调和五脏辨治咳嗽浅析 *

2024-02-18何海艳冯淬灵

中国中医药现代远程教育 2024年2期

何海艳冯淬灵

（1.北京市和平里医院综合内科，北京 100013；2.北京大学人民医院中医科，北京 100044）

咳嗽既是一个临床症状，又是一种独立的疾病，呼吸科门诊以咳嗽就诊的患者接近70%。现代医学认为［1，2］，咳嗽是机体的重要防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害物质，但频繁剧烈的咳嗽给患者的工作和生活造成严重影响，发展为疾病。中医学对咳嗽的理法方药论述完备，认为有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声称为咳嗽，临床上多痰、声并见，故以咳嗽并称，分外感、内伤辨证施治。

本课题组基于“五脏六腑皆令人咳”理论，剖析五脏致咳的病因病机，重视咳嗽的脏腑辨证；通过调和脏腑功能，辨析痰液性质，重视宣降肺气，以达恢复肺之宣肃而治咳嗽的目的，现将经验成果总结如下。

1 咳源五脏六腑

《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，首次提出五脏致咳理论，后世医家不断发掘完善。《医学三字经·咳嗽》言：“肺为脏腑之华盖……只受得本然之正气，受不得外来之客气。客气干之，则呛而咳矣。亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气。病气干之，亦呛而咳矣”，指出咳嗽病因分外感、内伤，有肺脏自病者，亦有它脏及肺者。

1.1 肺脏自病肺主气司呼吸，上通喉咙，开窍于鼻，体合皮毛；肺为娇脏，六淫邪气从皮毛、口鼻、咽喉而入，最易伤及肺脏，导致肺失宣肃而咳嗽。若久病迁延，肺气虚弱，呼吸无力或肺金失润，宣降失常而咳嗽。肺为水之上源，主通调水道而输布津液，若肺气壅滞、水津不布，或热酌津液，或肺脏虚损、无力行水，均可导致津停水聚，痰饮阻于气道，肺气上逆而咳嗽。

1.2 它脏及肺咳嗽主位在肺，其他脏腑功能失调亦可导致咳嗽。其虚者、寒者，多涉及心、脾、肾；实者、热者，多兼肝、胆、胃、肠。临床宜详查兼症，参兼症以定脏腑，调和五脏，畅通六腑，以复肺之宣肃。

“肝生于左，肺藏于右”（《素问·刺禁论》）。肝居膈下，从左而升；肺居膈上，从右而降，二者升降相宜，肺气的肃降有赖于肝气的调达。因肝而咳嗽者，多为气郁与肝风，气郁又往往变生他证。若肝郁不舒，肺气壅滞；或郁而化火，木火刑金；或肝风内动，上扰于肺，均可导致肺气上逆而咳嗽。

脾为生气之源，主运化水谷，亦为气血生化之源，肺功能正常有赖于水谷精气的滋养；脾主运化水液，亦为生痰之源。因脾而咳嗽者，多为气虚与痰湿。若内伤饮食、思虑劳损导致脾虚运化失职，一则土不生金，肺气不足、宣肃不能而咳嗽；二则土不制水，酿湿生痰，上蕴于肺而咳嗽。

《类证治裁·喘证》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。因肾而咳嗽者，多为虚证。若劳倦久病所伤，肾虚失于摄纳，气不达根而咳喘。肾为生痰之根，肾阳不足，火不暖土或肾气亏虚，气化失权，均可导致痰饮水湿停聚，上阻气道而咳嗽。

心主血脉，肺朝百脉，心主行血与肺主呼吸相辅相成。因心而咳嗽者，多为气血瘀滞。若心气不足或心阳不振，血行无力；或阴血不足，血脉空虚，均可导致血脉瘀阻，气机不畅，肺失宣降而咳嗽。

肺与大肠相表里，大便秘结、腑气不通可致肺失肃降而咳嗽。手太阴肺经起于中焦，胃以通降为顺；胃失和降，饮食积滞，或寒或热均可导致浊气上逆犯肺而咳嗽；此外，《素问·咳论》云：“五藏之久咳，乃移于六府……此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”，指出寒凉饮食入胃是导致咳嗽的重要原因。膀胱与肺、肾共司水液代谢，膀胱气化不利可导致水饮射肺而咳嗽。

