脂肪层螺旋形缝合联合封闭式负压引流对妇科肿瘤患者腹部切口愈合的影响

李明梅 李 玲 罗密娥 李隆玉 涂开家 程晓晓 雷 钧

作者单位：330008 江西省妇幼保健院(李明梅,李 玲,李隆玉,涂开家,程晓晓,雷 钧);331100 江西省上高县妇幼保健院(罗密娥)

WHO调研显示手术部位感染(surgical site infections,SSI)是患者住院过程中最常见的医源性感染(在美国SSI占手术并发症的67%,在欧洲占63%)。有研究表明皮下脂肪厚度大于3 cm的肥胖患者,术后出现脂肪液化的概率与脂肪厚度成正比,切口脂肪液化常导致细菌滋生继而引起切口感染[1]。随着肥胖患者的增多,术后切口感染,愈合不良的发病率必将增加。

恶性肿瘤患者的免疫功能低下,手术时间长,术中切口长时间暴露,术后切口脂肪液化、愈合不良的发生率增高;尤其是在35～65岁的女性,腹部脂肪层更为肥厚。近年来随着对妇科肿瘤腔镜手术预后的重新评估,使腹腔镜在妇科恶性肿瘤患者手术中的运用更为局限,开腹手术仍是大部分妇科肿瘤患者的首选。

切口感染延长住院时间,增加了计划外再次手术、再次入院的风险;加重患者心理、经济负担;降低外科床位周转率,降低患者的生活质量。给患者带来很多近期和远期并发症[2]。甚至延误肿瘤患者的后续治疗,影响预后。增加医患矛盾,影响社会和谐。

本研究旨在探讨脂肪层螺旋形缝合联合封闭式持续负压引流技术治疗肥胖患者手术切口脂肪液、感染的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取的154例2018年1月至2019年1月我科收治的肥胖妇科肿瘤手术患者,其中行脂肪层置引流管外接负压引流瓶密闭持续引流患者66例(观察组),常规缝合脂肪层不置管患者88例(对照组)。其中观察组平均(50.64±9.52)岁,对照组平均(48.69±7.10)岁。观察组平均BMI(24.97±3.72),对照组平均BMI(24.13±2.96)。两组患者的年龄、BMI、术前合并症(贫血、糖尿病)比较均无差异((P>0.05)。观察组切口长度大于10 cm 57例,对照组切口长度大于10 cm 41例。差异有统计学意义(P≤0.05),即观察组患者切口较对照组更长。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

纳入标准:①患者年龄18～70岁;②术中测腹部正中脂肪厚度大于3 cm;③手术切口为Ⅱ类切口。排除标准 :①合并多项器官严重功能障碍者;②存在免疫系统疾病者;③对研究所采用手术方案存在禁忌证者;④长期饮酒、糖尿病、慢性阻塞性肺病(COPD);⑤术前血清低蛋白血症(白蛋白<30 g/L)。

1.2 治疗方法

实验组:术毕关腹时,采用丝线连续缝合腹膜,可吸收抗菌微乔线连续缝合筋膜后,400 ml甲硝唑及300 ml生理盐水冲洗脂肪层后,彻底止血后。于皮下脂肪深面置1根一次性“T”型硅胶体外引流系统贯穿于切口全长,另一端距切口侧方2～3 cm处经皮肤戳孔,缝线固定后接负压球,排空负压引流球空气保持足够负压后,引流球末端接引流袋。皮肤采用丝线“U”型缝合固定引流管。固定引流管后脂肪层采用抗菌微乔线螺旋形连续缝合,皮肤层采用微乔线皮内缝合。术中注意无菌操作。缝合完毕对平切口后,消毒皮肤贴无菌辅料。

对照组:常规方法缝合腹膜及筋膜后,400 ml甲硝唑及300 ml生理盐水冲洗脂肪层后,彻底止血后。抗菌微乔线间断缝合脂肪层,皮肤层仍采用微乔线皮内缝合。术中严格无菌操作。术毕对平切口后,消毒皮肤贴无菌辅料。

1.3 观察指标

术后每日观察引流液的量和颜色。每日排放后更换引流袋,保持足够的负压。待引流液<5 mL并清澈时拔除引流管。

腹部切口长度,以cm计算。切口愈合情况 ①甲级愈合:愈合优良,无不良反应;②乙级愈合:有红肿、硬结、积液等炎症反应,但未化脓;③丙级愈合:切口化脓,需作切开引流等处理。切口脂肪液化例数 切口液化的诊断标准 ①切口敷料可见黄色血清样渗出液;②肉眼或显微镜可见悬浮的脂肪滴;③未发现脓性分泌物;④渗出液细菌培养为阴性。切口感染例数切口感染诊断标准根据《医院感染诊断标准》,具备下列条件之一可确诊:①切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物;②深部切口引流出脓 液或穿刺抽出脓液;③自然裂开或由外科医师打开的切口,有脓性分泌物或伴有发热≥38 ℃,局部有压痛;④再次手术探查、组织病理学发现涉及切口脓肿或其他感染证据;⑤临床医师诊断的切口感染;⑥病原学诊断依据-分泌物培养阳性;⑦排除切口脂肪液化。切口愈合时间:以天计算。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者切口并发症情况比较

