手术室新入职护士培训真实体验的质性研究

杜春林,东 莉,杨丽君,林莹鋆,忻 佳

随着护理发展为一级学科、医学模式的转变和社会对护理需求的不断提高,如何帮助新入职护士完成进入临床工作后的角色转换、引导新入职护士完成新的职业挑战等,使其熟练掌握护理操作技能,以健康、积极的身心状态服务病人,是各级护理管理者关注的重要问题[1]。对于新入职护士而言,成功的临床培训是培养职业身份、职业态度、职业规范和职业价值的必要条件[2-3]。手术室护理作为一个独立的护理专业和学位课程,它的多种因素影响手术室培训的成功,比如新入职护士的知识、培训环境、临床教育工作者、护理人员、团队沟通以及新入职护士对临床实践的焦虑程度[4]。当其中一个或多个因素不到位时手术室护理培训就可能是次优的。

本研究的目的是调查手术室新入职护士在手术室培训期间的实践经验,深入了解他们的感受、意见和障碍,调查手术室护理教育者和手术室护理管理者对手术室新入职护士所观察到的一些现象,以获取手术室新入职护士的培训需求。这项研究的结果可能会为手术室护理教育工作者、手术室护理管理者和手术室护士提供有价值的见解,并协助制定有效的手术室新入职护士培训方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法选取于2020年8月—10月新入职上海某三级甲等医院手术室的护士,展开半结构化访谈。纳入标准:1)手术室工作≤ 2 年的新入职护士;2)手术室新入职护士在手术室的护理教育者;3)手术室新入职护士在手术室的护理管理者;4)有清晰的表达能力;5)自愿参加研究,并签署知情同意书者。 排除标准:因休假(产假、病假、事假、离职)而中断访谈者。 样本量以“资料饱和”为原则。

1.2 方法

1.2.1 资料收集及访谈方法

采用质性研究中的现象学方法,通过面对面的半结构化深度访谈法收集资料。访谈前研究者选择访谈对象的空闲时间向其介绍自己及研究目的、研究内容、方法和保密原则,取得其知情同意后承诺用编号代替姓名进行访谈(手术室新入职的护士编号为S1～S10,手术室护理教育者的编号为T1～T8,手术室护理管理者的编号为M1～M6),地点选择示教室、会议室、护士长办公室等安静、舒适、无人干扰的场所。访谈中可根据受访者的反应和具体情况灵活调整访谈方式和顺序,尽量鼓励受访者发表自己的观点,对受访者的作答予以尊重,不给予评价和暗示,适时追问,澄清和确认受访者表达不清楚的观点,以确保样本信息客观公正。访谈时间为 30～40 min,在保证其隐私的前提下全程录音,并对访谈过程中访谈对象的重点陈述、语气及表情做好记录。研究者根据研究目的与课题组成员讨论后拟定访谈提纲如下。

手术室新入职护士访谈提纲:1)你在手术室都做了什么?2)你在手术室学到了什么?3)你在手术室的哪些实践中有机会将你护理课程中学到的哪些知识付诸实践?4)在你看来,你在手术室实践中学到的最好的是什么?5)在手术室的培训中,你还想学习或练习什么?6)你在手术室感觉如何?7)你在手术室的培训经历使你对手术室护理有何看法?8)你对以后的护理工作有什么规划吗?

手术室护理教育者访谈提纲:1)带教过程中你认为新入职护士有哪些不足?2)你有听到过她们抱怨过什么或看到过她们有哪些抱怨吗?3)带教过程中,她们是否会主动提问,提问的内容有哪些?4)针对手术室新入职护士,你们的培训内容都有哪些?5)她们的培训进程都是如何设定的?

护理管理者访问提纲:1)新入职手术室护士工作中常出现哪些问题?2)她们有提出手术室工作实践的经验意见吗?有的话都提了什么?3)针对手术室新入职护士的培训你有什么意见或者建议吗?