2 治从调五脏和六腑

2.1 根于病机调畅肺之宣肃“百病唯咳嗽难医”。咳嗽证候复杂、变化多端，但其基本病机为肺失宣肃、肺气上逆，正如陈修园所言：“咳嗽不止于肺，而不离乎肺也”，治疗关键在根于病机，调畅肺气之宣肃。临证宜时刻注重肺气的宣畅，肺气郁闭者，可用麻黄、桔梗、紫苏叶、荆芥、桑叶等开宣肺气；肺气上逆者，可用杏仁、紫苏子、白前、前胡、葶苈子等肃降肺气。此外，可配伍使用麻黄和杏仁、前胡和桔梗、射干和葶苈子等升降药对，以调畅肺脏气机；还可根据咳嗽之轻重缓急选择用之，如平卧咳甚者用射干和葶苈子，常取佳效。若咳嗽频作，不能自已者，可用诃子、五味子敛肺止咳，但应在无痰且无外邪时使用，以防酸涩固痰、收敛碍邪，且勿久用，咳减即去。

2.2 重视治痰明辨痰液性质痰与咳嗽密切相关，《类证治裁·咳嗽论治》云：“因痰致咳者，痰为重”。咳嗽有痰者当着重治痰。寒痰者，可用半夏、干姜、紫苏子、白芥子等，如三子养亲汤；热痰者，可用黄芩、瓜蒌、浙贝母、鱼腥草等，如连翘漏芦散、小陷胸汤、清金化痰汤；燥痰者，可用川贝母、沙参、紫菀、款冬花等，如养阴清肺汤、沙参麦冬汤、贝母瓜蒌散；湿痰者，可用半夏、陈皮、橘红、茯苓等，如二陈汤；寒饮者见痰液清稀如水，或白色泡沫痰，或痰涎清冷质黏，可用干姜、细辛、半夏、五味子，如射干麻黄汤、小青龙汤；火热灼肺者见痰中带血，可用黛蛤散、栀子、天花粉等，如泻白散；热毒壅盛者见黄绿脓痰，可用金荞麦、鱼腥草、漏芦合千金苇茎汤、桔梗甘草汤；若病深日久，顽痰胶固、咳吐难出者，可用牡蛎、海浮石、青礞石等软坚消痰，取礞石滚痰丸之义。

2.3 参见兼症调和五脏六腑

2.3.1 肺脏自病证治外感初起，首当宣肺，临证可以止嗽散加味。《医学心悟》云：“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”，通用于外感咳嗽。白痰质稀者用麻杏止嗽散，黄痰质黏者用蒌芩止嗽散，咽干口渴者用桑南止嗽散。风寒袭肺者用三拗汤、华盖散，风热犯肺者用桑菊饮，素喘复感风寒者用桂枝厚朴杏子汤，风寒挟湿见头沉肢困者用麻杏苡甘汤。夏暑风热挟湿，肢体酸痛者用藿香正气散合六一散或用三仁汤、甘露消毒丹；秋冬燥邪当令，宜轻宣润燥，凉燥用桑杏汤，温燥用杏苏散。

外感失治，邪气入里，或化热，或耗气，或伤阴，或生痰，当随证而治。邪热蕴肺，用加味麻杏石甘汤（加前胡、桔梗、射干、葶苈子）合泻白散；表里俱热，用银翘散合麻杏石甘汤；三阳合病见寒热往来、咽痛、口苦，以银翘散、麻杏石甘汤、小柴胡汤共解三阳郁热；燥热伤及气阴，用清燥救肺汤；气郁津停或邪热酌津为痰者，辨痰液性质而治。

体虚外感者，当解表兼顾扶正。依虚之所在选方用药，气虚用人参败毒散，血虚合四物汤，阳虚用麻黄附子细辛汤，阴虚加沙参、麦冬、玄参等。

疾病后期，邪去正损，当扶正补虚。肺虚反复外感者，用桂枝汤合玉屏风散；肺阴亏虚，用沙参麦冬汤、贝母瓜蒌散；气阴两虚，用生脉饮、麦味五参汤。

2.3.2 它脏及肺证治

2.3.2.1 调肝理肺肝郁致咳者，咳嗽多因情绪变化而诱发或加重，可用柴胡剂调理肝气，如四逆散。其性平和，药简而精，有升有降，亦散亦敛，凡咳嗽伴胸闷不舒、善太息、性急易怒、抑郁、焦虑等，合用此方，多取佳效。肝郁变生他证者，在此基础上随证化裁。如肝郁气滞、痰凝咽喉者用柴朴汤；肝郁脾虚者用逍遥散；肝郁血瘀者用血府逐瘀汤；肝郁化火者合用黛蛤散、金铃子散或化肝煎；少阳枢机不利者用小柴胡汤；肝郁湿热者用柴芩温胆汤；肝风内动致咳者，常见咽痒作咳，骤发骤止，辨证当分虚实，火热生风者以羚角钩藤汤化裁，肝阳化风者以天麻钩藤饮化裁，阴虚风动者以过敏煎、滋水清肝饮化裁。

