芳香疗法缓解原发性痛经疼痛效果的Meta分析

程春芳,云 洁,何沁芮,毛雨婷,吴婷婷,张 曼

原发性痛经(primarg dysmenorrhea,PD)是指无盆腔器质性病变的痛经,以月经周期前后反复发作的下腹部痉挛性疼痛为主要特征,可伴有小腹坠胀感、腰酸、乏力、恶心、呕吐、腹泻等症状,是妇科就诊最常见的原因之一[1]。国外PD患病率达17%～90%[2],我国女性患病率41.7%～79.94%[3-5]。据报道很少有痛经女性主动寻求医疗,认为疼痛是月经周期的正常反应[6]。然而,PD是一个重大的公共卫生问题,是造成女性缺勤旷课和焦虑抑郁的主要原因[7-8]。随着社会经济的蓬勃发展,女性健康得到高度重视[9],因此,要积极关注PD病人的干预与护理。前列腺素分泌过多是造成痛经的主要原因,非甾体类抗炎药与左炔诺孕酮片是主要的治疗措施,但受到副作用(如胃肠道反应)的限制[2,10]。芳香疗法(aromatherapy)是一种补充疗法,其使用从植物中提取的精油,通过按摩、吸入等方式改善身体、心理和情绪问题[11],主要用于管理疼痛、恶心、呕吐、焦虑、抑郁、失眠、躁动等症状[12]。

近年来国内外研究者用芳香疗法对PD病人进行干预,但研究结论存在争议,为了明确芳香疗法对PD的干预效果,本研究对国内外相关文献进行Meta分析,以期为临床护理干预提供循证依据。本研究Prospero注册号为CRD42023409825。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1)研究设计:随机对照试验;2)研究对象:诊断为原发性痛经的患者,对芳香疗法过敏者排除;3)干预措施:对照组采用常规护理、安慰剂或空白对照等,实验组为芳香疗法单一或联合干预,干预方式、使用精油种类不限;4)结局指标 主要结局指标为疼痛,采用视觉模拟评分量表(VAS)评价,次要结局指标为疼痛持续时间。

1.2 排除标准

重复发表、无法提取数据和获取全文的文献,非中、英文文献。

1.3 检索策略

中文文献检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(WanFang Date)、维普数据库(VIP),检索词为“芳香疗法/香疗/精油/芳香物质/香薰疗法/薰衣草/芳香按摩”“痛经/原发性痛经/经行腹痛”。英文文献检索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、Embase,检索词为“aromatherapy/essential oil/fragrance/aromatic massage/inhalational aroma/Aromatherapies”“dysmenorrhea/ Menstruation,Painful/Pain,Menstrual”等,采用主题词+自由词的方式,并结合手工全面检索,检索时间均为建库至2023年1月。

1.4 文献筛选和资料提取

使用EndNote X9软件管理文献,严格按照排纳标准进行文献筛选,用EXCEL表格提取所有研究的作者、年份、地区、样本量、干预措施、干预频率及时长、测量工具。由2名研究者独立筛选文献及提取资料,意见一致则纳入研究,意见分歧时,双方讨论决定或请第三方协助裁决。

1.5 纳入研究的偏倚风险评价

运用RevMan 5.4软件的风险偏倚评估工具对纳入研究进行评价,包括随机序列的产生、分配隐藏、对研究对象及干预者实施盲法、结局评价者盲法、结果数据的完整性、选择性结局报告和其他可能的偏倚,有“低风险”“不清楚”“高风险”3个等级。由2名研究者独立对文献质量进行评价,有分歧时双方讨论决定或请第三方协助。