1.2.2 资料分析方法

在每次访谈结束24 h内将访谈的录音内容转化成文字,采用 Colaizzi的 7 步分析法[5]进行资料分析、整理。首先音频录音被听了好几遍并写下来,所有访谈话语和声音无一例外地被转录。然后,多次读取转录记录提取突出的数据,并确定内容主题。最后,确定了主题和副主题。

1.2.3 步骤分析

使用独立分析的方法,由两位作者并行编码。作者讨论了主题单位,代码、主题和副主题,直到他们达成一致。作者在发展主题时使用了Van Manen等[6-7]在现象学中指出的4个基本的存在主题,即时间性、空间性、身体性、社会性来探索手术室新入职护士在手术室的培训需求。

1.2.4 严谨性和可信度

由Lincoln等[8]的评价标准来确定研究数据的严谨性和可信度,确保研究符合可行性、可靠性、一致性和可转移性的标准。为了提高可信度,采用Colaizzi的 7 步分析法,收集和分析数据均透明。参与者拿到了交谈记录,并要求他们对记录内容选择是否认同,通过建立审核跟踪实现了可靠性。记录研究期间的活动以留下线索以确保与参与者之间可确认性,保证了数据的一致性。对访谈者的特征和经验进行详细描述,可转移到被应用的研究中,保证了可转移性。本研究中,研究人员和参与者是同一单位手术室的工作人员,并采用独立并行编码,减少了研究人员对数据的偏见解读的风险。

2 结果

2.1 研究对象一般资料

最终纳入访谈对象24人,男4人,女20人,其中手术室新入职护士 10人(男3人,女7人)、手术室护理教育者8人(男1人,女7人)、手术室护理管理者6人(均为女性);年龄:手术室新入职护士21～25(22.90±1.29)岁,手术室护理教育者28～40(33.75±4.06)岁,手术室管理者36～50(45.67±5.20)岁;工作年限:新入职护士≤2(1.40±.52)年,手术室护理教育者6～20(11.88±4.94)年,手术室护理管理者14～30(25.17±5.74)年;能级:N1级6人,N2级4人(N1级、N2级均为新入职护士),N3级5人(手术室护理教育者4人,手术室管理者1人),N4级6人(手术室护理教育者4人,手术室管理者2人),N5级3人(均为手术室管理者);职称:副主任护师3人(手术室护理管理者),主管护师6人(手术室护理教育者4人,手术室管理者2人),初级护师5人(手术室护理教育者4人,手术室管理者1人),护士10人(均为新入职护士);学历:硕士1人(手术室护理教育者),本科20人(手术室新入职护士8人,手术室护理教育者6人,手术室管理者6人),专科3人(手术室新入职护士2人,手术室护理教育者1人)。

2.2 访谈结果

共进行24次访谈,访谈时间为 26～36(30.04±2.73)min,共转录3万字,最终形成3个主题:手术室环境、情绪和职业生涯规划。9个副主题:培训经历、团队合作与交流、兴奋、困惑、焦虑、恐惧、享受、手术室护士、非手术室护士,分别对应现象学中的4个基本存在主题:空间性、社会性、身体性、时间性(见表1)。

表1 主题、副主题和对应的现象学存在主题

2.2.1 主题一手术室环境方面

在手术室环境的主题下,有“培训经历”和“团队合作与沟通”。

2.2.1.1 副主题:培训经历

副主题“培训经历”的分类来源于现象学中的空间性,现象学中的空间性是定义为影响人们体验的感受空间[7,9],受访者陈述了新入职护士在手术室的积极或消极体验。

无菌环境是手术室环境的基本要求,无菌技术是手术室护士的基础操作,所有工作人员必须严格执行无菌操作。大部分新入职护士、手术室护理教育者老师、手术室护理管理者均表示,入职当天手术室护理教育者便会带领新入职的护士熟悉手术环境,在进入手术室工作环境后,会更进一步地去熟悉、观察体会、掌握手术室环境重点,尤其是无菌观念在入职当天就植入每位新入职护士的脑海中,之后分科学习手术配合。新入职护士S8说:“入职培训的第一课就是无菌操作,如铺无菌桌、外科洗手等。在手术配合中也特别注意无菌原则,有效划分无菌区域,注意洁污分开。”S3说:“无菌体现在手术室的每一个环节,也是关键环节,无菌在手术室真的太重要了。”手术室护理教育者T4说:“经过培训我发现他们的无菌观念还是挺不错的。”

