《伤寒论》中的小方

穆雪平 李泉红

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000；2.济南市中医医院高血压病科，山东 济南 250000）

《伤寒论》［1］是东汉时期张仲景在《汤液经法》等基础上，结合自身临床经验所写的一部理法方药兼备的临床著作。全书共记载113 个方剂，对后世医学影响巨大。陶弘景称仲景方为群方之祖。曾有学者［2］统计，《伤寒论》中3 味及以内的小方有37 个，占总书的1/3。研究《伤寒论》中的小方具有重要的学习意义。

1 小方的概念及研究意义

《素问·至真要大论》有云：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”，首次提出小方的概念［3］。至金代医家成无己，始明确提出七方（即大方、小方、急方、缓方、奇方、偶方、复方）之名称。后世有学者提出，“小方”是指药味少、用药精的处方［4］。相比较于大方，小方具有药味少、药量轻、功效显著专一的特点。徐灵胎于《医学源流论·单方论》中讲道：“单方者，药不过一二味，治不过一二症，而其效则甚捷……盖古之圣人，辨药物之性，则必着其功用，如逐风、逐寒、解毒、定痛之类。凡人所患之症，上一二端，则以一药治之，药专则力浓，自有奇效”［5］。张仲景运用小方出神入化，是小方大师。他所撰写的《伤寒论》，是理、法、方、药完备的临床著作，有较高的临床价值。书中遣方用药精简，药效显著，治疗范围广泛。后世医家通过研读仲景之方，多可知制方之理，得遣方之义。故研究仲景之方，尤其是小方，显得尤为重要。研究运用小方可以更好地体悟经典方药药性，对深入学习《伤寒论》的组方规律、特点和思路具有重要的作用。

2 《伤寒论》中的小方

清代徐灵胎在《伤寒论类方》中将《伤寒论》中相似功效的方剂归类，成为以方归类的代表［6］，作者根据小方治法的不同，对比、总结其药性和组方规律，以期更好地掌握仲景一方多用和异病同治的学术思想。

2.1 和法小方和法即和解与调和。《伤寒论》小方中有调和营卫、和调阴阳、和调寒热、和解表里、温和之分［7］。《伤寒论》小方中具有和法效果的有桂枝甘草汤、栀子干姜汤、芍药甘草汤、芍药甘草附子汤、赤石脂禹余粮汤和半夏散及汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤等利咽方，以及治疗阴阳易的烧裈散。

桂枝甘草汤出自《伤寒论》［1］第64 条：“心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。《神农本草经》［8］认为桂枝具有降冲逆的功效。甘草甘缓，配伍桂枝可起到镇悸的功效。仲景将其作为治疗心阳不足引起的心悸首选方剂。

栀子干姜汤在《伤寒论》［1］第80 条：“身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之”。此方栀子为清上焦心火、除烦之效药，干姜温中焦虚寒，二药配伍，寒热同调，用于治疗热郁胸膈兼中焦虚寒证。

芍药甘草汤见于《伤寒论》［1］第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。芍药味苦性平，能缓解挛急止痛；甘草味甘性平，二药配伍能柔肝缓急止痛，是治疗阴液不足、筋脉失养，导致四肢拘急、难以屈伸的专用药对［9］。无论是消化系统、神经系统、运动系统、呼吸系统还是泌尿生殖系统，只要出现拘挛疼痛，都可以考虑使用该方剂治疗［10］。芍药甘草附子汤见于《伤寒论》［1］第68 条：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”。此方为芍药甘草汤加附子而成，附子味辛性温，治疗体虚之人过用汗法，导致恶寒伴有四肢拘急、腹痛等虚证［11］。

下午的时候，阿东收到老师快递来的磁带。阿东大声招呼阿里过来看。他把磁带放进录音机，抓着阿里的手指，按下播放键，说：“我们听听，这里有什么声音。”

赤石脂禹余粮汤治疗痞证，见于《伤寒论》［1］第159 条：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬……赤石脂禹余粮汤主之”。赤石脂是味甘性平的止泻痢药物，配伍禹余粮能够和中，治疗下利兼有心下痞证。临床应用时下焦病辨证准确，亦可加减用之。

《伤寒论》［1］第313条是涉及半夏散及汤的条文：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之”。本方由3 味药组成：半夏、桂枝和炙甘草。《神农本草经》［8］将半夏列为下品，认为其可燥湿化痰、利咽喉；谓桂枝“主结气，喉痹”，认为其可治疗咽喉肿痛。李东垣曾说：“散者散也，去急病用之”。半夏、桂枝和甘草作散剂用，意在速达病所，快速止痛。方后注明以米汤送服，作者认为是用来缓解半夏散剂对黏膜的刺激。三药组方可治疗咽痛。

