卒中后失语症病人筛查与康复护理的研究进展

张 丽,高 萌,杨 琪,崔 昕,赵心怡,东 梅

卒中后失语症(post-stroke aphasis PSA)是指脑部器质性病变造成的大脑语言及相关区域受损的一种言语障碍综合征,常表现为几乎所有言语功能的损害,如言语表达异常、口语或书面语言理解困难和写作障碍等方面的问题[1-2]。研究表明,约有31%病人在首次卒中后会发生失语,而这部分病人仍有60%在1年后会被失语问题所困扰[3]。失语的发生严重影响病人后续的康复训练、心理健康和生活质量,对个人乃至周围支持系统产生了巨大的负性影响[4],它不仅给病人的身心带来创伤、加重抑郁倾向,还在不同程度上延长病人回归家庭和社会的时间,增加经济压力。研究发现即使在严重的情况下,PSA病人的言语功能也有恢复的可能[5],整合多领域的知识、努力规划更合理的康复护理疗法显得尤为重要。国内外针对PSA的研究众多,但缺乏公认标准的筛查工具和康复护理疗法,因此,我们将PSA病人筛查工具与康复护理疗法的研究进展进行综述,以期为PSA病人临床护理提供参考。

1 PSA病人的筛查工具

卒中后失语症的早期筛查、评估、发现是及时启动语言治疗和康复护理的前提条件,对病人的康复和生活质量具有重要的意义[6],可帮助临床工作者掌握沟通应对策略,尽早采取治疗措施,促进病人康复过程。现将国内外常用的失语筛查工具整理如下,以期为临床一线工作者提供高效便捷的筛查工具。

1.1 国外常用PSA病人筛查工具

1.1.1 波士顿诊断性失语检查(The Boston Diagnostic Aphasia Examination,BDAE)

BDAE由美国波士顿大学失语症研究中心、波士顿大学医学院和波士顿退伍军人管理局医院共同研制,于1972年编制发表[7]。量表包括语言功能和非语言功能的检查,可定性分析语言交流水平和语言特征,能诊断病人失语症的类型和严重程度。该量表在国外应用广泛,但由于检查时间长、评分困难且信度较低,较少应用于临床。

1.1.2 西部失语症成套测验(Western Aphasia Bettery,WAB)

WAB是Kertesz参考BDAE于1982年制定,可视为BDAE修改后的缩减版,受民族和文化背景影响较小,国际上使用较多。该测验可以通过测量失语商(AQ)、操作商(PQ)和皮层商(CQ)来反映失语症的严重程度、不同类型和病人的非语言功能。量表的内部一致性系数为0.905[8],具有较高的可靠性,是一个较好的失语症检查方法。量表缩短了检查时间且能仔细评估病人的心理状况,但操作仍复杂繁琐,对于卒中病人有一定难度,不太适用需要快速评估和治疗临床工作中。

1.1.3 日本的标准失语症检查(Standard Language Test of Aphasia,SLTA)

SLTA由日本失语症研究所于1975年开发,用于分类和评估日语使用者的失语症严重程度,是日本最常使用的综合失语症评分表[9]。检查包括听、说、读、写、计算五大项目,共包括26个分测验。量表具有良好的可靠性和有效性[10],且检查方法简单易操作,评估时间短,病人接受度高。

1.2 国内常用PSA病人筛查工具

1.2.1 汉语标准失语症检查表(Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination,CRRCAE)

CRRCAE是由中国康复研究中心听力语言科根据国外先进失语症检查法的理论和框架并结合汉语语法和词汇的特点编制而成,主要用于汉语失语症病人的临床评价和治疗指导[11]。量表包含两部分内容,第1部分是病人回答12个问题了解其言语的一般情况,第2部分包含听理解、复述、说、出声读、阅读、抄写、描写、听写、计算9个分测验,每个分测验包含3个或4个问题,总共30个。量表的Cronbach′s α系数为0.941[11],具有良好的重测信度和内部一致性。量表的分类详细能很好地区分病人失语症的类型和严重程度,但条目众多且标准复杂,评估耗时较易引起病人疲劳。

1.2.2 功能性言语沟通能力检查法(The Chinese Functional Communication Profile,CFCP)

CFCP用于评价病人语言沟通能力变化情况。量表将病人日常生活的沟通技能分成 5部分,共25个项目组成,总分250分,评分越高表示功能越好。检测过程中病人的理解反应能力可以用各种方法(说话、写字、画画、手势、指图或物)表达出来,如果病人出现表达困难,可以给予适当的提示,此时所得结果评分扣除一半分。量表的信度估计为0.973[12]。检查内容以常用的日常生活为主,病人和家属接受度高,尤其适用于受教育时间短、文化程度低的病人。