1.6 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.4软件进行Meta分析。疼痛评分为连续型变量资料,采用加权均数差(MD)和95%可信区间(CI)表示,采用Q检验和I2进行异质性检验,若P≥0.1,I2<50%,表示各研究间异质性可以接受,选择固定效应模型;反之,选择随机效应合并效应量。临床异质性明显时,采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理,或只行描述性分析。采用Egger检验评价纳入研究的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初步检索相关文献379篇,其中计算机检索获得377篇:the Cochrane Library(n=52)、PubMed(n=22)、EMbase(n=74)、Web of Science(n=101)、CBM(n=35)、VIP(n=30)、CNKI(n=23)、WanFang Date(n=40);通过其他途径检索文献2篇。按照纳入与排除标准,经过2名研究员独立严格筛选,剔重后获得265篇,阅读文题和摘要初筛后剔除229篇,阅读全文复筛剔除27篇,最终纳入9篇[13-21]RCTs,英文7篇[13-19],中文2篇[20-21]。

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价结果

最终纳入9篇[13-21]文献,试验组采用芳香疗法单一或联合干预,有按摩和吸入两种方式,对照组采用常规护理、安慰剂或空白对照。采用Cochrane偏倚风险评价工具对纳入的研究进行质量评价,2篇[13,20]采用随机数字表法,3篇[14,19,21]采用计算机生成随机数字,2篇[16,18]使用信封法,1篇采用抽签法,1篇[17]未具体描述随机分配方法,1篇文献[19]对研究对象、干预者及结局评估者实施了盲法,2篇文献[15-16]对研究对象及结局评估者实施盲法。具体内容见表1、图1。

图1 纳入研究质量评价

表1 纳入文献的基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 缓解疼痛程度的干预效果

1篇文献[15]数据资料采用中位数和四分位间距表达,经文献查询按照罗德惠等[22]的研究进行数据转换。本研究异质性检验显示各研究间异质性较大(I2=83%,P<0.000 01),故采用随机效应模型。结果显示芳香疗法组疼痛评分低于对照组,两组差异有统计学意义[MD=-1.74,95%CI(-2.25,-1.23),P<0.000 01]。见图2。

图2 芳香疗法对原发性痛经病人疼痛干预效果的森林图

2.3.2 疼痛持续时间的干预效果

2篇[13,16]研究报道了芳香疗法对疼痛持续时间的干预效果,研究间异质性可接受(I2=40%,P=0.02),采用固定效应模型,结果显示:[MD=-2.79,95%CI(-5.23,-0.36),P=0.02],两组比较具有统计学意义,芳香疗法可缩短疼痛持续时间。

2.3.3 亚组分析

根据单纯或联合芳香疗法进行亚组分析,分析结果显示芳香疗法对缓解PD病人疼痛均有效果,但各亚组间的异质性并未完全消失,说明以上因素均不完全是异质性来源,亚组分析见表2。

表2 芳香疗法对原发性痛经病人疼痛干预效果的亚组分析

2.4 敏感性分析

本次Meta分析结果异质性较大,使用Stata 16.0软件进行敏感性分析,结果显示研究总体稳定性较好,见图3。

图3 芳香疗法对缓解原发性痛经的敏感性分析

2.5 发表偏倚分析

通过Egger检验分析发表偏倚,检验结果显示:P>0.05,说明纳入文献无显著发表偏倚。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量评价

纳入研究3篇[15-16,19]质量为A级,6篇[13-14,17-18,20-21]质量为B级,9篇文献的基线资料均可比,2篇[15,20]研究对象未脱落,其余文献均报告并列出随访缺失的原因。纳入研究的整体质量尚可,提示本次Meta 分析合并数据具有可靠性。