观察组中6例出现切口液化,对照组中33例出现切口液化,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后1例出现切口感染,对照组术后7例出现切口感染二期缝合,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组2线及以上抗生素使用情况比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者术后切口情况比较(例,%)

2.2 两组患者切口愈合情况比较

观察组患者术后切口甲级愈合率,乙级愈合率均高于对照组,切口愈合时间显著短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组丙级愈合率比较差异无统计学意义(P≥0.05),见表3。

表3 2组患者术后切口愈合情况比较

2.3 切口不良事件多因素分析

单因素分析结果显示:是否放置皮下引流管、BMI水平、抗生素使用级别与患者术后伤口不良事件的发生相关(P<0.05)。多因素分析结果显示:是否放置皮下引流管、BMI水平、抗生素使用级别是患者术后腹部伤口液化的独立危险因素,见表4、表5。

表4 患者术后切口愈合不良的单因素分析

表5 影响患者术后腹部切口愈合不良的多因素Logistic分析

3 讨论

妇科肿瘤患者大多需要手术治疗,切口愈合所面临的挑战是其病原微生物不仅可能起源于皮肤,也可以从阴道和子宫颈上升至手术部位[3]。且妇科肿瘤多发于体型肥胖的中老年妇女,往往有多种合并症[4]。特别是子宫内膜癌常合并糖尿病、高血压。在腹部切口愈合不良的因素中,肥胖、糖尿病均是其不良因素[1]。Suh等[5]通过动物实验研究发现,采用负压引流,可增加皮肤灌注,增加切口抗张强度,并具有促进伤口愈合的胶原蛋白合成的趋势。在愈合过程中,伤口对缺氧敏感,负压引流可增加切口周围皮肤的血流灌注,增加切口局部组织的氧含量[6]。负压引流亦可以向闭合的切口提供持续的负压,降低切口的侧向张力,帮助将切口边缘紧贴在一起并充当外部感染源的屏障[7-9]。

一项前瞻随机对照研究表明,对肥胖妇女,未接受皮下缝合或引流的患者的伤口并发症(感染,切口裂开,切口渗液,血肿)的总发生率更高[10]。我们对脂肪层采用螺旋形连续缝合,缝线不需要脂肪层中间打结,避免间断缝合缝线打结对脂肪组织的切割损伤、及脂肪组织间断缝合造成的松紧不一、贴合不紧密而形成的死腔。且连续缝合患者脂肪层受力均匀,表皮组织对合均匀,术后切口疤痕小,伤口美观。且本研究在筋膜层上方脂肪层下部放置负压引流管后连续缝合脂肪层,使渗液充分引流,且引流管固定,不易滑动,减轻术后疼痛。

本研究中对腹部切口厚度>3 cm的患者行腹部切口脂肪层负压引流,患者的甲级愈合率显著高于常规缝合不引流组,而乙级愈合率、丙级愈合率均显著低于不引流组(P值分别为0.000、0.001和0.048。且引流组切口愈合时间更短(P值0.002)。对肥胖患者脂肪层放置负压引流管的方式显著改善了患者术后切口脂肪液化率及感染率(P<0.05)。本研究中选用的是四面有凹槽的硅胶引流管,保持引流管长度与切口长径一致,以全程引流切口渗液、坏死组织,保证引流的充分和彻底。

该研究中66例切口引流患者的引流总量,平均为42.92 ml,最少10 ml,最多253 ml。平均为(42.92±32.336)ml。6例切口延迟愈合患者,引流总量均大于50 ml,其中合并切口感染的患者引流量达253 ml,给予引流13天后拔管。研究中最短引流天数5天,最长13天。

单因素分析显示:是否放置皮下引流管、BMI、抗生素使用级别与患者术后伤口不良事件的发生相关(P<0.05)。多因素分析结果显示:是否放置皮下引流管、BMI水平、抗生素使用级别是患者术后腹部伤口液化的独立危险因素。多因素分析显示:合并糖尿病及贫血并不影响肥胖患者术后切口愈合,考虑与术前、术后血糖水平均控制满意,术前已行纠正贫血,该18例合并贫血患者,术前均已纠正血红蛋白大于80 g/L。所以术后对切口愈合的影响较小。该研究中显示切口的愈合情况与切口的长度无明显关系。

缝合技术是手术切口愈合的重要因数,尤其是脂肪层的缝合,传统缝合法在实际操作中易缝合过浅、过紧、过松及对对合不良等,缝合过紧极易导致缝线附近血液灌注不足,远离缝线部位对合不良性成腔隙,过松易导致切口张力大且对合不良,均易增加切口脂肪液化及感染的风险,导致切口愈合不良。我们利用螺旋形连续缝合法缝合脂肪,能连续均匀的缝合脂肪层,既充分止血闭合腔隙又避免局部张力过大。从而较好的降低切口感染的风险,利于切口的愈合。

综上所述,对肥胖妇科恶性肿瘤手术患者采用切口负压引流联合脂肪层螺旋形缝合,可一定程度上降低患者术后切口脂肪液化率,提高患者术后切口甲级愈合率。但本研究中未对患者术后切口疼痛程度进行评分,不能评估对肥胖患者脂肪层负压引流联合螺旋形缝合,是否可以降低患者术后腹部切口的疼痛。且本研究未对患者的抗生素使用时间做比较,需在以后的研究中进行完善。