1.2.3 普通话版语言筛查量表(The Chinese Version of the Language Screening Test CLAST)

CLAST由Constance等开发的语言筛选测试改编,结合了中国文化和语言的特点,用于评估脑卒中病人的语言功能[13]。量表包括2个维度,5个分测验,共15个条目组成,即口语表达(评估命名、复述和自发言语,最高8分)和言语理解(评估图片识别和言语执行,最高7分),总分15分,在5 s内回答正确得1分,否则得0分。量表内部一致性分析显示Cronbach′s α系数为0.909[14],具有良好的信效度,是一种高效、省时的床旁失语症筛查工具,适用于急性脑卒中病人。

1.2.4 汉语失语成套测验(Aphasia Batteryof Chinese ABC)

ABC由北京医科大学第一医院神经心理研究室编制,于1988年开始用于临床。此测验是参考西方失语成套测验结合国情编制。ABC由会话、理解、复述、命名、阅读、书写、结构与视空间、运用和计算和失语症总结十大项目组成,并规定了评分标准[15]。该检查法普适度较高,常用于在临床,能准确判断失语症并对其严重程度进行分级,是目前国内失语症常用的评定方法之一。

2 PSA病人的康复护理

失语症是一种需要长期康复的疾病,尽早进行康复训练可以有效提高病人的康复效果,缩短时间,降低成本。国内外关于PSA康复的研究多种多样,现将常用有效的康复护理方法总结如下,以期减轻临床工作者的负担,提供行之有效的康复护理方法。

2.1 单一疗法

2.1.1 言语和语言治疗(SLT)

言语和语言治疗是PSA病人最常见和典型的康复方法[16],主要目的是帮助失语症病人在日常生活中进行交流,提高沟通能力。系统的言语治疗可充分利用残存的语言功能进行学习和训练,有效刺激大脑神经通路,通过不断的学习、重复、训练可改善神经功能,促进语言功能的恢复。SLT主要包括语音训练、语言训练、口语训练、阅读和写作训练、社交技能训练等训练方法。这些训练可以充分提高病人语音表达能力、语言理解能力、口语表达能力、社交交流能力和情感表达的能力,使病人能够准确表达自己的想法、感受和需求,逐渐参与日常生活中的对话和交流,尽早回归家庭和社会。训练强度应从低到高,循序渐进,训练内容由简单到复杂,时间由短慢慢加长,以病人能够接受为宜。

2.1.2 音乐疗法

PSA病人往往会因为社交困难感觉被孤立,进而自我封闭,出现悲伤、消极、痛苦、焦虑的情绪,极大影响后续的治疗和康复。音乐疗法可以通过舒缓的音乐缓解病人紧张焦虑的情绪,放松病人的心情,提高康复锻炼的积极性,提高病人的语言能力,对非语言沟通技能和表达情绪也有显著改善[17]。相关研究表明明朗、欢快、激昂的乐曲可以提高大脑神经细胞的兴奋性,使人抑郁的情绪得以改善,促进血液循环,改善脑循环及加快脑血流速度,增强新陈代谢,改善神经功能缺损的症状,有利于提高PSA病人的交流效果[18]。认知和言语训练更多关注语言技能,而音乐疗法不仅可以提高不同神经系统疾病的沟通技巧,还能激发病人表达的欲望,增强康复效果,提高病人的自信心[19-20]。

2.1.3 远程康复

失语症病人在脑卒中后数月、数年内可通过言语和行为治疗改善他们的沟通交流能力,然而医疗服务系统的言语和行为治疗往往会受到时间、地点、距离、资金等原因的限制,治疗效果也会随着脑卒中后时间的推移而减弱[21]。远程康复是通过智能的手机、通信设备和互联网技术,以一种灵活、低成本和创新的方式为病人提供医疗保健服务[22-23]。越来越多的研究表明远程康复治疗卒中后失语是可行且易接受的,这种技术极大的放宽了病人对环境、住宿、距离、时间、经济的要求,为病人提供的一种足不出户也能进行康复训练的体验,极大节省了病人的时间,减轻了经济和心理负担,也为长时间、高强度、可持续的康复治疗提供更多的可能。远程康复的出现和发展给PSA病人带来新的治疗方案和策略[24]。相关研究表明远程康复在脑卒中后失语症功能恢复有一定的疗效,得到了病人的一致认可,但目前国内远程康复的研究仍处于起步阶段,技术尚不成熟,仍有很多方面需要完善和发展[25]。

