小切口复位临时固定辅助股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折

王浩然,张文杰,郑宏瑞,何 斌,王云华,范 磊

股骨转子间骨折多见于合并骨质疏松及其他基础疾病的患者,常伴不同程度的软组织损伤及粉碎性骨折,非手术治疗并发症多、病死率高,临床多主张对无明显禁忌证患者行手术治疗[1-2]。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)具有微创、股骨中心性固定及患者能早期负重的优势,已逐渐成为股骨转子间骨折手术治疗的常用术式。对于股骨转子间骨折,骨折断端常存在嵌插、旋转、移位等情况,不仅复位困难,而且复位后较难维持,容易出现导针置入不当及骨折再次短缩、旋转、移位等并发症。2017年1月～2021年1月,我科采用小切口复位临时固定辅助PFNA治疗28例股骨转子间骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准:① X线及CT检查确诊为新鲜股骨转子间骨折;② 是由直接创伤导致的骨折。排除标准:① 多发性骨折;② 无法耐受手术;③ 患者无法有效沟通及配合治疗。

1.2 病例资料本组纳入28例,男16例,女12例,年龄60～93岁。致伤原因:交通事故伤4例,摔伤24例。入院查体:患肢缩短明显,有典型外旋表现,大转子部肿胀合并有瘀斑,转子间压痛明显,有轴向叩击痛。骨折AO分型:A2型12例,A3型16例。合并症:高血压病12例,冠心病5例,糖尿病8例,慢性支气管炎3例,阻塞性肺气肿2例。伤后至入院时间24～48 h。患者入院后摄双侧髋关节正、侧位X线片,必要时行CT三维重建了解骨折移位情况。完善术前相关检查,排除手术禁忌证,术前行抗骨质疏松治疗。入院至手术时间24～96 h。

1.3 手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者平卧于骨科牵引手术床,患侧臀部垫高并尽量靠近手术床边缘。先闭合复位,若反复牵引复位后移位不能明显纠正,可在小切口辅助下行切开复位。在股骨大转子上方闭合复位处适当向下延长3～4 cm做切口或在股骨大转子外侧做1个3～4 cm的切口。切开深筋膜后,钝性分离股外侧肌直至触及股骨外侧皮质,将顶棒经皮插入直至骨面,避免损伤周围软组织,按压复位移位的外侧皮质。复位成功后沿股骨偏前方置入1枚ø 2 mm的克氏针临时固定,若骨折断端不稳定可沿股骨偏后方再置入1枚同样的克氏针。根据骨折实际情况操纵克氏针,同时利用顶棒按压移位的骨折块以复位,预留股骨干内髓内钉插入空间,复位钳前后钳夹加强固定骨折断端。C臂机正、侧位透视确认骨折复位满意、对位对线良好后,置入PFNA。经透视确认骨折复位及内固定位置满意后,去除临时固定的克氏针。冲洗切口并逐层缝合。

1.4 术后处理静脉滴注抗生素1～2 d预防感染。术后12 h开始直至出院皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓。术后24 h开始使用下肢气压仪改善血液循环直至术后7～10 d。患者麻醉作用消失后即行踝泵及股四头肌等长收缩锻炼。术后3～5 d开始髋、膝关节主动屈伸运动。术后6～7 d进行患肢功能训练,并根据恢复情况拄拐或在助行器辅助下进行站立锻炼。术后2周开始主动功能锻炼,并适度增加锻炼时间和增大锻炼强度。整个锻炼过程应遵循循序渐进的原则。

1.5 观察指标及疗效评价① 术中出血量,手术时间,骨折复位质量,骨折愈合情况(骨折端正、侧位 X线片上4 处骨皮质中3处有明显骨痂形成即为骨折愈合[3])。② 采用Harris评分评价髋关节功能。

2 结果

患者均获得6个月随访。术后无切口感染情况发生。术中出血量95～110(100.5±8.0) ml,手术时间45～57(50.5±4.5) min。术后骨折复位质量:解剖复位20例,功能复位5例,复位不良3例。25例术后4周内可拄拐或在助行器辅助下行走,术后3个月恢复良好,可下地负重行走;3例术后恢复较差,除功能锻炼外,遵医嘱拄拐适度行走,术后3个月下地站立,可适当负重行走。术后3个月Harris评分67～95(88.32±8.07)分,其中优20例、良5例、差3例,优良率25/28。26例骨折愈合,时间 3～4个月,其中1例术后髋内翻畸形,无螺钉松动,应患者要求未做特殊处理;1例术后螺旋刀片向外侧切出、1例术后骨折不愈合,均考虑二次行翻修手术治疗。

