多主体治理视域下突发公共卫生事件应急机制研究*

马云霞,孟楠,王群凯,王可欣,2,高珊珊,王燕萍,王雨璇,魏敏,吴群红

(1.哈尔滨医科大学卫生管理学院,黑龙江 哈尔滨 150081;2.哈尔滨医科大学公共卫生学院)

2021年国家疾病预防控制局(以下简称“国家疾控局”)的成立,突发公共卫生事件防控和应急处置将成为其核心职能,进一步强化了疾控单位的行政权力,推动卫生应急防控行政管理与专业指导“两条腿”走路,为突发公共卫生事件应急管理带来了新的转机。但目前仍存在疾控局各司局之间职能定位不清、决策实施困难等现实问题导致与各级卫生行政部门、疾控机构、医院等机构的行政和业务关系不明确,各级疾控机构诉求难以平衡［1],亟需厘清各主体定位以发挥疾控局的特殊优势,打破业务壁垒进而建立健全多主体治理视域下常态化和应急阶段突发公共卫生事件的应急机制建设。本研究以扎根理论为指导,采用三级编码对访谈文本进行资料提取,构建多主体治理视域下突发公共卫生事件应急机制框架并分析其运作逻辑,为进一步推进突发公共卫生事件应急管理提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料主要来自深度访谈,于2023年5至6月,按目的抽样方法选择15位具有多年卫生应急工作经验的公共卫生相关管理人员及专家学者进行半结构化访谈,其中包括疾控行政部门相关负责人(4人),疾控业务部门相关负责人(4人)以及在卫生应急和疾病预防控制领域有较深造诣的专家学者(7人),从中获取第一手资料,并从访谈资料中随机预留两位专家访谈资料进行信息饱和度检验。通过访谈提纲,围绕突发公共卫生事件应急领域的机制内容,基于横向主体间关系,探究疾控局成立后新的国家疾控工作机制网络,即应该如何理顺和国家卫生健康委员会(以下简称“卫健委”)、疾控中心、国务院联防联控机制等主体机制间的复杂关系;和基于厘清纵向主体间各自职责,即突发公共卫生事件应急处置工作中如何在多主体机制建设和衔接上更加顺畅,了解突发公共卫生事件应急工作中在常态化及应急状态两个时期,相关内外部主体如何在疾控局整体统筹下进行横向融合、纵向贯通,厘清多主体治理视域下突发公共卫生事件应急工作各部门或组织的重点机制内容及运作逻辑。每人访谈90～ 120分钟,访谈已经取得被访谈者允许,并在录音后将访谈录音及时转录以便后续编码。

1.2 研究方法

扎根理论是一种用于获得对现象的整体洞察力的定性研究方法,重点是生成以数据为基础的对过程或现象的理论解释［2]。突发公共卫生事件应急管理尚属于一个亟待健全的研究领域,目前仍未建立起系统、完善和多主体职责清晰的突发公共卫生事件应急机制,同时也存在着理论空白点。本研究运用Nvivo12软件,以扎根理论为指导,分别进行开放性编码、主轴编码和选择性编码［3],针对深入访谈发现的问题,在多主体视域下对原始访谈中有关突发公共卫生事件应急机制的内在和外在成分进行分析,以进一步建立健全突发公共卫生事件应急机制研究。

2 结果

2.1 开放式编码

开放式编码是从若干访谈资料中寻找概念类属,并对其加以命名的过程。本研究将原始的访谈资料进行逐句编码,进行初始概念化,之后对概念进行分类、抽象化形成初始范畴,初步提取85个与突发公共卫生事件应急领域主体机制相关的概念,进一步从概念中归纳出22个初始范畴(表1)。

表1 开放性编码所形成的概念及范畴

2.2 主轴编码

主轴编码是为了探究概念类属相互之间是否存在联系,尽可能展现访谈资料中概念类属之间的有机关联［4]。根据开放式编码的结果,进行主轴编码,将开放式编码得到的22个初始范畴再次进行编码、归类,得到了13个主范畴(表2)。

表2 基于开放性编码所形成的主范畴

表3 基于选择性编码的核心范畴

2.3 选择性编码与模型构建

选择性编码是以主轴编码呈现出的概念为中心,进一步提炼出核心概念范畴,核心概念类属与其他类属紧密相连,且最容易构建出理论框架。经过选择性编码,最终归纳为统筹层面、组织层面、执行层面和保障层面4个核心范畴。在理论饱和检验中,突发公共卫生事件应急机制的结果选项可以划分到现已形成的主范畴框架,理论模型通过饱和度检验。