手术室是集救治医疗设备、精密医疗器械及病情监测仪器为一体的器械密集场所,且随着信息化的发展,常常遇到设备更新换代的情况。部分受访者表示,在做巡回时不能应对仪器设备的突发情况,在作为器械护士时不熟知每种使用器械的配件。新入职护士S4说:“有次换了新的电刀机器,显示屏和调试方法都和之前不同,在那里研究了很久才达到医生想要的效果。”S7说:“有次我在清洗腔镜器械时把导光束的一个小零件弄掉了,被腔镜班的老师讲了才知道。当时吓死我了,还好在清洗池里及时找到了。”带教T3说:“有的新来护士不太清楚医生在哪种手术情况用哪种设备模式,数字调到多少也不清楚。”

安全是手术室的重中之重。器械护士操作关键点、巡回护士的重点巡回内容都和病人的安全息息相关。手术室护理管理者M1说:“我们再三强调,作为器械护士最重要的3个关键点就是三方核对、器械缝针纱布的看管、标本送检,但在运送标本时仍然有送错的情况,好在送出手术室前我们会有专门的老师再次核对校验1遍。”M5说:“有些病人手术时间长,部分人没有及时观察病人受压部位。”新入职护士S6说:“有时候走出手术房间前,我会忘记核对一遍病理标签再出手术间,现在我正在努力纠正这一方面。”S9说:“我每次都很认真的三方核对,麻醉前、手术开始递刀片时的Timeout、术后我都有认真核对病人信息,术中的器械缝针纱布我也都是做到心中有数,生怕掉了一根针。”手术室护理管理者M2和M6均表示:“再三强调的安全问题,依然会有新护士犯错,根本没有这个意识,大概还要加强真实案例的教学。”

理论知识与实际操作有效衔接,才能更好地配合医生手术。大部分新入职护士都表示刚入职时,更多的是在听从医生指挥递器械。新入职护士S4说:“虽然每个周末,手术室护理教育者都会讲解某个手术的手术配合,不同种类的手术第一次上台也都有老师带,但是等自己洗的时候,还是很难将学到的立马联系起来且应用其中。”S6说:“我一般医生要什么我给什么,因为刚开始不熟悉,我也来不及看医生做到哪一步了,哪一步是在做什么。”手术室护理教育者T2说:“对于新入职的护士来说,解剖确实薄弱了一点,很多新入职的也反映过这个情况,我们也有加强这方面的培训。”但也有新入职护士表现出了积极的印象,S5说: “看到胃肠手术在一个真实的环境中,更好地理解了毕Ⅰ式毕Ⅱ式,有机会把我们以前在课堂上学到的东西付诸行动,我能更好地吸收以前学到的东西。”还有人表示想进一步了解与麻醉等相关的知识,S2说:“有次腔镜手术,气腹明明开了,但是腹腔手术视野空间仍然不足,后来才明白是麻醉肌松药给得不够。”

新入职的护士往往缺乏丰富的手术室护理经验,专业技能欠缺与知识掌握不够,心理素质差,缺乏应对术中出现紧急事件或者突发事件的预测性[10]。新入职护士S2说:“有次术中遇到病人大抢救,我当时愣在那里不知道自己该干什么。”S10表示:“有时某个手术环节是容易出血的,我却因为不知道而不能及时递上医生所需要的器械。”

2.2.1.2 副主题:团队合作与交流

“团队合作与交流” 是根据现象学存在主题中的社会性进行分类的[7]。

每个新入职的护士被分在不同科别的手术房间,有的经历了积极的团队合作氛围,有的没有团队融入感。手术室护理教育者T6说:“有些新护士在手术开始前都不问医生这台手术需要什么东西好提前准备的,就闷着头自己干,等医生要的时候嘛,东西又没有……”手术室护理管理者M3说:“我有仔细观察新入职护士和医生之间的关系,他们有的沟通相当的好,配合之余还能积极向医生请教相关知识,比如解剖。”新入职护士S7说:“站在手术台上,我就像一个外人,有些医生都不太回应我,也许是我操作不熟悉,也或许是我跟他们还不够熟吧,但是有的医生会让你觉得很轻松,沟通起来很顺畅,手术配合也就更得心应手。”

