两种内固定治疗股骨颈骨折的疗效比较

梅 伟,洪博文,丁 亮

股骨颈骨折约占全身骨折的3.58%,占髋部骨折的50%以上[1]。对于移位不明显的股骨颈骨折通常采用闭合复位内固定治疗,但由于骨折线的局部剪切力作用,骨折断端不易稳定固定,术后易发生骨折再移位、内固定松动等并发症。目前临床上常采用空心加压螺钉(CCS)固定治疗股骨颈骨折,随着股骨颈骨折内固定材料的不断发展,股骨颈动力交叉钉系统(FNS)近年来也逐步用于临床。研究[2-4]表明,内固定物的选择可直接影响疗效,但何种内固定效果最佳仍存争议。2019年11月～2021年4月,我科采用CCS和FNS固定治疗42例股骨颈骨折患者,本研究比较两种内固定的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组42例,按照内固定方式不同将患者分为FNS组(采用FNS固定治疗,15例)和CCS组(采用CCS固定治疗,27例)。① FNS组:男8例,女7例,年龄28～72(55.40±4.09)岁。左侧10例,右侧5例。骨折Garden分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型7例,Ⅲ型6例。伤后至手术时间3～6(3.73±0.36) d。② CCS组:男11例,女16例,年龄34～79(55.52±2.08)岁。左侧18例,右侧9例。骨折Garden分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型12例,Ⅲ型13例。伤后至手术时间1～8(3.74±0.33)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方式全身麻醉。患者仰卧位,患肢置于牵引床上,透视下牵引复位并确认骨折复位良好。① FNS组:经大转子顶端垂直向股骨头内钻入1枚克氏针固定骨折端,做髋外侧入路切口,切开皮肤及皮下组织,电凝止血。切开阔筋膜,钝性分离股外侧肌达大转子下方,定位器定位后钻入1枚定位针。C臂机透视下调整使定位针正位位于股骨颈中下1/3、侧位位于股骨颈正中央,深度达软骨下5 mm处,测深后选合适钻头扩孔,打入相应规格钢板,经套筒钻孔向股骨头内拧入相应螺钉固定,再经股骨干钻孔,拧入1枚锁钉固定。C臂机透视确认骨折端对位对线良好,内固定在位且稳定。碘伏、生理盐水冲洗切口,逐层缝合,无菌敷料包扎。② CCS组:做髋外侧入路切口,切开皮肤及皮下组织,电凝止血。于臀大肌与阔筋膜张肌之间切开深筋膜并用拉钩牵开。劈开股外侧肌,适度剥离骨膜显露股骨上段及大转子。于股骨距上方打入第1枚导针,C臂机透视下调整使导针正位尽可能贴近股骨颈内侧皮质、侧位位于股骨头颈中心,深度达软骨下5 mm处。通过导向器于股骨颈的前上和后上方各置入1枚平行导针,深度达软骨下5 mm处。沿导针方向测深并行外侧皮质扩孔,依次拧入3枚ø 6.5 mm 半螺纹空心螺钉。其余操作同FNS组。

1.3 术后处理两组术后处理相同。给予抗生素 48 h预防感染,皮下注射低分子肝素钙预防深静脉血栓。切口定期换药,2周后拆线。遵循“早活动、晚负重”原则,术后即刻穿丁字鞋置于外展位,术后第2天开始行床上股四头肌收缩、髋关节功能锻炼,患者视具体情况先轻微负重,后根据骨折愈合情况逐步部分负重。

1.4 观察指标切口长度,术中出血量,术中透视次数,手术时间,术后住院时间,并发症发生情况,下地时间,骨折愈合时间,步态情况。

2 结果

患者均获得随访,时间12～14个月。切口长度CCS组短于FNS组(P<0.05);术中透视次数、手术时间FNS组少(短)于CCS组(P<0.05);术中出血量、术后住院时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。以上指标比较见表1。两组切口均一期愈合,无切口感染、骨折不愈合等并发症发生;术后约3个月CCS组2例出现CCS松动及退钉现象,嘱患者减少活动,此后复查未见进一步退钉,未影响骨折愈合。下地部分负重时间FNS组2～6(3.53±0.31)个月,短于CCS组的4～9(6.52±0.23)个月;骨折愈合时间FNS组6～9(7.47±0.24)个月,短于CCS组的8～13(10.56±0.22)个月;以上2项指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)。末次随访时两组患者均可部分负重行走。