最后,本研究勾勒出我国多主体治理视域下突发公共卫生事件应急机制逻辑框架(图1)。突发公共卫生事件存在四个应急阶段和两个应急状态,四个阶段涵盖了应急全流程和全环节,分别为事前-预防与应急准备阶段、事发-监测与预警阶段、事中-应急处置与救援阶段、事后-恢复与重建阶段;两个应急状态分为常态化和应急处置状态下的“平战”主体机制建设。在传染病应急常态化中,应以国家疾控局为主导;应急处置状态下,首要坚持的是党中央的集中领导和统筹规划,在两个状态中要重点关注如何建立起突发公共卫生事件应急过程中的平急转换与动态衔接机制。在组织层面中,国家疾控局扮演着主导牵头作用,且作为突发公共卫生事件应急工作统筹层面的核心力量,贯穿于突发公共卫生事件整个生命周期和卫生应急的全流程中,执行层面从国家到地方层面实行省市县乡村的五级联动机制,且广泛覆盖于政府各部门、市场、公众和社会各组织,以建立起多主体网状协同治理联动机制,并要求各级政府建立起优化垂直管理机制,严格分层分级响应突发公共卫生事件应急机制的同时,提高应急能力建设,同时夯实立法、人力、资金、物质和信息化基础为整个突发公共卫生事件应急的全过程和全环节提供坚实保障机制。

3 讨论

3.1 平战衔接,有序推进常态化和应急处置阶段的转换机制

新型冠状肺炎疫情暴露出我国公共卫生体系存在能力不强、机制不活、动力不足、防治结合不紧密等问题［5],亟需理顺各主体职能、明确功能定位,提升专业能力。鉴于此,系统优化和完善我国疾病预防控制领导和管理体系,强化突发公共卫生事件应急管理在内的系统疾控管理机构职能设置、加强国家级疾病预防控制机构能力建设,成为后新冠疫情时代的关键议题。应急处置阶段突发公共卫生事件应急工作包括事前、事发、事中、事后的全过程的应急,强调在短期内做出一系列反应和行动,确保突发公共卫生事件事件能够尽快得到控制,使影响局限在一定范围内,因此其关键应急机制建设受到了人们的高度重视。不仅需要关注不同卫生应急主体如何在应急状态下快速响应和处置疫情,而且需要关注人们如何一般状态下通过预警快速启动应急响应而进入紧急状态中,更需要关注如何从应急状态平稳有序地向常态化应急工作过度和转换机制的建立,以确保突发公共卫生事件应急机制在平急之间实现高效、快速、平稳、有序、富有弹性的转换。

在不断推进突发公共卫生事件应急状态下各项应急机制建立和完善同时,更要重视常态化传染病应急各项工作机制体系的建设和完善。建立以国家疾控局为主导,将法律、预案等转化为更具操作化的机制安排,构建起有效运作的常态化监测预警机制、预案动态管理与应急演练机制及人财物应急保障机制,并重视把零散、碎片化的卫生应急机制通过国家疾控局传染病应急工作机制的持续建设行动,逐步形成一整套完备的、体系化的、多主体参与的应急机制体系。其次,建立起国务院联防联控机制的长效机制,真正做到将先前分散的、临时的、被动的应急机制有效整合,建立起上下联动、联防联控、群防群控的长效应急机制。而目前国务院联防联控机制还未形成完备的法律基础和法律依据,法治化程度总体不高。但明确的是,联防联控立法存在切实必要性,已有学者提出应当以均衡责任机制完善联防联控治理的法律基础,补足与完善政府联防联控的法理依据［6]。

