对比植入第二代无导线起搏器与传统双腔起搏器辐射剂量

简能日，周 轩，李真林

（四川大学华西医院放射科，四川 成都 610041）

植入传统心脏起搏器是治疗缓慢性心律失常的有效手段，但其导线及囊袋相关并发症可影响患者术后恢复时间及舒适度［1-2］。无导线起搏器以微缩胶囊形式被植入心腔内，无需植入心内膜导线及皮下切口和囊袋；第二代无导线起搏器——Micra AV（美国美敦力）能克服第一代Micra VR 仅对右心室具有抑制型起搏功能的局限性而兼具房室同步起搏功能，由此改变了对双腔起搏器的传统认知［3-4］。随着对辐射危害认识的加深，介入治疗带来辐射剂量受到普遍关注。本研究对比观察植入Micra AV 与传统双腔起搏器所致患者辐射剂量。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2021 年8 月—2023 年8月四川大学华西医院收治的74 例心动过缓患者，按照植入起搏器类型将其分为AV 组（无导线起搏器Micra AV）和传统组（传统双腔起搏器）。AV 组30 例，男10例、女20 例，年龄62～82 岁、平均（74.1±5.4）岁，体质量 指 数（body mass index，BMI）18.67～9.67 kg/m2、平均（23.30±2.85）kg/m2；传统组44 例，男23 例、女21 例，年龄47～90 岁、平均（72.2±8.9）岁，BMI 18.90～30.22 kg/m2、平均（23.87±3.24）kg/m2。记录临床病史，包括病态窦房结综合征、冠状动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等基础疾病及心房颤动病史等。植入心脏起搏器前，患者或家属均签署手术知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准［2021 年审（1283）号］。

1.2 仪器与方法 采用Philips Azurion 7 M12 型数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）机为引导设备，选择射频EP 模式，采用自动曝光、自动调节管电压和管电流；透视及电影采集帧数均为15 帧/秒，照射野为30 cm，探测器与X 线球管距离为90～120 cm。

AV 组：①嘱患者平卧，腹股沟区常规消毒、局麻，穿刺右侧股静脉，沿导丝置入6F 鞘管，行股静脉、髂静脉及下腔静脉造影；②将导丝前端置于上腔静脉，分别以10F、12F 及16F 扩张管内芯逐步对股静脉进行扩张，之后交换27F 无导线起搏器专用输送鞘管，将无导线递送系统送至右心房；③将Micra AV 起搏器置于右室间隔部，依次行左、右前斜位造影，明确起搏器贴靠良好后予以释放，经牵拉试验确定其固定稳妥、起搏参数正常后剪断并缓慢退出起搏器栓绳；④退出递送系统，拔除输送鞘管及临时电极，缝合右侧股静脉穿刺口。

传统组：①嘱患者平卧，常规消毒、局麻后行选择性左侧腋静脉造影，确定其通畅；②穿刺左侧腋静脉，置入引导导丝至下腔静脉，制作囊袋并以聚维酮碘纱布填塞；③沿导丝置入外鞘，通过鞘管将传统双腔起搏器心室电极送入右心室间隔部，之后向右心耳内置入心房电极，测试电极参数，同时嘱患者做深呼吸及咳嗽动作，如电极无移位且测试电极参数良好，则固定电极；④取出聚维酮碘纱布，将起搏器与起搏器电极相连并埋藏于囊袋中，逐层缝合皮下组织及皮肤，以无菌纱条覆盖并包扎创口。

1.3 辐射剂量指标 读取DSA 设备内置电离室区域剂量测量系统直接显示的2 组辐射剂量相关参数，包括透视时间、空气比释动能（air kerma，AK）、透视剂量面积乘积（dose area product，DAP）、电影DAP、电影序列数及电影合计帧数；观察辐射剂量投射分布范围。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 20.0 统计分析软件。以描述正态分布计量资料，行独立样本t检验；以中位数（上下四分位数）描述偏态分布计量资料，采用Mann-WhitneyU检验进行组间比较。以例（%）描述计数资料，采用χ2检验进行组间比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 2组患者性别、年龄、BMI、基础疾病及心房颤动病史差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 接受植入Micra AV 与传统双腔起搏器患者基本资料比较

2.2 辐射剂量 AV 组AK、电影DAP、电影序列数和电影合计帧数均高于传统组（P均＜0.05）；2 组透视时间、透视DAP 差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

表2 植入Micra AV 与传统双腔起搏器所致辐射剂量比较

2.3 辐射剂量投射分布范围 2 组X 线辐射投射的范围基本一致，大都分布于躯体左半侧，且均未超过辐射剂量安全阈值。见图1。

图1 辐射剂量投射分布图（白色为未受辐照部位，绿色示辐射剂量未超过安全阈值；RAO 为右前斜位，LAO 为左前斜位，CRAN 为头位，CAUD 为足位；Isocenter 为等中心）

3 讨论

自问世以来，植入心脏起搏器一直作为缓慢性心律失常的有效治疗手段而广泛用于临床。第二代无导线起搏器Micra AV 现已被证明具有与传统双腔起搏器相当的治疗效果及安全性［5-9］，且能有效减少传统双腔起搏器存在的导线及囊袋等相关并发症［10］，但目前对于第二代无导线起搏器与传统双腔起搏器辐射剂量的对比研究相对较少。

本研究AV 组透视时间和透视DAP 与传统组均无明显差异，但AK、电影DAP、电影序列数目及电影合计帧数均高于传统组；且2 组辐射分布范围基本一致，因心脏位置而均多分布于躯体左半侧，未超过辐射剂量安全阈值。AK 一般代表患者皮肤所受照射剂量。AV 组AK 高于传统组，提示接受植入Micra AV可能面临更高的辐射剂量。植入起搏器过程中的X 线辐射剂量分为透视所致和电影所致［11-12］。本研究发现组间透视辐射剂量无明显差异，但AV 组电影采集带来的辐射剂量高于传统组，可能原因如下：植入2 种起搏器过程中大部分时间均需要透视观察，而释放Micra AV 起搏器时需以电影模式清晰显示无导线起搏器锚定爪的摆动；经静脉植入Micra AV 起搏器路径与传统双腔起搏器不同，穿刺股静脉成功后可能需要多次造影观察其走行和径线；植入传统双腔起搏器一般采用前后体位，而植入Micra AV 起搏器时需要变化体位，导致投照距离和角度发生改变，使处于自动曝光模式下DSA 设备可能需要自动增加管电压及管电流以保证图像质量。

下列方法可能有助于降低植入Micra AV 起搏器所致辐射剂量：①在不同植入阶段选择不同参数和模式，如在不影响图像质量的前提下，可将透视和电影采集帧数设为最低7.5 帧/秒［13］，仅在观察Micra AV 起搏器锚定爪时设为15 帧/秒；②体位改变后，可通过调整X 线球管照射角度和/或移动检查床以降低AK；③切实加强对患者重要器官及敏感部位的防护，操作者应妥善利用铅衣、铅围脖及铅围裙等进行个人防护；④提高操作者熟练程度有助于减少曝光时间［14］，有效降低医患所受辐射剂量；⑤积极尝试寻找更适宜的静脉通路。

综上，与传统双腔起搏器相比，植入Micra AV 过程中患者因电影采集所受辐射剂量更大，而来自透视采集的辐射剂量并无明显差异，提示植入Micra AV 时应更加注意降低电影采集所致辐射剂量。本研究的主要不足在于样本量有限且为单中心回顾性分析，有待后续扩大样本进行前瞻性研究以进一步观察。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：简能日研究设计和实施、统计分析、撰写文章；周轩研究实施；李真林指导。