典型病例见图1～6。

图1 患者,女,93岁,左股骨转子间骨折,AO分型A2型,采用小切口复位临时固定辅助PFNA治疗 A.术前X线片,显示左股骨转子间骨折;B.术中透视,显示顶棒按压外侧骨折块,用克氏针、复位钳临时固定,大转子尖端置入导针;C.术后第1天X线片,显示内固定在位,骨折线可见,断端对位对线好 图2 患者,女,67岁,右股骨转子间骨折,AO分型A3型,采用小切口复位临时固定辅助PFNA治疗 A.术前X线片,显示右股骨转子间粉碎性骨折,骨折断端累及股骨颈基底部;B．术后X线片,显示内固定在位,骨折线清晰,断端对位可;C.术后3个月X线片,显示内固定在位,断端对位可,骨痂形成良好,骨折线模糊 图3 患者,男,71岁,右股骨转子间骨折,AO分型A3型,采用小切口复位临时固定辅助PFNA治疗 A．术前X线片,显示右股骨转子间粉碎性骨折,骨折断端局部嵌插,远端向前外侧移位;B.术后X线片,显示内固定在位,骨折线可见,断端对位可;C.术后3个月X线片,显示骨折线明显,周围见多发斑片状稍高密度影,骨痂形成较少 图4 患者,男,88岁,右股骨转子间骨折,AO分型A2型,采用小切口复位临时固定辅助PFNA治疗 A．术前X线片,显示右股骨转子间骨折,骨折断端累及股骨上段,远端向前外侧移位;B.术后X线片,显示内固定在位,骨折线清晰,断端对位可;C.术后3个月X线片,显示内固定在位,断端对位对线可,骨痂形成较少 图5 患者,女,79岁,右股骨转子间骨折,AO分型A2型,采用小切口复位临时固定辅助PFNA治疗 A.术前X线片,显示右侧股骨转子间骨折,骨小梁结构紊乱,大、小转子撕脱,断端稍移位;B.术后X线片,显示内固定在位,骨折线模糊,断端对位可;C.术后3个月X线片,显示内固定在位,骨折线不清,断端对位可,骨痂形成良好 图6 患者,男,63岁,右股骨转子间骨折,AO分型A2型,采用小切口复位临时固定辅助PFNA治疗 A.术前X线片,显示右股骨转子间骨折,股骨大、小转子明显移位;B.术后X线片,显示内固定在位,断端对位对线尚可,大转子上方可见游离骨片影;C.术后6个月X线片,显示内固定在位,断端对位对线可,骨痂形成良好,骨折线消失

3 讨论

3.1 难复性股骨转子间骨折的特点难复性股骨转子间骨折股骨大转子一般位于骨折远端,骨折部位常未累及髂腰肌及髂股韧带止点的小转子。此类骨折破坏了骨折端与周围软组织的连接,骨折远端在臀中肌及肢体重力作用下呈向后上方移位,骨折近端在髂腰肌牵拉下以向前内旋为主。因此,难复性股骨转子间骨折在单纯牵引床牵引下闭合复位较为困难,且难以维持复位,故临床上常需采用一些辅助手段以达到满意的复位效果。

3.2 小切口复位临时固定的优势① 切口微创。有效利用头颈钉切口,仅需将切口部分延长即可,深部软组织仅需用手指钝性分开较小通道,无需剥离骨折端周围软组织及骨膜,软组织损伤程度均较小,对骨折断端血供影响较小,不影响骨折愈合,同时提高了患者术后生活质量[4-5]。② 与撬拨复位基础上给予患肢牵引调整旋转移位相比,利用顶棒按压联合克氏针先行临时固定,再辅以复位钳加强,不仅增强了牵引床的牵引作用,避免了髋部重要血管和神经损伤,而且能缩短骨折复位的人力维持时间[6-9]。另外,顶棒是骨科的常用器械,在价格上和可操作性上也具备一定优势[10]。③ 手术操作简单,手术时间短,术中出血量少,可有效重建骨折内、外侧连续性,克氏针占位较小,不影响PFNA的操作[11]。本研究中,骨折复位质量:解剖复位20例,功能复位5例,复位不良3例。术后3个月Harris评分67～95(88.32±8.07)分,其中优20例、良5例、差3例,优良率25/28。

3.3 术中注意事项① 当骨折线延伸至股骨转子时,由于受髂腰肌的牵拉作用,骨折近端通常处于极度外旋位,并且向前、向内移位,骨折远端由于受臀中肌、臀小肌的牵拉作用而向上和向外移位,因此术中松开持续牵引后,可抬高膝关节以达到适当屈曲髋关节的目的。② 髓内钉直径的选择宁大勿小,因为手术器械常重复使用,螺旋刀片导针头端容易因为磨损而变钝,会导致螺旋刀片套筒不能牢固卡在股骨近端皮质上而使螺旋刀片向外侧切出,若髓内钉偏细则无法卡于髓腔内,易出现髓内钉连同支架一起退出的现象,此时常需要行二次内固定手术。

综上所述,小切口复位临时固定辅助PFNA治疗股骨转子间骨折,手术操作简单、创伤小、不影响PFNA的操作、可辅助增强牵引床的牵引作用,疗效满意。