3.2 多向互动,优化卫生应急组织建设机制

2021年国家疾控局的成立,很可能引发“大疾控局”时代的来临。国家疾控局将其原本分散的传染病防控和应急处置能能、业务、权利、资源和制度整合统一,对促进突发公共卫生事件医防协同应对具有积极意义。尤其将预防放在更重要的位置,将前端的突发公共卫生事件预防和监测预警放在更高的战略地位,助力防控战略关口前移,为突发公共卫生事件应急机制的建立健全提供预防保障。同时强化了疾控机构的行政权力,推动防控行政管理与专业指导“两条腿”走路。从外部系统来看,疾控局要重点关注跨部门协调机制如何在常态化应急体系建设中得到落实的问题;从卫生应急体系内部环境来看,为强化传染病应急体系建设,国家成立了重点负责应急体系的专门行政领导机构,然而,受制于现行管理体制的影响,卫生系统内部存在技术和行政结构性的矛盾亟待解决。访谈中专家表明目前疾控局已在逐步强化对各级疾控机构的业务领导和协调统一,建立起突发公共卫生事件预防控制应急网络体系,并以上下一体、责权统一、医防协同和防治结合为导向,规划指导疫情监测预警体系建设,能够对疫情做出及时响应和控制管理相关工作。并将防控资源、职能、管理、职责、权利进行整合统一,能够胜任覆盖监测与预警、预防与准备、处置与响应和恢复重建等各环节的突发公共卫生事件应急机制。因此,我国突发公共卫生事件应急领域的主体机制建设应以国家疾控局主导为核心力量、多部门和多主体共同参与而建立起纵向的上下联动、横向部门多向互动的应急组织建设机制。

优化核心主体建设的同时也要注重具体工作落实,明确各级疾控局在疾病预防控制体系的职能定位,将其对应机制的职责细化、硬化、具体化,以及厘清与各级卫生行政部门、疾控机构、医院等机构的行政和业务关系,确保各级疾控局在突发公共卫生事件应急机制中的话语权,以发挥疾控局的特殊优势。而此次新冠疫情中各级主体职责不清、协调不畅等问题尤为突出,疾控机构工作量剧增,而众多医疗机构不具备监测条件难以分担压力,导致多级部门联动不足、协调机制不健全［7]。

3.3 横纵联合,构建多部门网状协调机制

突发公共卫生事件中各参与主体的自我管理与部门间有效协同配合的网络化协作机制的亟待建立和完善。第一,需理顺纵向不同层次卫生应急机制多主体治理的权责关系。在突发公共卫生事件应急处置工作中,应当由中央政府统一部署,地方政府主动作为,各级政府都应当认真谋划、切实实施本级政府的各项工作责任,确保中央、省、市卫生应急管理决策部署落实到位,并着力解决基层“数套班子、一套人马”的现状,加快推动政府行政应急体系的优化,才能确保社会治理目标的顺利实现［8]。理顺不同层次卫生应急工作主体的权责关系可从两方面入手:首先,纳入政府考核指标,确保责任落实。通过将突发公共卫生事件应急处置工作纳入政府考核指标,可以有效倒逼各级政府抓紧责任落实。同时应尽快开启卫生应急工作责任划分和责任追究制度,明确各级政府在突发公共卫生事件中的责任归属,科学合理界定各级政府间应急处置工作的权责关系,落实各自责任。其次,建立省市县乡村五级权责清单。要进一步理顺和划分属地管理责任,杜绝属地管理事项不清、责任层层下移等问题的出现。此外,还应认真组织突发公共卫生事件应急处置工作经验总结,将联防联控机制下移到基层,发挥基层哨点作用。完善省市县乡村五级突发公共卫生事件预防控制机构及联动机制,建设精准化服务、信息化支撑的多级主体综合治理平台。

第二,理顺横向不同卫生应急主体的权责关系,打破业务壁垒。突发公共卫生事件应急机制的建立健全离不开多主体的参与,而多主体有效治理危机的核心是多主体协同,即府际协作。在突发公共卫生事件应急工作中,政府需让渡部分权利,以鼓励社会主体参与而构成协同治理,是公众表达利益需求和参与卫生应急管理的重要途径与方法。因此,政府、社会、市场等各相关主体需明确其各自分工机制,并通过相互之间的信息交互、协调联动,最终达成多主体治理下突发公共卫生事件应急机制的协同行动,且多主体协同的难度随行动主体的数量规模和异质性的增加而显著增加［9]。

