文化话语视角下的医患话语研究

翁 洁

（上海健康医学院,上海 200120）

和谐医患关系的建构与维护不仅是医疗行业的责任，也离不开语言学研究的贡献。目前的健康话语研究大多仍未脱离欧美研究传统的认识论框架和理论基础，需要更加关注健康话语的本土化实践[1]。医患沟通研究涉及医患双方主体的研究，研究医生角色和患者角色，研究这些角色的特有内涵，研究他们各自的社会特征、心理特征和行为特征。具体包含研究这些角色的内在特征和外部形象，研究其所处的社会地位和应有表现，研究社会对医患双方的角色期待以及这些期待是否合理、完善；研究这些角色的品格等[2]。

医患话语研究是医患沟通研究的重要组成部分，主要包括医患间所有交流话语，包括对于疾病诊疗的探讨、医患关系的建构与维护等语境下的言说话语及包含着表情手势等的表意性“语言”。医患话语主体包括医患话语言说者和表意性“语言”发出者，从话语主体、话语内容、与传统文化何种关系等角度对医患话语展开分析，有助于话语主体间形成良性的话语互动关系，推动医患和谐关系建构。

一、理论基础和分析框架

文化话语研究是一种新兴的以突破西方藩篱、传承东方智慧、关怀本土现实、推动文化多元创新为特征的学术思潮、视角和话语体系，采取历史的、文化的、整体的分析方法考察话语实践，其指出，研究者分析各种相关因素，审视其之间的关联，强调话语活动各种因素的不同性质和特点，对比差异，挖掘关系[3]。据此，医生与患者的沟通与交流，医患话语体现的患者的想法，担忧，期望，目标等，其与中国传统文化理念的关系，在可能的条件下，应该尽可能地联系起来解读。医患对话主体、言语行动、媒体模式、目的效果、历史关系、文化关系，它们有区别、相依存、互影响。

文化话语研究重视和强调话语的实践性、文化性和历史性。“在研究对象和问题上，聚焦历史、当下和未来话语时间，以揭示矛盾，找到化解矛盾的方法；在理论上，关注弱势文化群体的利益、困境与期望和相关的话语霸权[3]”。这些原则都可用于指导当下的医患话语研究，以促进医患和谐关系的建构。

二、研究语料与研究方法

“从理论的层面上说，话语主体是指在特定语境下运用语言符号生成意义的具体的人或社会组织形式”[4]。医患话语主体包括疾病诊疗探讨及医患关系的建构与维护等语境下的医患话语言说者和表意性“语言”发出者。本研究以上海一所医学院一年级医学生撰写的“叙事医学”话语为语料，每位一年级医学生访谈至少3名慢性病患者，其中2名社区服务中心住院患者，1名家庭病床患者。学生根据“早期社区实践”手册要求撰写了总共70则“叙事医学”故事，描述了“医患关系、医疗服务体系、社会问题对健康的影响”等内容[5]。这些医患话语体现出医学生即将完成的社会角色的转变。“医学生能够从社会、心理、文化等角度关注患者，构建良好的沟通关系，体察患者应对疾病时的积极因素，并且通过不同角色（医生、护士、社会工作者、患者家属等）来认知患者的疾病和病痛”[5]。这些叙事故事选题丰富，话语主体体现为多方话语，尤其是家属，大部分是老伴，参与医患话语建构。表明“身份”的话语，例如用以评价医学生和医生的“倾听者、陪伴者、穿着白大衣的木头人、伟大医者、不普通的普通人、您的听众、天使、平凡人、神医”等，以及评价患者和家属的“孤独的灵魂、爱的伴侣、犯了错被教育的孩子”等，体现了身份的建构与变化，反映了患者和医者的社会角色、人生经历和内心世界，建构了生动的医学生、医生、患者和家属形象。访谈拓展了医患沟通的渠道，赋予了患者更多的叙述权，病人和家属对这一机会的珍视体现了增加这一沟通渠道的迫切性。由此促进医患健康问题达成共识，增加医患双方的满意度，促进患者对诊疗过程的参与，增强信任感，促进“治疗型同盟军”的形成；“治疗型同盟军”包括患者、医护人员、家人所有这些人之间的互信和合作。

