机器人导航内镜下经椎间孔入路椎间融合术治疗腰椎间盘突出症

江丽强,岳亚玲,武 刚,贾晓川,李 毅,张 开,刘振武

随着现代工作生活方式的改变,腰椎间盘突出症的发病人群趋于年轻化,发病率趋于升高[1]。对于有手术指针者,理想的手术方案既要充分减压、解除神经压迫,也要尽可能减少手术创伤,保障腰椎稳定性,降低手术失败综合征的发生率,提高患者生活质量[2]。目前常用的开放术式主要为经椎间孔入路腰椎椎间融合术(TLIF)和后路腰椎椎间融合术(PLIF)。近年来,脊柱内镜技术治疗退变性脊柱疾病发展迅速,经皮椎间孔镜下髓核摘除术因其创伤小、恢复快、减压效果确切,已获得临床认可[3]。2019年1月～2021年3月,我科采用机器人导航椎间孔镜下TLIF和PLIF治疗98例腰椎间盘突出症患者,本研究比较两种方法的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准:① 单节段腰椎间盘突出症;② 神经压迫症状明显,非手术治疗无效;③ 随访资料完整。排除标准:① 有精神疾病;② 严重内科基础疾病不能耐受麻醉或手术;③ 脑血管疾病遗留神经损伤;④ 严重脊柱畸形、重度骨质疏松;⑤ 腰部有外伤、感染,或既往有腰椎手术史。

1.2 病例资料本研究纳入98例,根据手术方式不同将患者分为观察组(采用机器人导航椎间孔镜下TLIF治疗)和对照组(采用PLIF治疗)。① 观察组:32例,男18例,女14例,年龄32～75(56.3±2.8)岁。突出节段:L2～32例,L3～43例,L4～515例,L5～S112例。合并症:高血压病11例,糖尿病5例。病程1～20(2.8±1.5)年。② 对照组:66例,男36例,女30例,年龄30～78(54.8±2.5)岁。突出节段:L2～33例,L3～46例,L4～532例,L5～S125例。合并症:高血压病19例,糖尿病9例。病程 1～17(2.5±1.8)年。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。患者入院后完善血液检验及腰椎X线、CT、MRI等必要检查,控制血糖、血压。术前0.5～1 h静脉滴注抗生素1次。两组手术均由同一组医师完成。

1.3 手术方法以L4～5为例。全身麻醉。患者俯卧位。① 观察组:脊柱上安装固定天玑骨科机器人导航系统的示踪器,以配套的C臂机透视扫描获取腰椎三维图像,在电脑上精确设计经皮椎弓根钉进针位置、方向及深度,然后在机器人导航下,取L4～5椎弓根4处纵行切口,均为1.5 cm左右长,置入4枚椎弓根钉,安装2根固定钛棒。透视定位L4～5椎间隙,患侧(或较重侧)中央旁开6 cm为进针点,穿刺至L4～5关节突关节。纵行切开皮肤、皮下约3 cm,逐级扩张后按导针方向进入经皮椎间孔镜系统。射频止血并行软组织成形,暴露L4～5关节突关节,可视环踞切除L4～5患侧(或较重侧)关节突关节,行关节突和椎间孔成形。切除增生的黄韧带及部分L4～5椎板,进入椎管,探查椎间盘、硬膜囊及神经根。用抓钳摘除及低温等离子射频消融突出的髓核及盘内髓核,镜下铰刀切除终板软骨及残存的髓核,彻底减压椎管及侧隐窝神经根管。冲洗后在L4～5椎间隙植入碎骨块及1枚载骨的融合器,适当撑开融合器并固定。切口放置1根引流管,逐层缝合。② 对照组:取腰部正中长约18 cm纵行切口,剥离两侧椎旁肌至关节突关节。采用C臂机透视,选择L4～5两侧椎弓根,置入4枚椎弓根钉,安装2根固定钛棒。切除L4棘突及L4～5椎板,切除L4患侧(或较重侧)下关节突内侧半及其对应的L5上关节突内侧半,彻底减压椎管及神经根管。再向对侧牵开硬膜囊及神经根,显露突出的椎间盘,切开L4～5纤维环取出髓核,切除终板软骨。冲洗后在椎间隙植入碎骨块及1枚载骨的融合器,安装横连器。切口放置1根引流管,逐层缝合。