2.1.4 心理行为干预

PSA的发生会造成病人情绪上的困扰和不良的心理健康结果,病人常常表现为抑郁、烦躁、羞耻、长期压力甚至自伤倾向等,这些负面情绪严重影响了康复[26]。尽早地对PSA病人进行情绪筛查,及时地识别病人心理健康结果或社会心理问题[27],并为病人提供心理护理显得至关重要。研究表明心理方面的护理可能会改善PSA病人轻度抑郁症的结局[28]。心理康复应贯穿治疗始终,是康复护理的关键[29]。

2.1.5 培训家庭成员及照顾者

家庭成员及照顾者是康复团队的一部分,对PSA病人的康复起到至关重要的作用[30]。医护人员需提高病人家庭成员及照顾者对失语症的认识和教育,以减少病人的消极态度及其所面临的环境障碍。家属参与可调动病人康复的积极性、提高病人的情绪,家庭支持可提高病人对卒中后残疾接受度。医护人员应充分发挥家庭成员和照顾者在康复过程中的影响,鼓励病人家属积极参与到病人康复计划的制订和实施中。

2.2 联合疗法

2.2.1 针灸联合语言康复护理

针灸在卒中后失语症病人的自发言语、重复、命名和日常交流方面具有治疗优势。局部针灸治疗具有开窍启语,增强舌体的气血濡养和功能活动,增加神经肌肉的兴奋性,促进脑血管扩张,提高大脑侧支循环[31]。针灸联合语言康复能有效改善卒中失语病人的语言功能障碍,提高病人的语言能力[32]。相关研究显示头皮针灸可以有效刺激语言中心,增加血液供应,促进轴突连接的重建过程,对卒中后失语症病人的理解、口语表达、重复、命名、阅读和写作能力有很大提高。将语言功能训练与头皮针灸相结合,不仅弥补了单纯针灸的针对性功能刺激和训练的不足(如听、说、读、写),也缓解了语言功能训练的繁琐和耗时,极大提高了失语症病人的康复效果[33-34]。

2.2.2 心理干预联合康复护理

卒中后失语症病人常伴有不同程度的心理健康问题,严重的甚至会出现抑郁症。巨大的负性情绪严重影响了病人的康复,致使单一的语言训练很难达到预期的效果。心理干预配合康复护理可以指引病人正确认识疾病,减少病人的负性情绪,促进病人康复锻炼的顺利进行。经过专业学习、培训的康复人员[26]可有效降低病人的抑郁症状,减轻病人悲观、消极的情绪,提高病人治疗的依从性,从而提高康复治疗的效果。但研究表明相当多医护人员在识别、评估和处理卒中后失语症病人的抑郁症方面仍面临着巨大的挑战和限制,如专业培训的缺乏、理论知识的不足、评估方法和工具的不合理使用等。医院和相关康复机构应加大政策制定、增加专家培训、重视病人的心理健康,将心理健康护理融入PSA康复中[35]。

2.2.3 仪器联合康复护理

临床实践表明经颅磁刺激(TMS)和经颅直流电刺激(TDCS)技术的使用是安全且有效的,可调节皮质兴奋性,刺激神经可塑性,为脑卒中失语症病人的康复提供更有前景的疗法[36]。研究表明仪器联合康复护理利于电流刺激病人脑部神经,促进轴突、树突的再生重建,促进大脑功能恢复,提高失语症病人治愈率[37-38]。国外学者Zettin等[39]的研究表明语言康复联合经颅电刺激失语症病人在认知、感觉、运动、言语障碍等方面起到积极的效果,可有效改善病人言语功能和心理状态,提高病人的康复自信心和生活质量。

3 结论和展望

随着人口老龄化的加剧,脑卒中的发病率逐年增加,PSA的发病率也随之增加,不仅加重个人的心理负担,增加卒中康复的困难,更加大家庭、社会的经济负担,及早筛查和干预是十分必要的。国际上有不少PSA的快速筛查工具,但由于语言和文化的差异,这些量表无法直接翻译引用,而国内的特异性筛查量表尚处于起步阶段,缺乏标准化的失语筛查工具。未来亟需根据我国语言特点和文化差异对国外引入的筛查量表进行不断的调适、修改,使其适合中国本土文化,并验证其可行性,以提高PSA病人筛查的准确性。同时也需要根据我国PSA病人和汉语的特点自编适用本土病人筛查量表,推动脑卒中失语症筛查的进程。PSA病人需要多学科团队协作整合多种康复方法和制定个体化康复护理方案,尽早实施并根据病人个体情况进行长期管理。目前关于卒中后失语病人的康复方法及效果尚缺乏高质量证据,下一步需要开展高质量,大样本的原始研究探索和验证其有效性和安全性,以期为PSA病人的探索多样且有效康复护理方法,为康复方案的制定提供参考依据。