文化话语研究探讨（没）说什么，原因是什么，做了什么，结合系统功能语言学分析方法，通过关注体现说话人态度、判断的词汇语法形式，包括诸如话语讲述中的情态助动词（如“可能,将要,应该”）和情态附加语（如“可能地,有时候,明显地”）这类小句成分，同时包括话语讲述中的评价性词汇（如“笑,哭,自信心,焦虑,道德的,罪恶的”）[6]，话语讲述中的情态表达的人际关系还体现在语言的主体间性上，表达情态的语言资源无论是典型的情态化态度如：“可能”，“或许”，还是典型的意态化态度如“可以”，“应该”，“必须”，或者是隐喻性情态如：“我敢肯定”，“很难否定……”[7]，都可用来探讨“没说”或“欲言又止”场景及其原因，以考量“想法，担忧，期望、目标、所述的问题和影响，感受”是何以体现的，以及他们“做了什么”，医学生、医生和患者的价值观呈现方式，医学生在关爱、专注、真诚、尊重和灵活性等方面的个人能力的反思。

三、具体分析：话语内容“（没）说什么”等场景分析

1.叙事故事主体身份和话语分析

以下对样本的文本进行细读和具体分析，详见文末表1。

表1 叙事故事主体身份和话语分析举例表

2.非语言沟通

医患之间的沟通不仅有语言的沟通，还有非语言的沟通。语言沟通是离散的，有清晰的终点，非语言沟通是连续的。非语言传播对语言起着补充、替代、强调和否定等作用。通过观察患者的非言语行为，并进行分析，医生从中收集信息，了解病人的想法、担忧和期望，并注意到他们的感受。发现这些想法和感受后，做出接受式回应，它提供了一种实用而具体的方法，即不带判断地接受病人所说的话，承认病人持有自己观点和感受的合法性，承认并接受病人的情绪或想法。

与患者沟通的技巧是建立关系的一部分，因为它通过对患者观点的共同理解，在医生和患者之间建立起共同点。接受是信任的根源，而信任是成功关系的基石。接纳的反应体现了同理心。接受病人的想法和情绪而不做初步判断可能并不容易，尤其是当患者的想法和情绪与医生自己的看法不一致时。但是，通过承认和重视患者的观点，而不是立即用医生自己的想法去反驳，医生能支持患者并增进彼此之间的关系[8]。

医生关心，理解，愿意帮助，提供伙伴关系，认可患者为克服疾病所作的努力和适当的自我照护，敏感等都可帮助医患之间建立可靠信赖长期的关系，基于以上构建了医患场景的呈现方式，见表2：

表2 医患“（没）说什么”场景的呈现方式

综上所述，患者之所以选择“不说”或“欲言又止”，通过分析，可出于以下原因：

（1）伤心，患者用动作（如想哭）来代替说；

（2）开心，患者用动作（如抓着护工的手）来表达情感；

（3）感谢，患者用眼神表达对医生的情感；

（4）患者痛苦难以言表；

（5）感激，患者用动作（如牵了下妻子的手）代替言语；

（6）患者回避某些话题，如谈及儿子不常来看望，不愿多谈。

患者家属之所以选择不说，可出于以下原因：用行动代替关怀之情，或因过于忙碌，没时间言语，或因为紧张焦虑而默不出声。

医学生之所以选择了不说，出于以下原因：

（1）不知如何回答，深感责任重大；

（2）面对患者的痛苦，一时找不到合适的表达方式；

（3）为了不打扰患者，避免对患者作出不合理的评价。

由此发现：患者，患者家属和医学生选择沉默（没说什么或欲言又止）的时刻，正是他们亟待心灵修补的时刻和有待情感互通的领域，医患之间应建立一种基于互动和理解基础上的内在的信任，对彼此角色的期望可以在交流中实现融合，在互动中实现超越。

