慢性阻塞性肺疾病病人吸入剂使用依从性影响因素的研究进展

毛 敏,谢湘梅,严 婷,郑婉婷

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以呼吸道症状(呼吸困难、咳嗽、咳痰、急性加重)为特征的异质性疾病,是由于气道(支气管炎、细支气管炎)和/或肺泡异常(肺气肿)导致的进行性气流受限[1]。其具有病程长、患病率及病死率高的特点,其是世界范围内严重危害人类健康的一种主要慢性非传染性疾病。据世界卫生组织公布全球COPD患病率为11.4%～26.1%,我国患病人数约1亿,患病率超过8.6%,60岁以上达27.4%[2]。有文献报道,到2030年,COPD将成为人类第三大致死病因,仅次于缺血性心脏病和脑卒中[3]。按照慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)和我国指南的推荐,其一线药物治疗是吸入剂[4-5]。研究表明,与其他给药方式相比,吸入给药治疗可以直接将药物输送到靶器官,使肺部药物浓度高而全身药物浓度低,其疗效直接而全身副作用小[6]。同时作为一种药物治疗方式,其在控制疾病症状、减少恶化、改善运动耐量和健康状况以及降低死亡率有着良好的效果[7],已成为COPD治疗和管理中的核心部分。尽管吸入剂的益处已被证实,但目前COPD病人吸入剂使用依从状况并不理想。研究显示,COPD病人吸入剂使用依从性仅为20%～60%[8]。可见,吸入剂使用的依从性问题亟待解决。因此,本文从COPD病人吸入剂使用依从性的现状、影响因素、干预方法等方面进行综述,以期为临床医务工作者科学有效地提高COPD病人吸入剂使用依从性提供参考和借鉴。

1 COPD病人吸入剂使用依从性现状

近年来,COPD发病率逐年上升,而COPD吸入剂使用依从性较低,使治疗效果难以巩固。Tan等[9]对246例使用长效吸入剂治疗COPD的成人病人进行了横断面研究,结果显示,只有37.8%的病人吸入剂使用依从性良好。Duarte-de-Araújo等[10]对来自呼吸科且根据全球慢性阻塞性肺疾病倡议标准进行诊断的年龄≥40岁的稳定期慢性阻塞性肺疾病门诊病人进行了横断面研究,结果显示,31.3%的COPD吸入剂使用依从性差。与国外相比,国内COPD病人吸入剂使用依从状况不容乐观。刘花等[11]采用调查问卷和现场评估的方法对北京大学深圳医院呼吸内科COPD病人进行调查,研究结果显示,吸入剂使用依从性高的病人仅占19.6%。余子慧等[12]采用吸入剂依从性测试量表对广州某三级甲等医院呼吸内科门诊及入院后24 h内的COPD病人进行调查,研究结果显示,COPD病人吸入剂使用依从性整体处于中等偏低水平。综上所述,COPD病人吸入剂使用依从性现状不容乐观,如何提高COPD病人吸入剂使用依从性是病人及医务人员亟需解决的关键问题。

2 COPD病人吸入剂使用依从性的影响因素

2.1 一般人口学因素

影响COPD病人吸入剂使用依从性的一般人口学因素主要包括年龄、性别、文化程度、经济情况及个人偏好等。相关研究显示年龄较大、女性是COPD病人吸入剂使用依从性较差的因素[13-14]。张苗等[15]研究发现COPD病人文化程度越高其吸入剂使用依从性越好,可能是由于文化程度较高的病人具备更多的医学常识,对于病情、用药、治疗方案的理解和掌握程度更高,且文化程度较高的病人可通过自主学习获得更多COPD相关健康知识,能更好地认识遵医嘱用药的重要性。Tøttenborg等[16]研究显示,家庭经济状况是COPD病人吸入剂使用依从性的影响因素,即家庭经济状况越差的病人依从性越低,经济状况较差的病人不能负担购买药物的费用,从而自行停止使用药物。

