经三角肌与三角肌胸大肌入路治疗NeerⅡ、Ⅲ型老年肱骨近端骨折的效果比较

杨景瑞　程进

【摘要】 目的：探讨经三角肌与三角肌胸大肌入路治疗NeerⅡ、Ⅲ型老年肱骨近端骨折的效果。方法：选取2021年1月—2022年12月景德镇市第一人民医院收治的48例NeerⅡ、Ⅲ型老年肱骨近端骨折患者，按照不同的手术方式分为观察组（经三角肌入路）和对照组（经三角肌胸大肌入路），各24例。对比两组手术情况、肩关节功能、凝血指标和疼痛程度。结果：观察组术中出血量少于对照组，骨折愈合时间和手术时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后1、6个月Neer肩功能评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后3 d凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）均低于对照组，观察组FIB较术前降低，对照组FIB较术前升高，观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后3 d疼痛数字评价量表（NRS）评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：NeerⅡ、Ⅲ型老年肱骨近端骨折患者选择经三角肌入路方式进行手术，能够缩短手术时间和骨折愈合时间，减少术中出血量，有利于肩关节功能恢复，改善凝血指标及疼痛程度。

【关键词】 经三角肌胸大肌入路 疼痛程度 經三角肌入路 肩关节功能 老年肱骨近端骨折

[Abstract] Objective： To investigate the effects of via deltoid and deltoid pectoralis major approach in the treatment of Neer type Ⅱ and Ⅲ proximal humerus fracture in elderly patients. Method： A total of 48 elderly patients with Neer type Ⅱ and Ⅲ proximal humerus fracture admitted to Jingdezhen NO.1 People's Hospital from January 2021 to December 2022 were selected and divided into the observation group （via deltoid approach） and the control group （via deltoid pectoralis major approach） according to different surgical methods， with 24 cases in each group. The situation of surgery， shoulder joint function， blood coagulation indexes and the degree of pain of two groups were compared. Result： The intraoperative blood loss in the observation group was lower than that in the control group， the time of fracture healing and operation were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month and 6 months after surgery， the scores of Neer shoulder joint function in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 days after surgery， the prothrombin time （PT） and activated partial thromboplastin time （APTT） of the observation group were lower than those of the control group， the fibrinogen （FIB） of the observation group was lower than that before surgery， the FIB of the control group was higher than that before surgery， that of the observation group was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 days after surgery， the score of pain numerical rating scale （NRS） in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The proximal humerus fracture in elderly patients with Neer type Ⅱ and Ⅲ choose the deltoid approach can shorten the time of fracture healing and surgery， reduce the intraoperative blood loss， and is conducive to the recovery of shoulder joint function， improve blood coagulation indexes and the degree of pain.

[Key words] Via deltoid pectoralis major approach Pain degree Via deltoid approach Shoulder joint function Proximal humerus fracture in elderly

肱骨近端骨折是骨科占比较大的疾病之一，老年患者是其主要群体，随着我国老龄化问题的加剧，发病率呈逐年上升趋势，占老年骨折的8%～10%[1]。目前，肱骨近端骨折的治疗方案包括手术治疗和保守治疗（无移位或移位不明显的骨折），手术治疗术式较多，如钢板、克氏针、锁定钢板固定系统、髓内钉内固定等[2-3]。经三角肌胸大肌入路为传统术式，该术式通过充分暴露骨折块处来处理肱骨近端骨折，但术中因为要剥离大量软组织，易对机体造成损伤，不利于后期恢复，经三角肌入路具有减少软组织损伤和保护腋神经的优点[4-5]。本研究选取2021年1月—2022年12月景德镇市第一人民医院收治的48例NeerⅡ、Ⅲ型老年肱骨近端骨折患者，分析通过经三角肌与三角肌胸大肌入路两种不同方式手术的临床效果，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年12月本院收治的48例NeerⅡ、Ⅲ型老年肱骨近端骨折患者。纳入标准：（1）符合肱骨近端骨折诊断标准，且经X线或CT确诊；（2）年龄≥65岁；（3）无手术治疗禁忌证；（4）首次、单侧闭合性骨折；（5）肱骨近端骨折类型为NeerⅡ、Ⅲ型；（6）临床资料完整；（7）受伤至手术时间小于7 d。排除标准：（1）合并多发性骨折；（2）心、肝等器官功能不全；（3）存在严重沟通障碍或精神疾病；（4）合并肱骨头劈裂；（5）合并恶性肿瘤；（6）合并桡神经损伤；（7）凝血功能障碍。按照不同的手术方式分为对照组和观察组，各24例。患者或其家属知情同意本研究，并签署同意书；研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组全麻后取仰卧位，置于可透视手术床上，将患侧肩下垫枕后常规消毒铺巾。对照组经三角肌胸大肌入路：由肩锁关节前上方开始下刀，后沿锁骨延伸至内侧做切口，再从三角肌开始到胸大肌间沟切开深筋膜，保护好头静脉，最后逐层将少量前部三角肌肌肉分离，骨折端暴露后开始复位，克氏针固定，通过C臂机透视下放置合适的解剖钢板，远端放置于三角肌止点前缘，近端放置于大结节近端下方与结节间沟后方5 mm处，保护好二头肌肌腱及附近软组织，之后采用螺丝固定。观察组经三角肌入路：肩峰前外侧缘向下做两横指约4 cm切口，暴露三角肌后沿其前部和外侧方向从肩峰止点向下分离，长度低于5 cm，操作时需避免损伤腋神经。将克氏针由颈处骨折线插入，在C臂机透视下撬拨复位，然后采用克氏针临时固定，三角肌肌层下骨膜外建立通道挑起三角肌，分离腋神经骨面。钢板经通道插入肱骨近端锁定，远端行3 mm左右纵向切口显露钢板尾端，将钢板距离调节为近端距结节间沟肱骨大结节5 mm处，并采用克氏针固定，透视显示位置满意后，近远端采用螺钉固定。两组完成操作后均将损伤的关节囊修复，进行止血、冲洗、引流、逐层缝合，所有患者均未行植骨。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组术中出血量、骨折愈合和手术时间；（2）比较两组术后1、6个月肩关节功能：采用Neer肩功能评分，包括疼痛、功能、活动度、解剖位置4个方面，共100分，总分≥90分为优，80～89分为良，71～79分为中，≤70分为差，得分越高肩关节功能越好；（3）比较两组手术前后凝血指标：分别于术前、术后3 d取空腹静脉血3～5 mL，离心后，用全自动血凝仪检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）；（4）比较两组术前，术后3 d疼痛程度：采用疼痛数字评价量表（NRS）测定，共10分，0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛，得分越低疼痛感越低。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0处理数据，以（x±s）表示计量资料，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，以率（%）表示计数资料，采用字²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

