ICU成年患者谵妄分型预防护理方案内容框架的构建*

文 佳,董芳辉,张亚娟△,薛翌蔚,冉丽杰,程 丽,肖丽玲

(上海交通大学医学院附属第六人民医院:1.重症医学科;2.护理部,上海 200136)

谵妄是一种以意识、注意力、知觉、思维记忆、精神运动行为、情绪和睡眠-觉醒周期并发障碍为特征的急性脑功能障碍综合征[1],临床上ICU患者谵妄发生率高达20%～80%[2]。谵妄不但会增加患者ICU留室时间及住院费用[3],延长患者机械通气时间[4],提高并发症发生率及患者致死率[3],还会降低患者的神经功能状态和日常生活能力[5]。文献研究发现,目前临床中尚无药物可以预防和治疗谵妄,主要以非药物措施预防谵妄[6]。谵妄预防管理的有效途径是建立谵妄预防护理方案[7]。研究人员通过建立ICU患者谵妄分层护理方案[8]、老年患者术后谵妄预防及护理管理策略[9]、ICU患儿谵妄预防护理方案[10],可达到谵妄预防护理效果。但是谵妄作为一种中枢神经系统急性功能障碍,存在多种症状表现,包括活动减少型、活动增多型和混合型3种亚型,极易与精神病、躁狂症、抑郁症等混淆,不同亚型护理措施存在本质的区别[11]。本研究以奥马哈系统[12]为理论支持,构建ICU成年患者谵妄分型预防护理方案的内容框架,旨在为后续制订科学的谵妄预防护理方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

课题组于2022年10月组建科研小组,小组成员包括重症专科护士4名、重症医学科医生2名及神经外科医生1名;博士学历2名,硕士学历3名,本科学历2名;副主任护师1名,主管护师3名,主任及副主任医师3名。课题组成员主要负责文献的循证、分型预防护理方案的构建、专家咨询问卷的发放及回收、指标筛选、专家意见汇总及反馈等。专家入选标准:(1)学历为硕士及以上;(2)从事谵妄相关医疗或护理工作至少10年;(3)职称为副高及以上;(4)专家知情同意且对本研究具有较高的积极性。

1.2 方法

1.2.1形成初稿

(1)对ICU患者的健康问题进行全面、有序的评估,针对问题选择合适的干预措施,从认知、行为和状况3个方面评价预防护理方案的结局指标。(2)文献研究。系统检索知网、万方、维普、百度学术、Medline、Cochrane Library、PubMed等数据库,以及英国国家卫生与临床优化研究所、BMJ、Up To Date、国际指南协作网、加拿大安大略注册护士协会、美国国立实践技术指南库、苏格兰校际指南网、医脉通等网站。中文检索词:“ICU/重症/重症病房”“谵妄综合征/谵妄”“护理/管理/干预”。英文检索词:“ICU/Intensive Care Unit/Intensive Care Unit”“Delirium Syndrome/Delirium”“Nursing/Management/Intervention”。检索时间:建库至2022年9月。纳入文献类型包括:指南、专家共识、系统评价、综述、随机对照试验。通过对纳入文献分析质量评价,提取谵妄管理的合理评估方式、方法,针对性构建谵妄分型预防护理方法。(3)课题组前期进行了前瞻性调查研究,采用ICU意识模糊评估法(confusion assessment method intensivecare unit,CAM-ICU)筛查患者有无谵妄,激动-镇静评估量表(richmond agitation-sedation scale,RASS)评估患者谵妄亚型,分析患者发生谵妄的危险因素。综合上述(1)～(3)步骤,形成包括5个一级条目、20个二级条目及67个三级条目的内容框架初稿。

1.2.2应用Delphi法进行调整

编制Delphi咨询问卷,共包含4个部分。分别为:致专家信、专家一般资料调查表、专家对ICU谵妄研究内容的熟悉程度及判断依据的调查表、专家咨询表。采用likert5法对专家咨询表中各条目的重要性进行评价。通过电子邮件、问卷星和纸质版3种途径发放问卷。获得专家修改意见后,以重要性赋值均数>3.50,变异系数<0.25作为指标筛选标准[8]。汇总专家意见,经课题小组成员讨论,对指标进行补充、删减及修改,形成第二轮问卷。根据第二轮专家意见进一步完善评价指标体系的内容,当所有专家意见基本一致时,停止函询。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 专家基本情况