1.4 术后处理两组术后处理方法相同。常规静脉滴注抗生素24～48 h,术后48～72 h拔除引流管,然后指导患者进行腰背肌锻炼。术后72 h开始佩带腰围下床活动,腰围佩带3个月。

1.5观察指标及疗效评价① 手术时间,术中出血量,术后引流量,住院时间,并发症发生情况。② 采用疼痛VAS评分评价疼痛改善情况,采用ODI评分评价脊柱功能。

2 结果

手术均顺利完成。患者均获得随访,时间12～22个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。手术时间观察组长于对照组(P<0.01),术中出血量、术后引流量及住院时间观察组均少(短)于对照组(P<0.01)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组并发症发生情况比较观察组共发生2例(6.25%)并发症,均为神经根牵拉挤压损伤,表现为麻醉作用消失后患肢踝背伸、趾背伸肌力减弱,给予营养神经、针灸电刺激等治疗,分别于术后3、4周恢复正常。对照组共发生4例(6.06%)并发症,其中神经根牵拉挤压损伤1例,临床表现及处理方法同观察组,术后6周恢复正常;硬膜囊破裂1例,术中给予硬膜缝合修复,术后给予局部加压包扎,未发生严重脑脊液漏;椎管内血肿形成1例,术后约3 h突发患肢疼痛剧烈、肌力减弱,急查MRI证实椎管内血肿形成,立即静脉滴注甲泼尼龙2 g,急诊手术清理血肿,术后给予营养神经、针灸电刺激等治疗,于术后2周恢复正常;切口感染1例,经细菌培养选择敏感抗生素治疗2周痊愈。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组疼痛情况比较见表2。两组术后1周及1、3、6、12个月疼痛VAS评分均较术前降低(P<0.05),观察组均低于对照组(P<0.01)。

表2 两组疼痛VAS评分比较[分,

2.4 两组脊柱功能比较见表3。两组术后1周及1、3、6、12个月ODI评分均较术前降低(P<0.05),观察组均低于对照组(P<0.01)。

表3 两组ODI评分比较[分,

2.5 两组典型病例见图1～6。

图1 患者,女,50岁,L4～5椎间盘突出症,采用机器人导航椎间孔镜下TLIF治疗 A.术前X线片,显示腰椎退行性变;B.术前MRI,显示L4～5椎间盘突出,压迫L5右侧神经根;C.术中X线片,显示L4～5椎弓根钉及椎间隙融合器位置良好;D.术后3 d X线片,显示L4～5椎弓根钉及椎间隙融合器位置良好 图2 患者,女,40岁,L4～5椎间盘突出症,采用机器人导航椎间孔镜下TLIF治疗 A.术前X线片,显示腰椎退行性变;B.术前MRI,显示L4～5椎间盘突出,压迫L5左侧神经根;C.术后即刻X线片,显示L4～5椎弓根钉及椎间隙融合器位置良好 图3 患者,女,47岁,L4～5椎间盘突出症,采用机器人导航椎间孔镜下TLIF治疗 A.术前X线片,显示腰椎退行性变,L4～5椎间隙变窄;B.术前MRI,显示L4～5椎间盘突出,压迫L5右侧神经根;C.术后即刻X线片,显示L4～5椎弓根钉及椎间隙融合器位置良好

