肺脏超声在诊断NRDS及规范指导肺表面活性物质治疗中的应用研究*

封在李,杨明杰,雷 嘉,朱丽宏,尹兆青,李 蕊,徐 芳,郭云华

(1.昆明医科大学,昆明 650000;2.昆明医科大学附属德宏医院/德宏州人民医院新生儿科,云南芒市 678400;3.昆明医科大学附属德宏医院/德宏州人民医院影像科,云南芒市 678400;4.昆明医科大学附属德宏医院/德宏州人民医院产科,云南芒市 678400)

早产儿产前预防目前尚缺乏有效方法,<34周的早产儿胎龄越小,脏器发育越不成熟,越容易出现呼吸困难[1-5]。早产儿呼吸困难原因较多,如感染、呼吸衰竭、新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)、新生儿短暂性呼吸增快(transient tachypnea of the newborn,TTN)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、气胸、肺出血、新生儿肺动脉高压(persistent pulmonary hypertension of newborn,PPHN)、动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)等,其中NRDS、TTN临床较常见[6-7]。早产儿呼吸困难患儿的正确诊断和及时治疗是提高患儿生存率和生存质量的关键[4]。早产儿肺部疾病进行胸部X线片检查存在放射性损伤风险,且胸部X线片检查较难鉴别NRDS和TTN,TTN易被临床误诊为NRDS,可进行肺脏超声(lung ultrasound,LUS)检查,LUS能明确鉴别TTN和NRDS。此外,对临床诊断为NRDS的早产儿进行肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)治疗缺乏客观依据[8-12]。因此,本研究旨在探讨LUS在诊断NRDS及规范指导PS治疗中的应用,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2023年1月在昆明医科大学附属德宏医院出生的217例早产儿为研究对象。纳入标准:(1)胎龄<34周;(2)日龄<1 d;(3)胎儿期未发现发育异常、畸形;(4)同意使用PS治疗;(5)监护人与医院无医疗纠纷。排除标准:(1)患儿肺复张前死亡、转院、放弃治疗;(2)膈疝、膈膨升;(3)肺隔离症;(4)气胸;(5)肺部感染;(6)患儿有皮肤病、皮肤破损等限制和禁止进行LUS检查。217例研究对象中男115例,女102例;胎龄26～<34周;剖宫产分娩120例,自然分娩97例;出生体重748～2 588 g。本研究经昆明医科大学附属德宏医院医学伦理委员会批准(DYLL-KY2019002),经研究对象监护人知情同意,并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1疾病诊断[13-14]

(1)NRDS:①患儿多为早产儿,出生6～12 h出现呼吸困难、呻吟并逐渐加重,出现呼吸窘迫,甚至呼吸衰竭、三凹征阳性;②LUS表现为肺实变;③LUS可具有其他影像学表现,如胸膜线异常、A线消失、双肺点、胸腔积液。同时具备①和②即可诊断。(2)新生儿ARDS:①患儿出生24 h后发病,表现为呼吸急促、呼吸窘迫、鼻翼扇动,甚至呼吸衰竭、三凹征阳性;②LUS表现为肺实变;③LUS可具有其他影像学表现,如胸膜线异常、A线消失、双肺点、胸腔积液。同时具备①和②即可诊断。(3)TTN:①患儿生后不久出现呼吸增快,表现为哭声低弱、发绀、轻度呻吟、鼻翼扇动,部分患儿出现呼吸窘迫、呼吸衰竭、三凹征可阳性;②LUS表现为不同程度的肺水肿,但无肺实变;③LUS可具有其他影像学表现,如肺间质综合征或双肺点、致密B线、白肺、胸膜线异常、A线消失、胸腔积液等。同时具备①和②即可诊断。

1.2.2LUS检查

新生儿LUS检查使用≥14.0 MHz的高频线阵探头,LUS检查时宜将患儿置于仰卧、侧卧、俯卧位、坐位等既方便检查,又不影响治疗的体位,对双侧肺脏的每个区域分别进行扫查[12],扫查时探头需与肋骨垂直或探头沿肋间隙平行扫查。