2.2.2 情绪

“情绪”主题是根据现象学存在主题中的身体性进行分类的[7]。Kramer[11]理论研究表明,新入职护士初期会出现临床实践与部分自身期望不符而产生的各种适应困难以及职业挑战,本文通过手术室新入职护士的实践和手术室护理教育者、手术室护理管理者的反馈探索了新入职护士在手术室的感受。

2.2.2.1 兴奋

手术室是为病人提供手术及抢救的场所,是医院的重要技术部门,对于新入职的护士来说,对这里充满了新奇感和神秘感。手术室新入职护士S1说:“我以前没来过手术室,都是通过各种媒体看到手术室里的场景,刚进来的时候很兴奋。”S4说:“穿着手术衣站在无影灯下,周围都是各种仪器设备,感觉很帅气。”

2.2.2.2 困惑

1)个人学习目标不明确,部分新入职的护士对自己要掌握的具体内容没有细化,不明确自己到底要掌握到什么程度,也不会去争取自己想学的专科手术。手术室护理管理者M4表示:“有些护士学完妇科手术配合,如果想进一步学习胃肠科的手术配合,会及时向我们表达他的诉求。”手术室护理教育者T5说:“有些护士觉得自己可以很熟练配合一台手术就是掌握了,其实并不然,都没有深入想过某些步骤为什么递那个东西”。“T8也提到:“他们只是按医生习惯在准备和递器械而已。比如为什么肾根要拆紫H钳金H钳而肾部分不需要,为什么递了分离钳紧接着就是结扎夹。”2)初期学习的专科手术混杂,感觉每天学习内容多,不能将学到的好好梳理。新入职护士S1说:“刚来的时候,第1天学的甲状腺,第2天是乳房,过两天又是胃肠,本来甲状腺都还没熟,又去学其他的,就不知道该记什么,怎么记。”S8说:“我刚进来时要掌握很多注意事项,脑子都嗡嗡的,好在我后来是先掌握了甲状腺再去学的妇科,1个月后学的胃肠,不断做加法。”

2.2.2.3 焦虑

1)没有归属感,缺乏关爱。新入职护士S7说:“总是被高年资老师和医生指责,感觉自己这也做不好,那也做不好,让我都开始否定自己。”S2说:“特别是刚来的时候,什么都不会,又害怕被人说,晚上回家自己都要吃逍遥丸缓解情绪。”S4说:“有时在台上和医生闹不愉快了,明明很委屈,还要把情绪憋回家里才能偷偷发泄出来。”S10说:“每天都在自己的手术间里,每天都和不同的医生搭配,早上一个早会,后面几台手术就下班回家了,感觉自己只是一个工作的机器。”2)担心手术配合不好。新入职护士S8说:“有些医生说话很小声,根本听不清楚。”S9说:“有时配合新的手术,担心自己东西准备得不齐全,到时候会被训斥。”手术室护理教育者T1表示:“我们也发生过护士和医生吵架的情况。”

2.2.2.4 恐惧

1)来源于医生的恐惧。大部分新入职护士表示会对一些医生感到害怕。新入职护士S1说:“有些医生很严厉,在台上会大声说话。”S5说:“有次没听清医生说的什么,跟他复述,结果他很大一声的重复并很嫌弃地看了我一眼,吓死我了。”手术室护理教育者T7表示:“有些医生欺生,会给新护士造成一定心理上的压力。”2)来源于病人的恐惧。新入职护士S3说:“有次有个病人推进手术室没有抢救过来,感到悲伤的同时也会觉得害怕,毕竟没有接触过逝去这种事情。”

