从“卫气与郁热搏结”辨治神经性皮炎瘙痒❋

李春财,原明星,刘 渊,李 佳,张伊伊

(成都中医药大学,成都 611137)

神经性皮炎,中医称之为牛皮癣,是一种常见的以阵发性剧痒和皮肤苔藓样变为特征的慢性炎症及神经功能障碍性皮肤病。初期无原发性皮损,主要以皮肤瘙痒为特征[1]。由于患者不断搔抓,形成了“痒-搔-痒”的恶性循环,导致皮炎加速发展,形成苔藓样变,皮肤最终变得粗糙、肥厚。可见,神经性皮炎的皮损是由搔抓所致,属于继发症状,而皮肤瘙痒却贯穿始终,“痒”是神经性皮炎的主要矛盾。但是,目前中医对于该病形成瘙痒的机制在认识层面上并不统一,具体描述瘙痒机制的内容也较少。笔者基于文献研究与临床观察,从皮肤瘙痒的角度来讨论神经性皮炎的发病机理,希望可以填补中医在该内容上的欠缺,并为临床治疗开拓思路。

1 中医对痒的基本认识

《素问玄机原病式·五运主病》云“微热则痒,热甚则痛”[2],表明“微热”可导致瘙痒。《类经》中指出了痒的病位在肌肉腠理,认为“痒者,散动于肌腠”。《诸病源候论》中记载了痒发生的具体机制,“风瘙痒者,是体虚受风,风入腠理,与血气相搏,而俱往来在于皮肤之间。邪气微,不能冲击为痛,故但瘙痒也”[3],指出外来邪气客于腠理,可与气相搏导致瘙痒。《释名·释疾病》进一步强调卫气在瘙痒中的作用,认为“气欲发扬”是导致瘙痒的原因,“痒,扬也,其气在皮中欲得发扬,使人搔发之而扬出也”[4]。《灵枢·刺节真邪》中“虚邪之中人也……搏于皮肤之间,其气外发,腠理开,毫毛摇,气往来行,则为痒”,更生动地描述了痒的发生机制,认为卫气与邪搏结于皮肤腠理导致瘙痒。由此可见,痒是外邪侵入人体,未能深入,留于肌肉腠理[5],化为郁热,卫气与郁热搏结,欲开腠理扬郁热于外所致,即“郁热”是痒产生的病理基础,卫气汇聚到“郁热”之处是痒产生的重要条件,卫气与“郁热”搏结,是痒产生的直接原因。

2 从“卫气与郁热搏结”辨神经性皮炎瘙痒

2.1 “腠理郁热”是神经性皮炎瘙痒的发病基础

邪之所凑,其气必虚,留而不去,其病则实。外邪侵袭肌表,内不能深入,外不得透散,留于皮肤腠理,会导致皮肤局部的病变。如《素问·生气通天论篇》中“汗出见湿,乃生痤痱”“劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤”。若邪气微,不足以引起皮肤局部的有形病变,而是留于局部,影响局部的气血津精运行,则会产生郁热。卫气剽悍滑疾,肥腠理、司开阖以护肌表,抵御外邪,当皮肤局部产生郁热时,卫气则会汇聚于有郁热的皮肤局部,与郁热搏结[6],试图开腠理、摇毫毛,扬郁热于外,此时则会产生神经性(卫气介导)的瘙痒症状。若局部皮肤的郁热久而未散,则会不断消耗卫气,使卫气虚而郁热实,卫气虚则“温分肉、充皮肤”功能异常,肉不温则湿生,与郁热相合,成为湿热,湿热阻滞气血,又导致血瘀,湿热血瘀又进一步增加郁热程度,加重瘙痒症状;皮肤不充则皮肤失于濡养,逐渐苔藓样变。因此,“腠理郁热”是神经性皮炎的发病基础,也是神经性皮炎发展恶化的关键。

2.2 卫气汇集病所是神经性皮炎瘙痒的重要条件

《灵枢·禁服》言“凡刺之理,经脉为始,营其所行,知其度量,内刺五脏,外刺六腑,审察卫气,为百病母”,指出卫气运行异常,可以导致多种疾病的发生。《素问·疟论篇》更加详细了表述了卫气致病的机制。“汗出遇风,及得之以浴,水气舍于皮肤之内,与卫气并居”“卫气之所在,与邪气相合,则病作”“卫气相离,故病得休;卫气集,则复病也”。神经性皮炎以剧烈瘙痒为主观症状,但并不是每时每刻患者都觉得瘙痒,可见仅有“郁热”的病理基础不会导致瘙痒的发生,需要卫气与郁热相合(与卫气并居),才会发生瘙痒(卫气与邪气相合,则病作),若卫气调动,汇集到郁热局部(卫气集),则瘙痒;若卫气与郁热分离(卫气相离),则瘙痒得休。因此,卫气汇集到郁热局部是神经性皮炎瘙痒发生的重要条件。