1.2.3早产儿LUS检查、监测和指导PS治疗

研究对象出生后无论在产房、手术室、新生儿重症监护室、新生儿室,优先进行复苏、生命支持等工作,然后进行快速的临床诊断和LUS检查,患儿结果为NRDS及时进行PS治疗,如果为TTN等疾病不用PS治疗[7,15]。TTN在治疗第1天每2～4小时进行1次LUS监测,之后每天进行1次LUS监测,出现呼吸困难时随时监测,检查结果为TTN转变为NRDS、ARDS则使用PS治疗[15-16]。NRDS在PS治疗后每0.5小时进行1次LUS监测,2 h后每2～4小时进行1次LUS监测,之后每天进行1次LUS监测,出现呼吸困难时随时监测。在PS治疗后12 h进行LUS监测,当检查结果为NRDS肺不张时,再次进行PS治疗。PS治疗方法:第1次使用PS(固尔苏,意大利凯西)治疗,剂量为200 mg/kg,之后每次使用剂量为100 mg/kg。使用PS治疗后每2～4小时进行1次LUS监测,注意监测肺复张情况,如使用有创呼吸机辅助通气者,应注意在肺复张后及时下调呼吸机参数,防止肺气漏发生[6,15]。

1.3 统计学处理

计数资料以例数或百分比表示。

2 结 果

2.1 早产儿NRDS、TTN诊断情况

217例研究对象中诊断为NRDS 55例(25.34%),诊断为TTN 37例(17.05%),见表1。

表1 早产儿NRDS、TTN诊断情况(n)

2.2 TTN患儿转变为NRDS、ARDS情况

37例TTN患儿LUS监测发现2例(5.40%)转变为NRDS,12例(32.43%)转变为ARDS,见表2。

表2 TTN患儿转变为NRDS、ARDS情况(n)

2.3 NRDS患儿PS治疗后肺不张情况

55例NRDS患儿使用LUS监测指导PS治疗,第1次PS治疗后22例(40.00%)仍有肺不张,第2次PS治疗后8例(14.54%)仍有肺不张,第3次PS治疗后3例(5.45%)仍有肺不张,第4次PS治疗后无肺不张,见表3。

表3 NRDS患儿PS治疗后肺不张情况(n)

2.4 典型病例

典型NRDS、TTN患儿的LUS图像,见图1、2。

A:大面积肺实变伴支气管充气征,A线消失,胸膜线消失;B:大面积肺实变伴支气管充气征,A线消失,胸膜线存在。

肺泡-间质综合征,胸膜线模糊,无肺实变。

3 讨 论

NRDS、TTN是早产儿常见疾病,可有类似的病史和临床表现,临床鉴别困难,结合X线片检查也较难鉴别,存在误诊、漏诊的可能性,导致不正确的治疗和不规范的PS应用,甚至延误病情[12]。NRDS指由于各种原因引起PS的原发或继发性缺乏导致肺不张,患儿于生后早期出现进行性呼吸困难等表现,早期PS治疗是改善预后的关键,严重者进行PS灌洗治疗有效[6,17]。NRDS患儿LUS诊断主要依据为肺实变,这是最重要的LUS表现和诊断必备条件,可具有的其他影像学表现为胸膜线异常、A线消失、双肺点、胸腔积液[13]。有研究显示,胸部X线片可诊断NRDS,但胸部X线片表现不是诊断的必备条件,且胸部X线片表现可存在滞后,误诊率高,LUS对气胸、肺水肿、肺液和肺实变分辨率敏感,可清楚地辨别TTN和NRDS,LUS诊断NRDS具有确切价值,灵敏度为100%,特异度为99%[12]。本研究与既往研究[8,12,18-20]结果一致,LUS既可用于NRDS诊断,又可用于评估新生儿肺复张。