3.4 夯实基础,完善卫生应急保障机制

卫生应急系统中的核心主体只有通过将各类关键物质资源手段与各项管理手段的有机结合,方能保障各类关键机制的高效运行。因此突发公共卫生事件应急机制必须建立在一系列关键资源和物质保障基础之上。专家们强调国家疾控局应急处置司应负责“平急结合”的国家战略应急物资储备工作机制的建立和完善,结合新冠疫情防控实践经验,建立区域传染病应急医疗物资储备中心,明确传染病应急医疗物资储备种类目录、采购标准、定价规则和储备数量等内容,统筹应急医疗物资采购、储备、更新、管理和应急保供等各环节制度机制建设,打造设备储备、技术储备、协议储备、产能储备等“四驾马车”的物资保障体系。尤其应着重关注监测网络与监控系统,特别是能够高效运作的技术系统、监测报告系统、实验室系统、信息平台系统、多触点智慧监测预警平台信息网络系统及信息高速路网的建设。并融合管理制度和机制的建设,探讨打破信息割裂和信息孤岛现象,推进疫情信息上下贯通及横向交流共享的有效途径和办法,最终推动传染病应急处理的信息化、数据化和智能化。而当前我国公共卫生信息系统建设难以满足现实突发公共卫生事件应急需求,仍存在信息系统开发各自为政、难以共享和信息标准化应用滞后等问题［7]。

此外,目前我国突发公共卫生事件应急法律体系尚待补充和完善,仍存在部分法律条文时限较长,脱离实际导致现实操作性不强,和存在部分地方法规内容模糊等多类问题［7]。同时资金是否分配合理、疫苗、药品、感染防护品等关键物质资源储备是否充分、资源调配是否及时高效、政府在应急工作机制的政策投入是否足够,基层医疗机构的技术、资源、能力是否能承接医疗激增时溢出的服务需求等因素都是影响传染病应急反应高效与否的重要因素。尤其是中国城乡之间的医疗卫生资源配置严重不合理,基层医疗卫生机构无论是卫生资源,还是医疗技术水平都存在短板与问题。特别是要提高农村基层医疗卫生机构的服务能力建设,切实提高其服务能力,以达到保障农村居民生命健康安全的目标,是未来公共卫生应急疫情防控过程中的重要任务。

4 建议

4.1 建设疾控局主导的平急衔接转换机制

在专业系统内部,党的领导是我国突发公共卫生事件应急领域机制建设的根本保障,国家疾控局始终贯彻落实党中央对突发公共卫生事件的系列方针政策与决策部署,发挥以疾控局为核心主体在突发公共卫生事件中的统筹、规划、设计功能,重点解决卫生应急体系建设的顶层设计和长远战略发展规划问题,健全卫生应急体系、卫生应急预防、准备、响应和恢复重建及能力建设等卫生应急全链条、全环节动态管理;在专业系统外部,国家疾控局要协同人大立法部门及其他政府部门等主要主体,负责公共卫生领域法律法规、具体工作机制的设计与推动,建立多部门间对话平台,推进信息化、智能化等工作的跨部门协同行动,协调好外部政府、市场和社会等多维、多层次参与的辅助力量,通过责权明晰、上下对口、整体协作、齐抓共管来推动省、市、县、乡、村五级区域配合的纵向联动,形成以国家疾控局为核心的内外多主体协同机制及高效的社会动员和广泛参与机制。为高效应对未来可能发生的未知突发公共卫生事件,疾控局要及时将其优势进行有效转换。首先,建立起固定的常态化监测处理机制、信息共享衔接机制和应急专业人员培养机制,增强日常防控机制,提高“平时”机制能力建设的同时,满足“战时”的快速反应。其次,加大保障政策扶持力度。提高疾控局在突发公共卫生事件应急工作中的话语权,紧跟国家医改政策,增加科研投入成本,推动卫生应急科研建设,促进疾病预防控制机构的良性发展。

此外,突发公共卫生事件应急领域的当务之急是建立起各部门的权责清单,在应急预案和相关法律上应尽快明确界定卫健委、疾控局、疾控中心、国务院联防联控机制等主体之间的职责、关系与工作流程,明晰卫健委的“医”、疾控局的“防”、疾控中心的“专业”和国务院联防联控机制的“战时协同”,以推动构建常态化管理和应急状态管理动态衔接的突发公共卫生事件应急机制。

4.2 完善卫生应急工作配套保障机制

明晰各主体职责分工,完善突发公共卫生事件应急工作的配套保障机制。各部门之间也要厘清各自职责,形成“防抗救”合力。例如应急、卫健、政法等部门要切实履行公共卫生领域应急管理体系和能力建设的牵头责任,其他相关部门和单位要主动承担各自职责,形成“防抗救”工作合力。如在新冠肺炎疫情防控中,卫生行政部门、疾控中心和医院等单位应作为防疫主力在中央政府的领导下开展疫情监测与报告、防控救治、流行病学调查等工作。公安、医保等部门也应做好保障工作,为事件防控提供充足的保障。对于涉及到专业医疗领域的应急工作交由卫生部门负责,发挥其专业优势。对于其它可以交由其他部门的事项则应当统筹协调安排,便于各部门高效协作以共同应对事件。