甘草汤出自《伤寒论》［1］第311 条：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤”。甘草功擅清热解毒，可治疗咽痛急迫者。

桔梗汤出自《伤寒论》［1］第311 条：“不瘥者，与桔梗汤”，为仲景治疗咽喉疼痛、咳嗽的基本方。桔梗味辛苦性平，辛则散，苦则降，有宣肺止咳、祛痰之功；甘草味甘性平，有泻火解毒、祛痰缓急止痛之功。二药配伍，加强宣肺止咳、利咽解毒之功。此方临床应用广泛，儿科多用此方宣肺祛痰［12］。

苦酒汤见于《伤寒论》［1］第312 条：“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”。本方由苦酒、半夏、鸡子组成，《神农本草经》［8］谓：“半夏，辛平，主咽喉疼痛”。苦酒即现代醋，味酸，可敛疮；鸡蛋清利音。故该方可治疗咽喉疼痛、溃疡和失音等呼吸系统疾病。或许是因为制作方法不够明确，后世对其研究较少。半夏散及汤、甘草汤、桔梗汤和苦酒汤均为使用和法治疗咽喉疼痛的方剂，四者区别在于，半夏散及汤治疗咽痛同时有表虚证，甘草汤适用于咽痛轻症，桔梗汤治疗咽痛同时伴有咳痰，苦酒汤治疗咽痛、咽干，声音嘶哑。临床使用时应注意区别。

烧裈散用于伤寒阴阳易，治疗伤寒温病初愈，男女相交传染。表现为“身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者”。因其病不常见，后世医家鲜少用之。

仲景使用和法小方治疗心悸等循环系统疾病，下利等消化系统疾病以及咽痛失音等呼吸系统疾病，治疗拘挛疼痛的芍药甘草汤可出现在各个系统的疾病中。和法适用范围广，临床时可多留心是否有使用机会。

2.2 寒法小方伤寒小方中以寒法治病的，有治疗黄疸的茵陈蒿汤和栀子柏皮汤，治疗痞证的大黄黄连泻心汤以及清虚热利咽的猪肤汤。

关于茵陈蒿汤的论述，在《伤寒论》［1］中第236 条：“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。及第260 条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”。结合2个条文，茵陈蒿汤主治身发黄，但头汗出，口渴，腹满，小便不利之湿热黄疸。本方由茵陈、栀子和大黄组成。茵陈味苦平，治热结黄疸；栀子味苦寒，能清胃中热气。茵陈味苦能除湿热，为君药；栀子苦寒能清热除烦，为臣药。二者合用可清热祛湿，配伍大黄通二便。方中仅有3 味药，但其治疗湿热内郁效果显著。

栀子柏皮汤出自《伤寒论》［1］第261 条：“伤寒，身黄发热，栀子柏皮汤主之”。本方由栀子、黄柏和甘草组成，也是治疗黄疸的常用方。方中栀子清热利湿解毒，为君药；黄柏清下焦热，燥湿退黄，为臣药；因二者均苦寒，配伍甘草调和诸药，补中和胃。三药同用，清泄湿热以退黄，不伤脾胃而黄自退。和茵陈蒿汤相比，此方更倾向治疗热重于湿的阳黄。

大黄黄连泻心汤见于《伤寒论》［1］第154 条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”。方中还应有黄芩，3 味药均为苦寒味厚沉降之物。但方后注中提到，麻沸汤渍之，取其清扬清淡之性，故可治疗中上焦火热之痞。

猪肤汤出自《伤寒论》［1］第310 条：“少阴病，下利，咽痛，胸满心烦者，猪肤汤主之”。本方由猪皮、白蜜、白粉组成，猪皮甘寒润燥解热，合白蜜用于治疗少阴阴虚、虚火上炎之咽痛，白粉可止利。三药合用，治疗咽痛同时伴有下利，胸满心烦。

仲景的寒法小方治疗湿热黄疸、上焦热痞以及少阴虚热咽喉痛，在呼吸和消化系统临床中使用概率较高。

2.3 温法小方仲景常用温热药治疗阳衰寒厥证，如干姜附子汤、白通汤、四逆汤、通脉四逆汤、甘草干姜汤，均是使用干姜、附子等温热药物救里虚寒。桃花汤亦是使用干姜和粳米温中和胃，治疗虚寒下利。