2.3.2.2 健脾助肺肺脾两虚者合用四君子汤、六君子汤；肺术后体虚咳嗽者以补中益气汤加味；晨起咯痰尤甚，多为脾虚痰浊，以二陈汤化裁；脾虚痰壅气滞，咳喘腹胀者用麻杏二三汤；脾湿兼有表寒者用麻杏苡甘汤；脾虚寒湿者用参苓白术散；脾虚湿热者用麻杏苡甘汤合柴芩温胆汤加瓜蒌、鱼腥草、金荞麦、冬瓜子。

2.3.2.3 益肾补肺涉及肾脏的咳嗽，多为喘证、哮病、肺痿等慢性肺系疾病的伴随症状，多伴喘息气短、腰膝酸软等，据其阴阳偏属以地黄丸类化裁。若下元虚衰、气不归根，呼吸短浅、动辄气喘者，以定喘神奇丹补敛元气；上盛下虚，痰涎壅盛者，用苏子降气丸降气化痰；咳吐咸痰者，用金水六君煎补肾化痰。

2.3.2.4 养心运肺心肺相关的咳嗽多涉及瘀与水，咳嗽多伴心悸、胸闷、舌暗瘀斑瘀点、舌底络脉迂曲等，在辨证基础上加丹参、香附、郁金以活血通脉。血不利则病水，水瘀互结可见咳粉红色泡沫痰，可用五加皮、红花、益母草、泽兰活血利水；痰瘀互结者，合用瓜蒌薤白剂。

2.3.2.5 通腑泻肺大便干燥、腑气不通而咳嗽者，可在辨证基础上加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁、款冬花以润肠通便。大便干结如球者，加大黄、昆布、芒硝，或合用增液汤、星蒌承气汤以通腑泻肺；大便臭秽、下利腹痛者，用葛根芩连汤以清利湿热。

2.3.2.6 和胃降肺胃气上逆致咳者，在辨证基础上，饮食积滞，合用保和丸；胃脘胀满，合用香苏散；烧心反酸，合用乌贝散；呃逆嗳气，合用旋覆代赭汤；寒热错杂，合用半夏泻心汤。

2.3.2.7 化气利肺咳嗽伴尿少浮肿者，合五苓散以化气利水消痰；水热互结伤阴，见口干欲饮、身热心烦者，合猪苓汤以利水养阴清热；水气射肺见咳嗽痰多、气喘不能平卧者，用小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤以消痰止咳平喘。

3 中西互参辨病辨证结合

某些慢性、难治性咳嗽，临床当中西互参，病证结合，根据疾病的病机特点综合辨治。

感染后咳嗽，是由于感染初期过早、过量使用清热解毒之品，疏风解表不足、表邪不解或发而不畅，使余邪稽留于肺所致［3］，在辨证基础上加麻黄、蝉蜕、荆芥、防风、紫苏叶、桑叶等疏风宣肺之品。外邪所致者以止嗽散化裁，久咳无邪者，可加诃子、乌梅、五味子以收敛肺气。久病伤正者，酌以扶正；补气用黄芪、太子参；养血用熟地黄、当归；温阳用干姜、细辛；阴虚有痰用南沙参、川贝母；无痰用北沙参、玄参。

咳嗽变异性哮喘，主要表现为刺激性咳嗽，夜间及凌晨明显，因气候改变、冷空气、烟雾和异味刺激等诱发，咽痒即咳，难以克制，骤发骤止，反复发作。风性主动，善行而数变，风盛则痒，当从“风”论治。外风始受于肺，宜疏风宣肺；内风始生于肝，宜平肝、泻肝、柔肝以熄风［4，5］。外风者，加紫苏叶、荆芥、防风、牛蒡子、木蝴蝶以祛风散邪，以止嗽散、加味麻杏石甘汤化裁；肝阳化风者，加天麻、钩藤、白蒺藜以平肝熄风，以天麻钩藤饮化裁；阴虚风动者，加乌梅、五味子、白芍以柔肝熄风，以沙参麦冬汤化裁；气道痒甚者，加蝉蜕、地龙、僵蚕、全蝎以熄风解痉、缓解气道痉挛；喉中哮鸣音者，加地龙、穿山龙以熄风解痉、止咳定喘。

鼻后滴漏综合征是鼻部分泌物倒流至咽喉所致，治当宣通鼻窍。风热证以苍耳子散、芎芷石膏汤化裁，风寒证以苍耳子散、麻黄附子细辛汤或小青龙汤化裁。

胃食管反流性咳嗽是胃酸和其他胃内容物反流刺激咽喉所致，治当和胃制酸。胃虚气逆者，以旋覆代赭汤合乌贝散化裁；痰气交阻者，以半夏厚朴汤合香苏散化裁；寒热错杂者，以半夏泻心汤化裁；肝胃不和者，以柴胡疏肝散合左金丸化裁；胆胃郁热者，以温胆汤合左金丸化裁；脾胃虚寒者，以理中汤合吴茱萸汤化裁。