另外,完善配套制度,加快立法和配套制度建设,强化突发公共卫生事件应急预案的标准化管理,推动“预防—控制—治疗”的全链条突发公共卫生事件应急机制建设。对于涉及各地方政府及各部门的事项,需要通过配套制度来对各自责任承担加以明确,从而确保协调统一、分工明确的高效运转机制的建立［10]。对难以界定责任边界的非常规性工作必须强化指挥机构权威性,对横向不同主体间协调联动通过制度化加以落实。卫生应急处置工作需要多部门协同,其中卫生部门承担着重要职责,《国家突发公共卫生事件应急预案》中对卫生部门的职责进行了规定,对于其他部门的职责界定比较模糊,对于重要职责或用语较为模糊,或未提及。因此应从制度上着手化解应急管理主体间职责分散化的问题,从而形成合力以提升应急管理的效率。

4.3 构建多主体协同的突发公共卫生事件应急机制

政府间要加强突发公共卫生事件应急立法及配套政策设置,因地制宜做好地方的应急预案,协调好卫生应急工作的府际关系。在面临重大突发公共卫生事件疫情发生时,应坚持党对卫生健康工作的集中统一领导,通过国家疾控局主导、卫生健康机构专业指导、社会参与、多部门协调联动的共同行动,采取预警监测、医疗救治、流行病学调查、信息沟通等一系列措施应对处置并控制消除突发公共卫生事件在发病全周期造成的负面影响,以保障群众生命健康、恢复正常生活;政府外强化多主体参与机制,形成卫生应急综合协同力量,将各治理主体纳入突发公共卫生事件应急工作的全过程中,政府应当主动承担起培养社会应急主体的责任承担意识,以确保各主体有效落实自己的行动。政府与公众之间的协同更是不容忽视,建立健全政民互动机制,保障政府与公众之间的沟通效率,了解民意的同时确保政府传递信息的时效性,对强化突发公共卫生事件多主体参与机制起到重要作用。

此外,媒体、医药相关企业和基金会等组织要发挥各领域专长作用,且媒体在引导卫生应急过程中的舆论传播方面起到关键媒介作用,因此需重点把握各类社会组织所扮演的角色并明确其定位,利用各自优势发挥最大效能共同应对突发公共卫生事件,以推动多元共治治理框架的形成。

4.4 形成联通顺达的人、物联防监测机制

纵向贯通各级医疗卫生机构的突发公共卫生事件相关数据信息,强化实时监测和信息报告,进一步建设上下联动、垂直管理的监测与预警系统。同时做好卫生应急数据信息与监测预警平台对接,以信息共享为主引擎促进主体协同、联通顺达,强化医防信息协同,以此加大主体间的信息共享,并建立起跨部门的集成式疫情防控信息平台。此外,搭建疾控局与医院、疾控中心和科研机构的协调合作网络,加强对疫情的动态实时监测,以便各地、各部门机构及时作出应急反应,有效应对突发公共卫生事件。

此外,尽快补足法律制度缺失,建立健全重要应急法律制度,通过统一立法强化突发公共卫生应急法律的系统性与整体性,强化卫生应急人力、财力、物资储备与支持。值得关注的是,基层卫生系统在突发公共卫生事件应急处置中发挥关键性作用,但政府在各地乡镇级卫生院和社区卫生服务中心的应急能力不足,需向政府争取财政支持和政策倾斜,获得应对突发公共卫生事件的一定技术、资金、人员和医疗设备上的保障。例如可通过建立应急物资轮换机制,研究完善疾病预防控制机构的财政补贴方式,注重对基层卫生系统的查漏补缺和“平战结合”,既满足“战时”快速反应,又充分考虑“平时”职责任务和运行成本。同时,基层医疗卫生机构自身也要自觉加强卫生服务体系建设,提高全科医生公共卫生应急技能,强化基层疫情卫生应急服务［11]。鼓励基层政府充分开展并进一步强化结合平战疫情状态的联合演练,在演练过程中对卫生应急处置能力展开深入探讨,以期切实提高基层主体在未来突发公共卫生事件中的实战能力［12]。