2.2 疾病相关因素

COPD病人的病程、病情严重程度等也是影响吸入剂使用依从性的重要因素。Olszanecka-Glinianowicz等[17]对2 602例COPD病人进行了一项问卷调查,研究显示,COPD病人病程小于1年的病人依从性最差,这可能与病人病程较短对疾病及药物知识了解较少,对治疗缺乏正确的认知有关。Ngo等[18]对70例COPD急性加重期病人的横断面研究发现,更严重的呼吸困难、更严重的健康受损、更频繁的恶化和住院治疗对正确使用吸入装置和治疗依从性有负面影响。

2.3 药物治疗因素

COPD病人吸入剂治疗是个长期的过程,其依从性与吸入剂种类、数量、服药频率和量、服药时间以及其不良反应等息息相关。Darb等[19]一项基于医疗登记审查的回顾性多中心研究报告称,与使用加压计量吸入剂治疗的病人相比,使用干粉吸入剂治疗的COPD病人吸入剂使用依从性差。Lin等[20]在1 328例COPD病人中进行了一项关于吸入装置数目对依从性评估的影响的前瞻性观察研究,结果表明,单吸入器三联疗法的COPD病人依从性和持久性高于多重吸入器三联疗法。DeKeyser等[21]一项对1 791例COPD病人进行的回顾性研究结果显示,每天使用一次吸入剂的病人比每天使用2次吸入剂的病人依从性更高。Wurst等[22]针对3 268例COPD病人的一项回顾性队列研究结果显示,COPD病人吸入剂使用依从性随用药时间的延长而降低。另外,药物不良反应也是影响COPD吸入剂使用依从性的一个不可忽视的影响因素。Shrestha等[23]针对100例COPD病人服药依从性进行研究结果显示,大多数病人由于出现副作用而停止用药。同时有文献指出,部分COPD病人在吸入沙丁胺醇、福莫特罗粉等吸入剂的过程中会出现骨骼肌的震颤、头痛、心动过速等不适症状,导致病人对于吸入剂的可接受性会随着时间的推移而改变,影响COPD病人吸入剂使用依从性[24]。其次,接受吸入剂治疗的COPD病人可能会出现恶心、呕吐、胃部不适、食欲减退等消化系统的不良反应,降低了病人对吸入剂的接受程度,甚至有病人出现抗拒心理而自行减少药量或停药,从而降低吸入剂使用依从性。

2.4 社会心理因素

2.4.1 对疾病及吸入剂的认知水平

病人对于疾病及吸入剂的认知水平是吸入剂使用依从性的影响因素。 Dhand等[25]对254例COPD病人进行的一项调查显示,COPD病人对疾病及吸入剂的认知程度严重不足,55%的病人不知道COPD症状,56%的病人不了解COPD的病因。Farooq等[26]对202例COPD病人进行的横断面调查结果显示,33%的病人错误地认为吸入剂治疗只是适用于严重疾病,40%的病人表示他们更喜欢口服药物而不是吸入剂来治疗肺部疾病,26%的病人认为吸入剂有副作用,38%的病人认为吸入剂会让人上瘾,这些误解不仅导致COPD病人对吸入剂使用依从性差,并导致其频繁去医院就诊。Koehorst-Ter huurne等[27]对20例COPD病人进行了半结构化深度访谈,访谈内容涉及身心健康、疾病认知、COPD相关知识以及对COPD药物和吸入装置的经验、知识和接受度。研究发现,许多病人缺乏疾病及吸入剂相关知识,同时对疾病持消极悲观的态度,在症状明显时盲目增加剂量,症状改善时,自行减量甚至提前停止使用吸入剂,导致吸入剂使用依从性下降,从而影响后续治疗和疾病的康复。综上所述,由于COPD病人对疾病及吸入剂的相关知识认知不足,病人可能无法理解吸入剂的益处和重要性,从而影响了其对吸入剂的态度和依从性。因此,医务人员需要采取措施对病人进行健康教育,特别是吸入装置方面的健康教育,提高其对疾病和吸入剂的认知水平,从而提高吸入剂使用依从性。