图4 患者,男,38岁,L4～5椎间盘突出症,采用PLIF治疗 A.术前X线片,显示腰椎退行性变;B.术前MRI,显示L4～5椎间盘突出,椎管狭窄,压迫L5两侧神经根;C.术后3 d X线片,显示L4～5椎弓根钉及椎间隙融合器位置良好 图5 患者,女,53岁,L4～5椎间盘突出症,采用PLIF治疗 A.术前X线片,显示腰椎退行性变;B.术前MRI,显示L4～5椎间盘突出,椎管狭窄,压迫硬膜囊及L5两侧神经根;C.术后3 d X线片,显示L4～5椎弓根钉及椎间隙融合器位置良好 图6 患者,女,64岁,L4～5椎间盘突出症,采用PLIF治疗 A.术前X线片,显示腰椎退行性变;B.术前MRI,显示L4～5椎间盘突出,椎管狭窄,压迫硬膜囊及L5两侧神经根;C.术后3 d X线片,显示L4～5椎弓根钉及椎间隙融合器位置良好

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症的特点及治疗方法腰椎间盘突出症是由于机体退变或外伤引起椎间盘变性、纤维环损伤破裂,导致髓核向后方突出,侵占神经组织的空间,刺激或压迫硬膜囊、马尾神经、神经根、窦椎神经所表现的一种综合征,可导致腰腿痛。而脊柱腰骶段是人体最大负重区域,活动多,解剖结构复杂,受影响的因素较多,在日常工作生活中容易退变和受伤,最常遭受慢性积累伤,因此腰椎间盘突出症以L4～S1椎间隙发病率最高[4]。当髓核与纤维环、终板软骨一同进入椎管,突出物体积往往较大,椎体后缘微小骨折也较多,神经压迫较重,非手术治疗效果不佳,多需要手术治疗[5]。中老年人腰椎间盘突出症常伴黄韧带增生肥厚、关节突肥大内聚,椎管、椎间孔狭窄,压迫马尾神经、神经根,刺激周围窦椎神经,引起间歇性跛行、腰腿疼痛、大小便功能障碍等,最终多需手术治疗[6]。传统的开放椎间融合手术(如TLIF、PLIF等),目前仍是治疗腰椎间盘突出症的常用术式,但手术创伤较大,术中出血较多,术后恢复较慢,远期可出现椎旁肌创伤性粘连、萎缩、医源性腰痛、腰椎不稳等,影响患者满意度[7]。

3.2机器人导航椎间孔镜下TLIF的优点① 经皮椎间孔镜下减压范围类似TLIF、PLIF,可实现对目标椎管背侧、腹侧及侧隐窝的全程松解减压[8]。② 经皮椎间孔镜技术在有效减压的同时,几乎不损伤椎旁肌和后方韧带复合体,最小化切除患侧关节突关节或椎板,不损伤对侧关节突关节和椎板,创伤小,术中出血少,患者术后恢复快[9]。本研究中术中出血量、术后引流量、住院时间观察组均优于对照组(P<0.01)。③ 机器人导航技术既提高了置钉的准确性,也减少了术中透视和放射线曝露,且该技术已成功实现国产化[10]。本研究应用骨科机器人导航置钉,降低了椎弓根钉的置钉难度,将手术时间降至平均162.7 min,虽较传统开放手术时间长,但可被临床接受。受随访资料的限制,本研究未探讨骨科机器人导航对置钉精准度的影响。④ 椎间孔镜下微创减压椎间融合技术,充分发挥了脊柱内镜的微创优势和经皮椎弓根钉、椎间融合器的融合固定优势,不仅创伤小、恢复快、并发症少,而且在改善腰椎功能方面比传统的开放手术效果更佳[11]。本研究显示,两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),但两组术后疼痛VAS评分和ODI评分较术前均明显改善(P<0.05),且观察组均低于对照组(P<0.01)。

综上所述,采用机器人导航椎间孔镜下TLIF治疗腰椎间盘突出症创伤小,疼痛改善情况好,脊柱功能恢复快。