2.2.2.5 喜悦

1)新生命的降临。配合产科的新入职护士均表示,看到新生命的降临,内心无比喜悦。新入职护士S3说:“那些刚出生的宝宝真的好可爱啊,真的好喜欢。”S7说:“新生命的降临使我枯燥的手术室生活多了一份生机。”2)被认可。新入职护士S6说:“当我有进步的时候有的医生会说小姑娘越来越熟了啊,有的还会主动和你问候,就会很开心啊。”S4说:“有些问题的原理我想清楚的那一刻特别有成就感。”S2说:“看到病人手术顺利,清醒地离开手术室,我内心很有职业价值感,为此感到高兴。”

2.2.3 职业生涯规划

“职业生涯规划”主题是根据现象学存在主题中的时间性进行分类的[7]。护士职业生涯的规划是护理人力资源管理重中之重,有效的职业生涯培训可以使护士对自己的职业有个更加系统的认识[12]。手术室护理管理者和手术室护理教育者均表示,不管是培训还是日常开会中,都会提到职业生涯规划的问题,在手术室护士的职业生涯道路上,设有完整的手术室护士职位类别和竞选方式,比如专科科研护士、专科操作护士等,但是目前还没有设置出一套针对新入职手术室护士职业生涯系统的培训。手术室新入职护士当被问及对未来的展望,大部分表示愿意继续留在手术室工作。新入职护士S9说:“手术室的整体工作氛围我很喜欢,也很喜欢这里的工作模式。”S2说:“我在病房干过,对比下来我很喜欢手术室,每天只要认认真真地配合好当台手术,下班后就不会老想着自己还有什么漏掉了之类的。” S6说:“虽然在手术室会不断面临各种新的挑战,但是我很喜欢这种不断突破自我的感觉。”不过对于作为手术室护士将来有何规划,有的人很明确,有的人很模糊。新入职护士S6说:“希望自己先打好手术室基础,把手术室里的各个专科手术轮转一遍,然后选择自己一个感兴趣的专科,担任手术室专科护士。”S9则认为:“我打算就当一名普通的手术室护士,按部就班,认真完成工作。”也有部分新入职的手术室护士表示无法适应手术室的工作而想要离开手术室。新入职护士S3说:“手术时长有不确定性,很多时候不能准时下班,让我觉得没有自己的生活,未来也是一片茫然。我的小伙伴已经离开手术室了,我还在纠结中。”

3 讨论

在现象学中4个存在主题(时间性、空间性、社会性、身体性)的现象学研究方法的指导下,对研究结果进行了讨论。

3.1 手术室环境

结合现象学中的空间性分析,手术室是手术室人员工作生活的场所,在这里的一切经历都会影响到手术室人员的体验,因此手术室实践的质量与手术室学习环境密切相关。大多数新入职护士都表达了培训期间的积极印象,自己有充分的机会去动手操作仪器设备,无菌观念深入脑海,重视手术安全,理论应用于实际操作,这些在手术室护理教育者和管理者那里都得到了较好的反馈。但也存在一些消极印象:1)不能应对仪器设备的意外问题。因此,在培训时除了指导仪器设备的常规操作,还应将仪器设备可能发生的意外情况及应对方式给予培训。2)反复强调的安全问题依然会有人忽视,说明部分新入职护士缺乏手术室安全意识。所以一是可以给予模拟案例或既往真实案例警示,让其意识到问题的严重性,二是加强法律法规的培训,让其知晓一旦因自己导致的手术室安全问题所需要承担的法律责任。3)理论知识无法与实践有效衔接,器械传递依赖于医生陈述,其中提到最多的就是解剖知识欠缺,此外还有麻醉相关知识等。可采用医护合作培训模式,邀请外科医生对护士进行手术步骤分析和解剖知识讲解,邀请麻醉医生对护士进行麻醉基础知识培训,医护合作培训有利于手术室护士更深入地掌握外科各专科领域知识[13]。4)缺乏手术室护理经验和应急处置能力。新入职手术室的护士因年资低、经验少而无法应对抢救等突发情况,可采用情景模拟培训方案提高新入职护士的应急处置能力,同时加强手术室新入职护士的危险预知训练,提前化解风险[14-15]。