邀请来自上海市、北京市、浙江省、江苏省、河南省、安徽省、四川省等7个地区共9所三级甲等医院的15名专家参与2轮专家函询。专家年龄为(45.5±3.5)岁,工作年限为(21.5±4.5)年;研究领域为重症医学科医生6名,神经外科专科医生2名,重症专科护士7名;学历为博士8名,硕士7名;职称为正高级5名,副高级10名。

2.2 专家的积极程度与权威程度

本研究两轮问卷发放、回收数均为15份,有效率、回收率均为100%,专家积极程度好。第1轮专家Cr为0.91,第2轮专家Cr为0.94,权威程度较高[8]。

2.3 专家意见协调度

第1轮专家咨询肯德尔协调系数为0.26、第2轮专家咨询的肯德尔协调系数为0.36(P<0.01),意见趋于一致,咨询结果可信度高。

2.4 专家咨询数据结果

专家咨询第1轮有11位专家提出66条修改意见;第2轮有5位专家提出7条修改意见,主要为文字语序的调整;两轮专家咨询后整理专家意见趋于一致,结束专家咨询。增加条目包括A3-2、C1-2、C1-5、C1-8。修改条目:(1)具体描述谵妄主要影响因素,(2)将条目C2-1从C1移动至C2;(3)将二级条目中“环境”“心理干预”及下属条目融合进谵妄不同分型护理干预措施中。删除条目:删除三级条目中关于量表具体内容描述的4个条目。最终形成ICU患者谵妄分型预防护理方案内容框架,包含个谵妄管理目标、谵妄管理团队、谵妄评估、谵妄干预措施、谵妄管理效果评价等5个一级条目,18个二级条目,63个三级条目,见表1。

表1 ICU成年患者谵妄分型预防护理方案内容条目

3 讨 论

谵妄是ICU患者常见的并发症,合并谵妄会导致患者机械通气时间延长、住院时间延长、致死率升高,且上述情况发生的严重程度与谵妄持续持续时间、谵妄分型高度相关[13-14]。不同谵妄亚型在病因学、影响因素、治疗方法及护理措施等方面存在异质性。活动增多型谵妄应更多地减轻患者激动情绪与过激行为,保证患者安全;活动减少型患者应加强监测、制订个体化的活动方案;混合型患者应从心理、认知、感知等方面采取综合性护理干预措施[7,15-16]。鉴于不同谵妄亚型护理治疗与护理方法存在极大的特异性,本研究主要以奥马哈系统为理论支持,结合文献循证的结果及前瞻性调查研究结果,构建ICU患者谵妄分型预防护理方案内容框架,以期为科学的谵妄预防护理提供依据。

奥马哈系统主要由互相关联的3个子系统组成,分别为问题分类系统、干预系统及结局评价系统,是目前国际通用的护理标准化语言之一[17]。本研究运用奥马哈问题分类系统将可能导致谵妄的护理问题进行分类,并针对不同谵妄分型制订具体可行的预防护理方案,最后评价患者意识状态、睡眠情况、焦虑情况、住院时间等,以期预防患者谵妄且临床可根据不同分型进行可行性护理干预方案[18]。课题组通过文献回顾,应用AGREEⅡ[19]对纳入指南进行质量评价,JBI评价标准对纳入的专家共识、系统评价、随机对照试验进行质量评价[20]。共纳入指南4篇,系统评价2篇,专家共识4篇,对照研究15篇,课题组依据循证研究结果进行护理方案内容指标的提取,保证了内容来源的科学性。

本研究共邀请7个地区共计9所三级甲等医院的15名专家参与专家函询,专家涵盖重症医疗、神经外科医疗、重症专科护士等领域,具有丰富的谵妄诊疗及护理经验。第1轮专家Cr为0.91,第2轮专家Cr为0.94;两轮问卷的有效回收率均为100.00%,提示咨询专家的积极程度高、代表性好。肯德尔协调系数由第1轮的0.25增长为第2轮的0.33(P<0.05),提示专家意见协调程度较好,函询结果可靠和实用。

综上所述,ICU患者谵妄分型预防护理方案内容框架构建过程科学严谨,具有较好的实用性。下一步,课题组将根据内容框架制订切实可行的方案,并对其可操作性开展进一步验证。