2.3 卫气与郁热搏结是神经性皮炎瘙痒的直接原因

有“郁热”的病理基础,加之卫气汇集到病所,与郁热搏结,开腠理,摇毫毛,企图扬“郁热”于外,则产生瘙痒。“瘙痒”是卫气在清除皮肤局部郁热时伴随的主观感受,是排邪于外的正常生理感觉,但如果郁热超过卫气的清除能力,则会导致间断而持续的瘙痒,卫气与郁热搏结则瘙痒,不搏结则不痒。“卫气者,昼日行于阳,夜行于阴,此气得阳而外出,得阴而内薄,内外相薄,是以日作”(《素问·疟论篇》),卫气的运行受到外界环境和刺激的影响,白天人体需要处理各种事务,必须保持“阳”的状态,所以卫气“昼日行于阳”,此时卫气帮助人体处理其他事务,无法处理局部的“郁热”,夜晚机体开始休息,处理事务少,属“阴”,故“夜行于阴”,卫气便有力解决“郁热”,于是机体调动卫气去与郁热搏结,所以神经性皮炎在晚上加重。搔抓刺激局部、精神紧张属“阳”,卫气“得阳而外出”,与郁热搏结,故瘙痒加重。因此,卫气与郁热搏结是神经性皮炎瘙痒的直接原因。

3 从“卫气与郁热搏结”治神经性皮炎瘙痒

3.1 透郁热

《素问·阴阳应象大论篇》言“其有邪者,渍形以为汗,其在皮者,汗而发之”,外邪侵入人体肌肤腠理,形成郁热,可渍形为汗发之,通过透发郁热,消除发病基础,治病求本,治疗神经性皮炎瘙痒症。玄府是津气出入皮肤腠理的通道,也是郁热出表的通道,开通玄府,郁热自出。若患者阳气不足,或体质偏寒,可用辛温药开通玄府,如荆芥、防风、羌活、独活等;若患者阴液亏虚,体质偏虚热,可用辛凉药开通玄府,如升麻、葛根、蝉蜕、薄荷、蔓荆子、淡豆豉等;若患者是气郁体质,气机不畅,玄府开通异常,可佐用理气药帮助开通玄府,如香附、佛手、香橼、青皮、枳实、川楝子等药;若郁热日久生湿,可用藿香、佩兰、豆蔻、砂仁等既开通玄府,又芳香化湿,配伍茯苓、泽泻、木通等淡渗利湿药,上下分消、透热去湿;若郁热日久,湿热互结,可用黄芩、黄连、苦参、茵陈等药清热利湿;气滞血瘀,可配伍川芎、当归、红花、丹参等行气活血。

3.2 强卫气

瘙痒是卫气清除皮肤腠理局部郁热时的伴随感受,只有去除“郁热”这一发病基础,才能从根本上治疗神经性皮炎瘙痒症。卫气可以通过“司开阖”功能,帮助机体清除体表的局部郁热[7],通过强卫气的方法,一方面可以帮助机体清除郁热,治疗神经性皮炎瘙痒症,另一方面还可以加强卫气抵御外邪的能力,防止外邪侵入,引发皮肤腠理的局部郁热,进而预防神经性皮炎瘙痒。卫气生于下焦、滋生于中焦、开发于上焦[8],故可通过补益肾、脾、肺,使卫气得到充足的化生、滋养和布散,强卫气以去郁热,扶正祛邪以治疗神经性皮炎瘙痒症。《素问·阴阳应象大论篇》认为“皮毛生肾”,指出皮肤肌腠的病理改变可以进一步影响到肾的功能,腠理郁热,往往消烁肾阴,虚火内生,不能化生卫气,可用生地黄、知母、黄柏等药泻火坚阴,恢复卫气的正常生化;若脾气亏虚,不能运化水谷滋养卫气,可用党参、白术、甘草等益气健脾,滋养卫气;若肺气不宣,卫气不能充分散体表,无法一鼓作气清除郁热,邪正相争,导致瘙痒时作,剧烈难受,可用黄芪、升麻、葛根等药升阳于表(卫气得阳而外出),帮助卫气布散到郁热局部,清除郁热,从而治疗神经性皮炎瘙痒症。