4 医案举隅

案1 翟某，男，82 岁。初诊2018 年7 月25 日。3个月前停止供暖后，患者出现发热、咳嗽、咳痰、喘憋；肺CT示双肺多发团片、结节及磨玻璃影，双侧胸腔积液；血培养示隐球菌感染；经抗感染、胸水引流治疗好转后，遗留反复咳嗽。刻下症：间断咳嗽，少量白痰，质黏不易咳出；气短乏力，日常活动即感胸闷、喘憋；轮椅就诊；畏寒，纳差，寐可，大便干，小便可，舌暗、苔黄厚腻，脉弦滑。西医诊断：肺隐球菌病；中医诊断：咳嗽、喘证。辨证为痰热水瘀互结、气津两伤；治宜清热化痰、活血利水、益气生津；方以千金苇茎汤合连翘漏芦散加减。组方：芦根30 g，苦杏仁10 g，麸炒薏苡仁30 g，冬瓜子20 g，干鱼腥草30 g，黄芩10 g，连翘12 g，漏芦15 g，前胡10 g，桔梗10 g，黄芪15 g，葶苈子10 g，当归10 g，泽兰12g。共服用14 剂，日1剂，水煎取汁400 mL，分2次温服，每次200 mL。

2 周后复诊：几乎不咳，偶有少量白痰，喘憋大减，可平地行走50 m，自行上下楼就诊，畏寒、乏力均减，纳好转，舌淡红、苔薄黄腻，脉弦。原方去干鱼腥草，加陈皮10 g。继服14 剂。此后渐去清热解毒之品，增加益气健脾之品，调理月余，状态日益转佳，活动耐力逐渐增强，体质量有所增长，双侧胸腔积液消失。

按语：患者年老体弱，正不敌邪，外邪入里化热，灼津为痰，痰热蕴结，气机不利，水瘀内生，痰热水瘀互结，肺气上逆，故作咳痰喘；经抗感染治疗，邪毒减而未尽，气津已伤，故痰少而黏，气短乏力；子盗母气，脾阳受损，故纳差，畏寒；舌暗红、苔黄厚腻，脉弦滑，正合痰热水瘀互结病机，病位在肺脾，病性属虚实夹杂。初治以清热解毒祛邪为主，兼顾扶正；后期以健脾助肺扶正为主。千金苇茎汤合连翘漏芦散清热化痰、兼顾生津；黄芪、葶苈子、当归、泽兰益气活血、利水行瘀，方证相应，祛邪不忘扶正，扶正不误祛邪，故取佳效。

案2 陈某，男，24 岁。初诊2018 年10 月17 日。患者间断咳嗽、胸闷1 年余，曾行气道激发试验阳性，诊为咳嗽变异性哮喘。刻下症：咳嗽，夜间明显，少量白黏痰，不易咳出，遇冷热刺激及生气时加重；胸部憋闷紧缩感，深吸气得舒；纳差，胃胀，口干口苦；过敏性鼻炎病史，春秋时节鼻塞鼻痒，鼻后滴漏感；梦多，二便调，舌红、苔薄黄，脉弦。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽。辨证为肝郁犯肺，肺失肃降；治宜疏肝利肺；方以麻杏石甘汤合四逆散加味。组方：蜜麻黄5 g，苦杏仁10 g，生石膏20 g，炙甘草4 g，北柴胡10 g，白芍12 g，枳壳10 g，射干10 g，葶苈子10 g，地龙10 g，穿山龙30 g，辛夷10 g，苍耳子10 g，白芷10 g。服用7 剂，日1 剂，水煎取汁400 mL，分2 次温服，每次200 mL。

1 周后复诊：咳嗽消失，胸闷、鼻塞减轻，情绪好转，偶食油腻嗳气，舌脉同前。原方去射干、葶苈子，加紫苏梗10 g，香附10 g，陈皮10 g，旋覆花10 g，继服14剂而愈。

按语：肝主疏泄，肝气郁结则肺气不利，胸中气机不畅，气郁津停为痰，故咳嗽、咳痰、胸闷，随情绪波动而变化；肝气犯胃则胃胀、纳差；肝郁化火则口干口苦、夜寐梦多，结合舌脉，病位在肝肺，病性属实偏热。麻杏石甘汤加射干、葶苈子清热利肺止咳；四逆散疏肝理气解郁；辛夷、苍耳子、白芷宣通鼻窍；结合咳嗽变异性哮喘气道高反应病机，加入地龙、穿山龙疏风解痉。全方疏肝利肺，病证兼顾，故效佳。复诊咳停症减，故去射干、葶苈子，加入香苏散疏肝理气和胃。