TTN因为肺内的液体增加及肺淋巴引流不足导致肺泡存留较多液体而影响气体交换,但不需要PS治疗[7,21]。有研究显示,TTN的LUS诊断主要依据为不同程度的肺水肿,无肺实变,诊断灵敏度为100%,可具有的影像学表现为肺间质综合征或双肺点、致密B线、白肺、胸膜线异常、A线消失、胸腔积液等[7,13,22-23]。单纯的彗星尾征和/或B线在正常新生儿早期可见,所以仅存在彗星尾征和/或B线表现时不能诊断为TTN[13]。LUS图像下NRDS无论轻重必须具备肺实变,TTN无论轻重均无肺实变,据此可对NRDS、TTN做出准确鉴别诊断,在LUS的辅助下可避免把TTN诊断为NRDS进行错误的治疗[6-7,13]。

有研究显示,胸部X线片作为肺部疾病诊断的传统检查方法存在较高漏诊率和误诊率及放射性损伤风险,且不便在产房、手术室、新生儿重症监护室、新生儿室中使用,不适合作为早产儿的首选检查方法[7,12,24]。LUS无放射性损伤风险,操作简便,可在床边开展,可以随时检测,便于动态观察,可将LUS作为肺部疾病筛查、诊断、监测的首选手段在新生儿领域开展使用[12,24-25]。LUS诊断NRDS具有突出的优势,灵敏度为100%,特异度为99%,结合患儿孕产史即可明确诊断[12]。LUS诊断TTN具有突出的优势,不同程度的肺水肿且无肺实变是TTN的特异性声像图,灵敏度为100%,结合患儿孕产史可明确诊断[22-23]。因此,依据LUS声像图特点可对二者做出准确诊断和鉴别[7-8,12,20,26]。

本研究结果显示,早产儿中TTN较常见,这部分患儿按传统的诊断方式可能被临床误诊为NRDS并进行PS治疗,因此建议在诊断NRDS、TTN时需要结合LUS检查结果,减少误诊、规范治疗,同既往研究[24,27]结果一致。

本研究结果显示,TTN患儿存在发展为NRDS、ARDS的可能性。密切关注NRDS患儿病情是否加重的同时,需要特别注意TTN患儿病情变化。当TTN患儿出现发绀、呼吸窘迫、呼吸困难、呼吸衰竭等表现时,及时复查LUS。

本研究结果显示,多次使用PS治疗有利于NRDS患儿肺复张,这一结论同既往研究[6]结果一致。使用LUS监测NRDS是否肺复张,指导PS治疗,能避免PS不规范治疗[27]。NRDS患儿出现原发性或继发性PS减少和/或缺乏导致肺不张,严重者可出现呼吸衰竭,在产房、手术室、新生儿重症监护室、新生儿室内借助LUS检查能快速诊断NRDS。当诊断为NRDS时需要早期、及时进行外源性PS替代治疗,有利于肺泡复张,PS首次200 mg/kg较100 mg/kg在提高NRDS患儿存活率方面更具优势,使用PS治疗后经LUS监测为肺不张者,再次使用PS治疗可提高肺复张率[6],这与既往研究[12,28]结果一致。尽管多数NRDS患儿出生后存在自主呼吸,但其无法维持肺泡扩张,因此出生后在产房、手术室过渡期应该先进行窒息复苏、生命支持等工作,然后再进行LUS检查与PS治疗[12,27]。PS治疗NRDS可避免机械通气或缩短机械通气时间[6]。PS治疗NRDS、ARDS同时根据患儿实际情况评估是否需要呼吸支持[16,29]。

综上所述,早产儿NRDS、TTN等肺部疾病常需要反复检查、监测,胎龄越小,检查、监测的次数越多。胸部X线片检查存在放射性损伤风险,且检查设备移动不便捷。相对比于胸部X线片,LUS检测具有无放射性损伤风险,操作便捷,可以实时检查、便于动态监测,便于在产房、手术室、新生儿重症监护室、新生儿室内进行等优点,其适用于检查、诊断、监测NRDS、TTN,并能规范指导NRDS患儿的PS治疗及PS使用次数,推荐在早产儿中应用LUS检查。