干姜附子汤见于《伤寒论》［1］第61 条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静……干姜附子汤主之”。本方由干姜、生附子组成，方中二药均有温中祛寒的功效，干姜尚能治疗寒饮上逆；二药合用，具有温中、逐饮的功效。此方对于阳气虚浮导致的烦躁、脉沉微等证具有很好的疗效。现代医家将其用于消渴、产后发热等见阳虚证候的患者，均有效果［13］。

白通汤见于《伤寒论》［1］第314 条：“少阴病，下利，白通汤主之”，及第315条：“少阴病，下利脉微者，与白通汤”。本方由干姜附子汤加葱白组成。干姜、附子温中止利，葱白味辛性温，可发汗解表。此方对于表里同病有少阴证者，可以起到解表止利的作用。

四逆汤是少阴病主方，主治四肢拘急、手足厥冷、身体疼痛、干呕、下利、脉沉微等少阴阳衰寒厥证。《伤寒论》［1］中共有11 条条文提到此方，如第225 条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”。该方由附子、甘草、干姜组成，附子回阳救逆，干姜温中祛寒，甘草缓急养津，共奏温中祛寒、回阳增液之功。通脉四逆汤见于《伤寒论》［1］第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝……通脉四逆汤主之”，和第370 条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”。通脉四逆汤为四逆汤加大干姜、附子的用量而成，治疗四逆汤证而脉微欲绝者。

甘草干姜汤是辛甘化阳的代表方剂之一，出于《伤寒论》［1］第29 条：“伤寒脉浮……烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”。由干姜和甘草组成，干姜温热，配伍甘草温阳化饮［14］，主治阳气不足之四肢厥冷、咽干、烦躁、吐逆。

桃花汤见于《伤寒论》［1］第306 条：“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之”，是仲景治疗虚寒下利便脓血的常用方，由赤石脂、干姜、粳米组成。赤石脂为收涩止泄利药，擅于治疗痢下赤白脓血；干姜温中；粳米护胃。故本方可温中止泻，治疗虚寒泻痢。

在仲景的《伤寒论》［1］中，凡少阴阳虚均使用温热之附子、干姜等大热药。干姜附子汤、白通汤、四逆汤、通脉四逆汤、甘草干姜汤为其中灵活加减的经典小方，学会少阴温法小方，可以更好地体悟仲景的用药思想。

2.4 汗法小方仲景在其著作中使用汗法的方剂很多，但仅用两三味药的有2 首方剂，即麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤。麻黄细辛附子汤首见于《伤寒论》［1］第301 条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。麻黄附子甘草汤见于《伤寒论》［1］第302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也”。此二方组方相似，麻黄附子细辛汤即为麻黄附子甘草汤将甘草改为细辛而成。麻黄附子甘草汤中，甘草和缓，助麻黄发表；附子温阳；故该方具温阳发汗解表之功。而麻黄附子细辛汤中，麻黄发汗，细辛在《神农本草经》［8］中有记载：“味辛，温，主咳逆头痛……风湿痹痛”，能攻逐水饮、止咳。麻黄、细辛配伍温阳的附子，可治疗少阴病同时伴里有寒饮者。温法、汗法均出自少阴病，学好少阴病小方，是体悟仲景思想的必经之路。

2.5 吐法小方在临床上有时需要使用吐法达到祛邪的目的。栀子豉汤类方和瓜蒂散即是仲景吐法常用小方。

栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤见于《伤寒论》［1］第76条：“发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”“若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之”。栀子豉汤由栀子、豆豉组成，二者均为苦寒药物，能够清热除烦。仲景使用此方频率较高，除心中懊憹外，还应用于胸中窒、心中结痛、头汗出等。现代医家将其用于不寐、郁证以及消化系统疾病，应用广泛。栀子甘草豉汤由栀子豉汤加甘草而成，甘草安中益气，故本方可用于栀子豉汤证伴有少气者。栀子生姜豉汤由栀子豉汤加生姜组成，生姜能温中止呕逆，故本方可用于栀子豉汤证伴有呕吐者。

栀子厚朴汤见于《伤寒论》［1］第79条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”。该方为栀子豉汤去香豉加厚朴、枳实而成。厚朴、枳实能下气除满，用于栀子豉汤证见有心烦腹满者。但此满当为实证之满，若虚满则不能用厚朴、枳实。

瓜蒂散于《伤寒论》［1］第166 条：“胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者……当吐之，宜瓜蒂散”。本方由瓜蒂和赤小豆2 味药物组成，《神农本草经》［8］记载瓜蒂味苦、性寒；赤小豆性平，味甘、酸；酸苦咸皆属阴味，因此有利于涌吐之功［15］。此方为《伤寒论》中涌吐法代表方，治疗痰涎壅盛在胸膈、胃脘。曾有服用瓜蒂水后呕吐、腹泻，疑似中毒的报道，因此临床使用应注意［16］。吐法适用于阳明胸中实者，禁用于太阳病、少阳病和太阴病。