表1 两组围手术期指标比较

两组典型病例见图1～8。

图1 患者,男,38岁,左股骨颈骨折,Garden Ⅲ型,采用FNS固定治疗 A.术前X线片,显示左股骨颈骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线良好;C.术后6个月X线片,显示骨折对位对线良好,骨折愈合 图2 患者,男,48岁,右股骨颈骨折,Garden Ⅲ型,采用FNS固定治疗 A.术前X线片,显示右股骨颈骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线良好;C.术后6个月X线片,显示骨折对位对线良好,骨折线消失,骨折愈合 图3 患者,男,44岁,右股骨颈骨折,Garden Ⅱ型,采用FNS固定治疗 A.术前X线片,显示右股骨颈骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线良好;C.术后6个月X线片,显示骨折对位对线良好,骨折愈合 图4 患者,男,61,左股骨颈骨折,Garden Ⅱ型,采用FNS固定治疗 A.术前X线片,显示左股骨颈骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线良好;C.术后6个月X线片,显示骨折对位对线良好,骨折线消失,骨折愈合

图5 患者,女,52岁,左股骨颈骨折,Garden Ⅲ型,采用CCS固定治疗 A.术前X线片,显示左股骨颈骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线良好;C.术后9个月X线片,显示骨折对位对线良好,骨折线消失,骨折愈合 图6 患者,男,40岁,右股骨颈骨折,Garden Ⅲ型,采用CCS固定治疗 A.术前X线片,显示右股骨颈骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线良好;C.术后10个月X线片,显示骨折对位对线良好,骨折线消失,骨折愈合 图7 患者,男,41岁,左股骨颈骨折,Garden Ⅲ型,采用CCS固定治疗 A.术前X线片,显示左股骨颈骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线良好;C.术后9个月X线片,显示骨折对位对线良好,骨折愈合 图8 患者,女,58岁,右股骨颈骨折,Garden Ⅲ型,采用CCS固定治疗 A.术前X线片,显示右股骨颈骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线良好;C.术后9个月X线片,显示骨折线消失,骨折愈合,有退钉征象

3 讨论

股骨颈由于解剖结构特殊,发生骨折后易出现股骨头坏死、髋关节功能障碍等并发症。股骨颈骨折内固定治疗的最终目的是既要骨折愈合,又要防止股骨头坏死[5]。CCS固定因对股骨头血液供应损伤相对较小、创伤小、患者预后好等优势已成为股骨颈骨折治疗的首选。文献[4]报道,CCS因较强的抗剪切和抗旋转能力,大大增加了股骨颈骨折术后断端的稳定性。但也有如下弊端:① 空心螺钉ø 6.5 mm,一般需3枚呈等边三角形或倒三角方式固定,而成人股骨颈ø 31 mm左右,容纳空间有限,常需反复调整置钉位置,这会延长手术时间和增加术中透视次数。② 内固定强度相对差,术后存在螺钉松动、退钉可能。③ 术后患者需卧床,无法早期下地进行功能锻炼。与CCS固定相比,FNS固定具有如下优势:① 操作简便,可有效缩短手术时间,减少术中透视次数。② 由于是股骨转子下锁定固定,不会出现螺钉松动、退钉等并发症。③ 固定牢靠,患者可早期下地进行功能锻炼。研究[4]证实,FNS固定稳定性与动力髋螺钉联合防旋螺钉相当,其支撑强度和抗旋转稳定性分别是3枚空心螺钉的2倍和2.5倍,因此,FNS固定可减少因力学不稳定导致的相关并发症。本研究中,术中透视次数、手术时间FNS组少(短)于CCS组(P<0.05);下地部分负重时间、骨折愈合时间FNS组均短于CCS组(P<0.05);术中出血量、术后住院时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。但相较于CCS,FNS也存在切口大、费用高等问题,且在国内尚未大规模应用。

综上所述,与CCS固定相比,FNS固定治疗股骨颈骨折术中透视次数少、手术时间短,且固定稳定、牢靠,在“早活动、晚负重”原则下利于患肢功能锻炼,更有助于促进骨折愈合。本研究不足:样本量较少,随访时间较短,未能对后期是否出现股骨头坏死等并发症进行比较。以后将进一步积累病例资料,延长随访时间,以期得到更详实的数据来验证结论的准确性。