对照组女9例，男15例；年龄65～85岁，平均（73.24±4.14）岁；骨折Neer分型：Ⅱ型13例、Ⅲ型11例；受伤原因：坠落5例、交通意外10例、摔伤6例、砸伤3例；基础疾病：高血压8例、冠心病6例、糖尿病11例、慢性支气管炎5例。观察组女10例，男14例；年龄65～86岁，平均（74.08±4.22）岁；骨折Neer分型：Ⅱ型12例、Ⅲ型12例；受伤原因：坠落4例、交通意外11例、摔伤7例、砸伤2例；基础疾病：高血压10例、冠心病5例、糖尿病10例、慢性支气管炎6例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术情况比较

观察组术中出血量少于对照组，骨折愈合时间和手术时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组Neer肩功能评分比较

观察组术后1、6个月Neer肩功能评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组凝血指标比较

术前两组PT、APTT、FIB比较，差异均无統计学意义（P>0.05）；术后3 d两组PT、APTT均较术前降低，且观察组上述指标均低于对照组；观察组FIB较术前降低，对照组FIB较术前升高，观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组疼痛NRS评分对比

术前两组疼痛NRS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后3 d疼痛NRS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

肱骨近端骨折是指从肱骨关节面到外科颈远端2 cm以内的骨折，主要为大与小结节、肱骨头和外科颈部位发生的骨折。近年来，由于我国平均人口寿命不断延长，导致老龄化问题日益严重，造成老年肱骨近端骨折发生率逐年升高，在老年全身骨折中占据4%～5%[6-7]。肱骨近端骨折一般通过手术治疗，但由于老年患者多伴有骨质疏松，会影响内固定的稳定度，且合并冠心病等基础疾病，导致患者手术耐受力差，微小创伤都易发生粉碎性骨折，不利于术后恢复，故治疗方案的选取对减轻疼痛程度和促进骨折愈合具有重要意义[8-10]。目前，临床常采用切开复位钢板内固定法，但由于肩关节解剖结构复杂，选择何种科学规范手术入路与固定方法也是临床研究的重中之重[11-12]。

现如今，临床治疗肱骨近端骨折常用的入路方式为三角肌胸大肌入路，其能够将骨折块充分暴露，对复位时的操作空间具有一定的优势，但采用此种入路方式需要广泛剥离骨膜并离断处理较多的软组织，易导致骨折断端及肱骨血供遭到破坏，且手术创伤较大，不利于患者术后恢复[13-15]。本研究显示，相较于对照组，观察组术中出血量更少，骨折愈合时间与手术时间均更短；观察组术后1、6个月Neer肩功能评分更高；术后3 d两组PT、APTT水平均较术前降低，观察组均低于对照组，术后观察组FIB水平降低，对照组FIB水平升高，观察组低于对照组；观察组术后3 d疼痛NRS评分更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示肱骨近端骨折经三角肌入路方式更具优势，不仅能够降低术中出血量，还能够明显缩短手术和骨折愈合时间，改善凝血指标水平、Neer肩功能评分和疼痛NRS评分。分析原因可知，经三角肌入路是通过近端小切口经三角肌前中束间隙暴露骨折端，此处切口肌纤维最薄，再沿着肌纤维方向分离，能够将软组织的损伤降到最低，具有减轻术后疼痛的作用[16-17]。同时，经三角肌入路切口更加微创，位置处于肩峰下，能够更好地保护腋神经，且该入路不会对肱骨头的血供造成損伤，有利于患者术后的骨折愈合与肩关节功能的恢复[18-19]。另外，经三角肌入路最大化的简化了手术的操作，缩小剥离区域，从而缩短手术时长，有效降低了术中出血量[20-21]。

综上所述，NeerⅡ、Ⅲ型老年肱骨近端骨折患者选择经三角肌入路方式进行手术，能够缩短手术时间和骨折愈合时间，减少术中出血量，有利于肩关节恢复，改善凝血指标及疼痛程度。

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