3.2 芳香疗法对原发性痛经干预效果分析

本次Meta分析结果显示,与对照组相比芳香疗法组能有效降低原发性痛经病人的疼痛水平,并且有效缩短疼痛持续时间。纳入的研究表明:芳香疗法对PD伴发症状如疲劳、虚弱、头痛等症状有缓解作用[19],对出血量[16,19]的改变有争议,仅1篇[14]文献因使用非甾体抗炎药报道了副作用。芳香疗法成本低,副作用小,其安全性得到了美国食品和药物管理局(FDA)的认可[23]。根据不同的给药方式,芳香疗法治疗PD主要有按摩、吸入和口服这3种方式,精油按摩腹部可促进血液循环,血液中的精油分子能够与激素或酶相互作用来帮助减轻疼痛;精油吸入可触发边缘系统,刺激下丘脑产生β-内啡肽和脑啡肽,从而减轻疼痛[24-25]。本研究纳入文献使用的精油以薰衣草精油和玫瑰精油为主,薰衣草精油的主要成分是芳樟醇(单萜醇)和芳樟醇乙酸酯,其具有抗痉挛、降低痛觉敏感性、减轻焦虑等功效[26];玫瑰精油具有镇痛催眠、解痉抗炎等作用,其成分中的黄酮类化合物、山奈酚和槲皮素发挥了镇痛作用[27];中文文献中有使用当归精油,当归具有补血活血、调经止痛的作用,其主要成分为当归精油;有研究证明当归精油能有效刺激原发性痛经小鼠产生β-内啡肽,显著抑制前列腺素的产生,从而减轻子宫平滑肌的活动和子宫的收缩,达到治疗痛经的目的[28-29]。本次研究结果与Song等[30]的研究结果一致。综上所述,芳香疗法能有效减轻PD病人的疼痛水平。

3.3 异质性来源的分析

从亚组分析来看,单纯或联合芳香疗法、不同干预时机不是异质性的主要来源。研究的异质性主要来源于临床异质性与方法学异质性,临床方面的异质性体现在:研究人群分别来自亚洲[13,15,17,19-21]、非洲[16]、欧洲[14,18],不同种族的生理条件和文化差异可能导致研究者和被研究者对疼痛的感受与认知均有差异;另外,仅3项研究[13,20-21]明确研究个体未生育,其余研究婚育史不详,研究个体有差异;芳香疗法的干预方案不尽相同,试验组采用的精油(地区、种类、剂量、浓度)、干预措施(方式、时间、频次)与测量干预后的时间等方面有差异;芳香疗法治疗师资质不一,实施芳香疗法的过程可能存在偏倚,甚至该篇研究[17]让研究对象在月经期自行按摩,并未提及实施阶段的质量控制。方法学异质性主要体现:研究使用的精油有香味很难保证对研究者和研究对象实施盲法,研究对象可能会因气味原因产生心理偏差;部分研究的结局评估者盲法和分配隐藏不详,这可能导致一定的测量偏倚与选择偏倚;纳入所有研究的结局指标均使用VAS疼痛评分量表,量表主观性较强,可能影响结果的可靠性。其他偏倚:对Han等[15]的研究结果进行了数据转换,数据不精确;该篇研究[19]纳入标准是Andersch &Milsom′s 语言多维评分系统评为2～3分的人群,而其他研究则是用VAS量表4～6分不等,存在纳入标准偏倚。

3.4 本研究的局限性

本研究纳入文献数量较少,样本量少,可能影响研究结果;研究之间异质性较大,精油种类、浓度、使用途径、干预频次及持续时间均可能影响结果的稳定性;只纳入了中英文文献,部分伊朗、韩国文字的相关文献未纳入,存在语种偏倚。

4 小结与展望

芳香疗法是减轻原发性痛经疼痛程度的有效手段,但目前的研究仍存在许多问题,如精油的种类、剂量、浓度与干预时间、时机、次数等具有较大差异,样本量较小。因此,未来需进行多中心、大样本、高质量的研究进一步探索芳香疗法对PD病人的干预效果。PD的伴发症状有小腹坠胀感、腰酸、乏力、恶心、呕吐、腹泻等,建议进一步研究芳香疗法对这些伴发症状的干预效果。在文献检索过程中,芳香疗法治疗PD多集中在伊朗、韩国、土耳其,而国内缺乏相关高质量研究,当归精油应用于原发性痛经是推进中医药传承与发展的重要契机,希望可以致力于中药精油治疗PD的研究,为临床护理提供高质量的循证依据。