2.6 下法小方《伤寒论》［1］中使用下法以承气汤居多，但蜜煎导方和猪胆汁方、大陷胸汤类方以及枳实栀子豉汤也是仲景使用下法的经典方剂。

《伤寒论》［1］中关于调胃承气汤的条文论述很丰富，如第29条“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。第248条：“蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”。该方由大黄、芒硝、甘草组成。《神农本草经》［8］述芒硝“能除寒热邪气，逐六腑积聚”，认为其可除热，攻阳明腑实。大黄、芒硝攻下热结，配伍甘草，意在安中缓急，凡阳明病津液亡失、胃气不和，引起发热、腹满、谵语、心烦、呕吐、下利等症状，均可考虑使用调胃承气汤。

蜜煎导方是我国历史上最早的栓剂处方，具有外用通便的作用。蜜煎导方和猪胆汁方出自《伤寒论》［1］第233 条：“此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导”。蜜煎导即将蜜化成饴状，做成一头尖的形状，塞于肛门中，由于蜜具有通便的作用，外用速效。猪胆汁方由猪胆汁和醋混合，灌肛门中。猪胆汁苦寒清热，醋酸，二者合用既能通便，还可清热解毒。仲景将以上二方用于阳明燥结，大便不通。后世医家将其应用于临床，多有效验。现代研究发现［17］猪胆汁对肠梗阻、胆道蛔虫症和胆石症等消化道疾病亦有较好效果。

三物白散和大陷胸汤、小陷胸汤均属于结胸证常用方剂。《伤寒论》［1］中对大陷胸汤证的论述主要集中在第131 条至137 条，如第135 条所述：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，该方由大黄、芒硝和甘遂组成，方后注明大黄先煮，后纳芒硝、甘遂。大黄、芒硝攻实逐热、峻逐水饮；甘遂辛苦、寒，泻热遂水饮；三药合用，治疗水热结于胸胁而里热实者。小陷胸汤见于《伤寒论》［1］第138 条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，该方由半夏、黄连、瓜蒌组成，方中半夏、瓜蒌祛痰逐水，黄连清热除烦。小陷胸适用于痰热互结于心下，同时没有里热实证者。临床中小陷胸汤的应用涉及心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统等，治疗范围广泛。三物白散见于《伤寒论》［1］第141 条：“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服”。该方由桔梗、贝母、巴豆组成，治疗寒邪、痰饮结于胸膈。巴豆在《神农本草经》［8］中属于下品：“味辛，温……破癥瘕结聚、坚积，留饮痰癖，大腹水胀”，表明此物辛温，可除寒饮凝结。贝母消痰。桔梗开肺气，引诸药上行。诸药合用，能消胸膈寒痰。作者发现，三物白散凭借其去胸膈寒饮之功效，成为现代治疗肿瘤常用方，体现了仲景之小方治大病的特点。

仲景在《伤寒论》［1］提到：“大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之”。该方为栀子豉汤加枳实而成，栀子、豆豉清热除烦，枳实除满消胀，三药合用治疗大病后脾虚，又因过劳或过食，导致心烦、腹胀满者。仲景用大篇章讲治疗宿食，在阳明病篇和少阴病篇论述急下证，可见其病急迫。但下法并不只是用于肠中宿食，胸中痰、热、水互结也可使用下法，不可不查。

3 小结

《伤寒论》中的小方历经千年不衰，其用药精妙，处方严谨，是后世医家学习的典范。书中的小方大多可治疗多种疾病，体现出一方多用、异病同治的价值。针对咽痛，仲景立3 个小方加减化裁；对于黄疸，有茵陈蒿汤和栀子柏皮汤加减化裁，均体现了仲景同病异治的思想。同时，仲景的小方在临床上还可以合用，随证灵活加减，使得方药更加贴合患者病情。遗憾的是，有些小方如苦酒汤的制作遗失，故还应对其制作方法进行探索，研制可用于临床的制剂，造福人类。其次，还应不停地在临床上进行探索，扩大仲景小方的应用范围。最后，随着现代医学分子药理机制的不断发展，应当把经方与现代医学有机结合，从而彻底掌握仲景小方的临床作用机制，将其广泛应用于临床。我辈中医学子应加强对经典的理论学习，对经典方剂进行深入研究。只要辨证准确，经方今用，不仅能够缓解病痛，还可以传承经典理论，发扬中医传统文化。