2.4.2 社会/家庭支持

社会支持对COPD病人吸入剂治疗的依从性有着积极的影响。家庭成员作为病人比较亲近的人,是病人情感、信息支持的主要来源,他们的支持与鼓励会增强病人面对疾病及战胜疾病的信心[28]。Trivedi等[29]在对340例 COPD病人进行访谈时发现,与无“配偶照顾者”组相比,“配偶照顾者”对长效β受体激动剂的依从性更高。Tøttenborg等[16]通过13 369例COPD病人调查社会支持与吸入剂使用依从性的关系,研究结果表明,与独自居住的COPD病人相比,有家人陪伴的COPD病人吸入剂使用依从性更高,这可能与非独居病人有较好的社会支持系统,能够得到家庭方面的协助,负性情绪也会较少有关。除了家属的支持外,医务人员的支持同样重要。Jia等[30]一项关于成年哮喘或COPD病人进行的一项系统回顾研究显示,医务人员的支持能改善COPD病人的吸入技术,提高吸入剂使用依从性。同时有文献指出若病人缺乏相应的社会支持,未得到应有的理解和关注,则会感到孤立感,加重负性情绪,不能以积极、乐观的态度配合治疗[31]。因此,加强病人的支持系统,发挥家庭成员及医务人员的作用至关重要。

2.4.3 服药信念

服药信念是影响COPD病人吸入剂使用依从性的影响因素之一。Homętowska等[32]研究纳入325例患有COPD或哮喘的病人,评估受访者对医生过度使用药物的信念、对药物有害性的信念、对药物必要性的信念以及对药物的担忧,研究结果显示,COPD病人对药物必要性的信念越强,其服药依从性越高,服药顾虑越少,服药依从性越高。

2.4.4 自我效能

自我效能是指个体对自身完成某一相关行为目标时所需能力的认知判断和信念[33],可反映出COPD病人对坚持服药行为的自信心。自我效能水平的高低会阻碍或者促进病人的服药依从性行为,有研究显示自我效能是COPD病人吸入剂使用依从性的独立影响因素,显著影响病人的吸入剂使用依从性[34]。因此,在未来的研究中,可以通过提高COPD病人的自我效能来提高其吸入剂使用依从性。

2.4.5 焦虑与抑郁

COPD病人往往会出现不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪,这也是影响COPD病人吸入剂使用依从性的重要因素。Kokturk等[35]对450例COPD病人进行了一项观察性横断面研究,结果显示,42.9%的COPD病人有焦虑,54.1%的COPD病人有抑郁,这表明COPD病人焦虑和抑郁的发生率较高。梁发存等[36]通过80例COPD病人调查服药依从性与焦虑水平之间的关系,研究结果显示,COPD病人的服药依从性与焦虑水平呈负相关。同时有研究发现,与没有抑郁症的同龄人相比,患有抑郁症的COPD病人吸入剂使用依从性差[37]。因此,医务工作者应密切关注COPD病人的心理状况,及时开展心理筛查并采取有效的心理护理措施,如适度关心病人,满足日常需求,避免其产生焦虑抑郁等负性情绪,从而提高COPD病人吸入剂使用依从性。

2.5 医务人员因素

医护人员对吸入剂的认知与态度以及医护人员与病人之间的沟通情况也在一定程度上影响了COPD病人吸入剂使用依从性。Xie等[38]对1 831名护士进行了一项横断面调查发现,社区医院、二级医院和三级医院护士对吸入器设备知识知晓率分别为20.10%、8.20%和13.10%,认知水平和用药指导能力较低,缺乏健康教育执行力。Swami等[39]对呼吸科25名护士进行了一项横断面研究发现,16%的护士对病人提供吸入剂教育没有信心,同时该研究还发现大多数的护士在正确使用吸入剂方面的整体表现很差,进而影响病人在使用吸入剂时会产生用药不规范等情况的发生,从而导致吸入剂使用依从性差[40]。另外,医护人员与病人在吸入剂使用方面的有效沟通是提高病人吸入剂使用依从性、确保治疗成功的关键。向邱等[41]对480例COPD病人开展了一项试验,结果表明,经过专科护士的健康教育和延续性护理其吸入剂使用依从性更高,分析其原因专病护士参与病人管理循环,强调正确使用吸入药物和坚持用药习惯的养成,同时结合病人及家属特征信息进行充分沟通,随访过程中关注病人的真实需求,利于病人对疾病观念的转变,促进健康行为,从而提高COPD病人吸入剂使用依从性。葛引观等[42]将收治的136例COPD病人按入院先后顺序分为对照组和观察组各68例,对照组病人给予传统的健康宣教即口头宣教的模式,观察组给予吸入剂方言视频宣教,研究结果显示吸入剂方言视频宣教能提高病人对吸入剂的依从性。综上所述,医护人员作为用药信息的传播者,除了掌握扎实、全面的专业知识外,更重要的是具备与病人的沟通交流技巧,懂得如何将用药信息有效传递给病人,同时给病人及家属提供高质量的用药指导,从而提高病人的吸入剂使用依从性。