考虑到现象学中的社会性(人际关系),团队的合作与交流也与手术室的培训环境密不可分。有研究表明:人际因素可以帮助参与者融入培训学习过程,包括来自医生的认可和尊重[16]。部分手术室新入职护士表示了团队成员工作和谐,有部分表示团队沟通困难,也有手术室护理教育者提到部分医生欺生等问题。手术室是一个动态的高风险环境,有效的团队合作才能提供安全的护理,它将多元化的专业人士汇聚成一个团队为手术病人提供护理,因此有效的手术室团队合作是提供安全护理的关键组成部分,而沟通交流则是团队合作的基础[17]。手术室护理管理者和手术室护理教育者协助手术室新入职护士建立良好的团队合作交流环境,同时加强手术室新入职护士沟通交流方式的培训,有助于规避手术风险,建立良好医护关系,形成良好的培训环境。

3.2 情绪

不同的手术室经历会使新入职护士表现出不同的身体反应,例如,为了应对压力,身体产生压力荷尔蒙、儿茶酚胺,影响着他们的身体反应[7]。新入职护士正在经历由学生到手术室护士的角色转型,这个角色转换因角色、知识、责任、关系的影响会产生一种迷茫、困惑、定位不明的体验与感受[18]。

本研究中的新入职护士产生了兴奋和喜悦的正性情绪,也经历了困惑、焦虑、恐惧的负性情绪。情绪因素是调节工作适应障碍的重要中介因素,且负性情绪中介作用大于正性情绪。正性情绪有助于其更好地适应工作,负性情绪导致工作适应下降易引发工作倦怠、身心健康问题、工作质量下降,甚至是护理人才流失等一系列问题[19]。因此,在手术室新入职护士的培训中,心理健康教育、情绪调节方法是必不可少的培训内容,以给予心理支持和疏导、及时答疑解惑、保障其情绪稳定。同时,手术配合的培训从简至深,有序进行,避免给新入职护士造成困扰不安的情绪。

3.3 职业生涯规划

现象学中的时间性是指人的主观时间,人们可以通过培训学习去构成他们对过去、现在和未来的宏观规划,有价值的护理培训可以帮助新入职护士制定明确的职业生涯规划[7,20]。本研究中有新入职护士明确自己将来的手术室职业规划,有新入职护士只想完成工作即可,还有新入职护士因无法适应手术室环境、上班时长不稳定打算离开手术室,手术室护理教育者和管理者都有提到职业生涯规划的培训内容,但是不够系统化。护士的职业规划直接影响护理队伍的发展和护理质量的提高,同时也体现了国内医疗护理水平,其职业规划往往与年龄、职务、个人成就感、情感衰竭等有关,医院可针对新入职护士的个人因素、环境因素等,对其进行针对性的职业生涯规划教育,提高新入职护士的组织职业生涯管理感知,促进其自我职业规划[12]。

4 小结

本研究通过半结构化访谈法,选择手术室新入职护士、手术室护理教育者和手术室护理管理者,从不同角度深入洞察手术室新入职护士的真实培训体验,分析获取其培训需求,以提高其专业能力,促进其发挥各种能力(如沟通能力、领导力以及外科知识和技术)来快速准确地执行任务[21-23]。手术室护士与外科医生、住院医生、麻醉师、麻醉护士等医疗保健专业人员一起参加手术团队,手术室护士必须获得与外科手术、麻醉和病人医疗状况相关的知识,适应引进昂贵的高科技设备和复杂的新手术技术,并防止病人出现安全事故[24]。同时,手术室新入职护士的身心健康不容忽视,有效的团队合作和团队间的沟通可能有利于促进其学习,减少新入职护士的焦虑和恐惧,手术室护理教育者和护理管理者应关注他们的情绪,并在压力管理策略上提供指导,以提高应对负面情绪的能力。进一步建议,手术室护理教育者和护理管理者为手术室新入职护士创造有价值的手术室培训经验,鼓励他们积极参与到围术期中,帮助其职业过渡,提供职业生涯规划参考,建立完整职业规划培训系统,以建立优秀的护理队伍。本研究下一步将根据此次现象学研究分析编制手术室新入职护士培训需求问卷,以更加精准了解培训现状,制定更加详细完善的培训策略。