4 病案举隅

患者,男,47岁,以“反复颈部皮肤瘙痒3年,加重1月”为主诉于2017年3月19日初诊。患者在3年前夏季出现颈部皮肤瘙痒,搔抓后皮肤逐渐变厚、干粗,皮纹理加深,表面有扁平丘疹、席纹状抓痕、鳞屑。近一月颈部丘疹增多,剧痒难忍,入夜明显,搔抓后渗出津水,挠破仍不解痒,彻夜难眠,以致白天精神不振,影响工作,不易出汗。10天前在某中医门诊部就诊,辨证为“湿热”,用三仁汤加白鲜皮、地肤子治疗,连服一周,外用糠酸莫米松乳膏,治疗后除渗液稍减少以外,瘙痒等其他症状没有明显改善。察其局部丘疹暗红,有血色抓痕,皮肤湿润。苔薄黄腻,轻度厚,舌质淡红,脉沉滑。西医诊断:慢性单纯性苔藓。中医诊断:牛皮癣。中医辨证:风湿热郁阻皮肤。处方:当归拈痛汤加减。羌活10 g,防风30 g,蝉蜕10 g,薄荷10 g,升麻15 g,葛根10 g,黄芩10 g,苍术10 g,苦参15 g,茵陈15 g,知母15 g,白术10 g,当归10 g,党参10 g,甘草6 g。6剂,1日1剂,水煎2次,分3次服。第三煎药液加冰片5 g湿敷,每次15分钟左右,1日3次。2017年3月26日复诊,患者用药当日就感到瘙痒减轻,第3天已能安睡,6剂药后已基本不痒。察看皮肤红色明显减轻,已接近皮色,丘疹多数消失,已没有渗液。效不更方,继用前方加生姜、大枣6剂,内服巩固,未再湿敷。

按:该患者夏季出现颈部皮肤瘙痒,可能是因夏季炎热,腠理疏松,空调冷风或者外界热风侵袭颈部,在局部形成郁热所致。随后患者搔抓,引动卫气清除郁热,但郁热过重,或者患者本身卫气不足,导致卫气“充皮肤”功能异常,皮肤失于濡养,则皮肤变厚有鳞屑。3月中旬,天地间阳气生发,人之阳气受天地影响,也开始生发,此时卫气加强,调动到局部清除郁热,则剧痒难忍,入夜加重。三仁汤清气分湿热,仅仅解决了郁热日久而导致的湿热这一病理结果,没有透散郁热,也没有加强卫气,使卫气可以驱邪外出,故只是渗液稍减,而瘙痒并没有明显改善。刻下患者局部丘疹暗红,皮肤湿润,苔薄黄腻、轻度厚说明郁热日久,产生了瘀血和湿热等病理产物,所以用黄芩、苍术、苦参、茵陈清利湿热;用当归活血化瘀。春三月,阳气生发,卫气与郁热搏结加剧,故伴随瘙痒也加剧,此时应该顺应卫气祛邪之性,用羌活、防风、蝉蜕、薄荷帮助卫气开通玄府,透发郁热;用知母清肾经虚火,恢复卫气生发之根;用党参、白术、甘草益气健脾,滋养卫气;用升麻、葛根升阳,帮助肺宣发卫气于表。综合作用下,使卫气生发有根、滋养有本、布散有力,腠理玄府得以开散,瘀血、湿热等病理产物得以消除,则卫气可“扬”郁热于外,消除神经性皮炎的发病基础,从根本上治疗神经性皮炎瘙痒症。

5 结语

瘙痒是最困扰神经性皮炎患者的症状,其“突发”和“剧烈”的性质符合卫气“剽悍滑疾”的特点。皮肤腠理的开阖处于动态平衡之中,若外邪侵入后既不能向内深入,又不能向外透发,留而成实,形成郁热,卫气与之搏结,欲扬之于外,则发生瘙痒。因此,“卫气与郁热搏结”是神经性皮炎瘙痒的直接原因,可通过透郁热来消除瘙痒的发病基础,强卫气来增强“扬郁热”的力量,进而达到治疗神经性皮炎瘙痒的目的。