3 提高COPD病人吸入剂使用依从性的措施

3.1 加强对COPD病人及其家属的健康教育

COPD病人吸入剂使用依从性的障碍之一是缺乏相关疾病知识及健康教育。目前,研究者多将不同形式的健康教育作为提高COPD病人吸入剂使用依从性的主要措施,并且取得了较好的效果。向邱等[43]采用由专病护士实施知识讲解、实践指导及远程教育相结合的多元化健康教育措施,同时在干预期间耐心解答病人交流过程中的疑问,讲解吸入药物的药理,告知可能会发生的不良反应及处理措施,研究结果显示,COPD病人吸入剂使用依从性及药物吸入技术显著提高。张静静等[44]一项随机对照研究将126例COPD病人按照随机数字表法分成对照组和试验组各63例,对照组给予常规的健康教育,试验组采用行动导向教学法进行健康教育,研究结果指出,试验组病人吸入剂用药依从性、生活质量均显著高于对照组。此外,COPD作为慢性非传染性呼吸疾病,其吸入剂使用依从性离不开家庭成员的督促和指导,家庭成员在COPD吸入剂使用依从性中有重要作用,医护人员有必要对其开展COPD及吸入剂相关知识的健康教育,使家庭成员深刻认识到规律服药的重要性,积极主动参与到COPD病人的治疗,从而提高病人吸入剂使用依从性。

3.2 开展延续护理,加大社会支持力度

COPD病人多为老年人,受年龄及认知障碍等因素的影响,其自我管理水平较低,常出现忘记服药、漏服、错服等情况,实施有效的延续护理对病人吸入剂使用依从性水平提升有积极作用。董文平[45]将收治的120例COPD病人随机分为对照组和观察组各60例,对照组病人给予常规护理,观察组在此基础上采取移动智能延续护理,研究结果显示,移动智能延续护理能显著提高病人对吸入剂使用的依从性。另外,病人出院后,其吸入剂使用依从性的维护应加强与病人身边家属的沟通,指导家属也掌握吸入剂使用相关知识,提高其对疾病的认知,积极配合医护人员,让家属参与到吸入剂使用依从性的健康指导的过程中去,进而提高病人COPD吸入剂使用依从性。同时,也要逐步提高社区的医疗支持水平,落实社区对COPD病人吸入剂使用的管理。

3.3 加强心理护理以疏导COPD病人不良情绪

吸入剂治疗能缓解COPD病人的症状,显著提高病人的生存质量,但随着时间的推移,病人吸入剂使用依从性逐渐下降,加之疾病的周期性且反复地急性加重,无法预测疾病的进展等问题病人会产生焦虑抑郁等负性情绪,严重影响病人吸入剂使用依从性行为[12]。因此,医务人员应及时关注COPD病人心理状态,通过积极的心理干预手段改善COPD病人的焦虑或抑郁等负性情绪,也应指导家属在病人出院后及时关注其情绪变化,通过交流让病人知道吸入剂于自身疾病康复和家庭生活的重要性,增强对持续使用吸入剂的自信心,从而提高吸入剂使用依从性。

4 小结

综上所述,COPD病人吸入剂使用依从性不容乐观,其影响因素有一般人口学因素、疾病相关因素、药物治疗因素、社会心理因素等。在今后的研究中,医护人员应针对COPD病人吸入剂使用依从性的影响因素实施干预,以期提高COPD病人吸入剂使用依从性,减少COPD急性加重,延缓肺功能下降,提高COPD病人生活质量。