3.医患话语之联系性、动态性和社会影响性

文化话语研究强调：要辩证统一地研究话语，通过分析可看出：

（1）医患话语之联系性。医患之间常常需要建立可靠、信任的关系，在逆境中得到理解和支持。患者渴望关爱，医生渴望理解，医生和患者要增加彼此情感表达。通过赞扬患者个体身上的优秀特质，以及患者对于医生的鼓励和赞扬，可以促进医患关系和谐。

（2）医患话语之动态性。“医患有效沟通的动态变化表现为：不同个体的需求和情况都在不断变化。动态变化强调需求，不仅要求灵活性，而且强调回应参与”[8]。患者的想法，担忧，期望，目标，希望得到什么帮助，所述的问题以及如何影响到患者的生活，医患话语主体是积极能动的，患者的感受，医患场景，医患相互关系是动态变化的，需要不时去关注。医生要及时提供支持，表达关心，理解及帮助，不断提高发现和回应患者的技巧，或赞誉患者克服病痛所做的努力。

（3）医患话语之社会影响性。文化话语研究强调应注意医患对话主体如何编织对话并且通过对话完成社会实践任务[4]。医学生要学会从他们的耳闻目睹中学习，假如他们目睹了尊重与合作的互动，体会了倾听、设身处地和支持，而不是冲突与支配，那样的互动会形成他们对医疗互信属性的期待[8]，医学生要思考如何触及患者真正关心的问题，反思医患有待情感互通的领域。

4.“不说”场景与传统文化关系

“不说”或“欲言又止”的场景有些与中国传统文化理念有关，如“孝顺”，语料中有一段：

“每当谈及儿子的时候，老爷子就故意转移话题，不愿多谈。在吴爷爷住院那些天里，我也只见过他们高高瘦瘦的儿子一次。”

“孝”是中国传统文化的核心，“百善孝为先”这句俗语表示孝是支撑传统伦理道德的基石，子女不仅从情感和精神上关心父母，而且还要为父母提供物质和身体上的照料。已有研究发现，中国老年人很少提出高孝顺期待，而是接受低子女支持。老年人的社会孤独感是多种原因引起的，老年人和子女之间的社会关系只是其中的一种，同时社会应该提供丰富的资源支持，医生应提供情感支持[10]。

再如语料中：

“杨爷爷似乎还没说够，但看我有事，便向我道谢，还硬要塞给我一个苹果。我看了看手中的苹果，做了一个决定，向老师请假继续做听众。那一刻，应该没有什么能比陪伴一个孤独的灵魂更重要的事情了。”

这段话体现了中华民族传统文化中的敬老思想以及关爱之心。“爱是医生最重要、最基本的美德，也是医生美德的起点。医生一切行为的真诚，皆因爱而生；如果对一切都冷冷冰冰，其他一切美德都无从谈起”[11]。

还如，语料中的患者有不同的社会职业，有的来自贫困地区，医生对他们的赞扬与体察突出了医生对患者要讲求公平对待，无论患者贫困富贵，还是社会职业不同，都要一视同仁，尽全力救治。

四、结语

当代中国医学处在转型的交叠之中，社会诉求和矛盾转向医疗和健康领域，寻求社会文化心理的整体解决方案，如何针对中国问题，寻求解决方案，值得我们探索[12]。当代中国话语研究体系需要更多的跨文化、跨时代、跨学科、跨语言合作，需要更多的不同领域的同仁参与，让该新兴学科更加强劲地向前发展[3]。

基于文化话语视角分析医学生“叙事故事”中话语主体及身份建构，医患话语的联系性、动态性和社会影响性及医患话语的场景和传统文化关系，可帮助医生和患者更好地了解彼此的价值观，感受动态的期望，目标，影响和感受等，增进情感表达。患者和医学生选择沉默的时刻，正是他们亟待心灵修补的领域。对于内心世界的体察，到获得反馈，可以有效帮助医患话语主体建立彼此信任关系，促进医患和谐，培养“医者仁心、医技精湛、服务基层”的健康“守门人”。

附表：