DRG支付方式下医院运营现状分析——以山东省青岛市某民营专科医院为例

季金凤 吴立宗 董 超 张 磊 董砚虎 田立启

（1青岛内分泌糖尿病医院 青岛 266000；2青岛大学附属医院 青岛 266003）

2019年6月5日，国家医保局、国家卫生健康委、财政部、国家中医药局联合印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号），确定北京、上海、天津、青岛等30个城市为国家试点城市[1]。山东省青岛市于2021年实现18家DRG付费试点医院实际付费，逐步建立起以保证质量、控制成本、规范诊疗，提升医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系。为促进DRG付费改革向广度和纵深发展，2022年，青岛市医保局发布《关于做好按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革扩面有关问题的通知》（青医保字〔2022〕44号），将DRG试点范围逐渐扩大到所有二级以上医疗机构，实现由局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深方向发展[2]。

随着社会经济快速发展，人民群众对医疗卫生服务需求也呈现多样性、高要求等特点[3]。民营专科医院是医疗卫生服务体系的重要组成部分，也是深化医保支付方式改革的关键领域。DRG付费政策实施以来，其“降成本、提质量、增效率”的制度目标已逐渐渗透于民营专科医院的运营发展中。通览DRG政策背景下对医院运营发展的影响，公立医院是其主要研究对象，尚无对民营专科医院进行相关的分析与探讨研究。本研究以民营专科医院为研究对象，分析DRG付费政策下其运营现况，总结发展面临的挑战与问题，并提出针对性的发展策略，为全国民营专科医院DRG付费模式下的运营发展提供经验与参考。

1 资料与方法

1.1 资料收集

选取青岛市某三级民营专科医院2022年1月1日至8月31日住院患者病例作为实施DRG付费前数据组，将2023年1月1日至8月31日住院患者病例设定为实施DRG付费干预组，共纳入有效病例6006份。基于文献资料选取四个重要维度指标，分别为医疗服务能力指标、财务类指标、医疗质量指标及运营效率指标[4-6]。其中，医疗服务能力指标包括DRG入组数、总权重、CMI值、高倍率占比；财务类指标包括DRG收入占率、DRG亏损占率、次均住院费用；医疗质量指标包括入出院诊断一致率、低风险组死亡率、并发症发生率、14天再入院率；运营效率指标包括费用消耗指数、时间消耗指数、每位医师DRG规模贡献度[7]。上述指标中，DRG收入占率=DRG收入/总住院医务收入，DRG亏损占率=DRG亏损/总住院医务收入，DRG收入占率与DRG亏损占率之和为1，通过分析该指标可以了解DRG对医院医保业务的影响程度。每位医师DRG规模贡献度=DRG总案例数/主治医师人数，用以分析每位医师对DRG业务的依赖程度，是衡量医院运营效率的指标之一。

本研究运用医院DRG综合分析与运营管控系统进行数据模拟分析，数据包括但不限于青岛市医保局非全病组开展设定的7个病组（见表1）。数据模拟结果与医保付费结算相一致，该研究数据具有可靠性。

表1 非全病组付费定点医疗机构按DRG付费病组情况

1.2 研究方法

本研究运用间断时间序列模型（interrupted time series analysis,ITS），评估实施DRG付费对民营专科医院运营的影响程度。ITS是一种常用于评估干预措施作用效应的准实验研究设计[8]。模型方程如下：

其中，Yt为因变量，是研究目标的特征值；X1是时间序列，编码为1，2，3…，依次与观测点对应；X2表示观测点所处干预阶段，干预前的观测点用代码“0”表示，干预后依次用1，2，3…表示；X3表示干预后时间序列，干预前的观测点用代码“0”表示，干预后依次用1，2，3…表示；β0为常数项，是初始时期目标Y的基线水平，即t=0时的结局数值；β1为基线斜率，是干预措施实施前目标结局随时间变量t变化的趋势估计值；β2为干预措施引起的目标结局水平变化估计值，即干预实施后，实施前时间分段末端处与实施后时间分段起始处的指标水平值的差值；β3为干预措施引起的目标结局的趋势变化估计值，即实施后时间分段趋势值（斜率）与实施前时间分段趋势值的差值，是干预引起的结果值的趋势变化估计值。εt表示随机误差项，表示无法用模型中参数来解释的随机误差。

采用Excel 2023对数据进行整理汇总并建立数据库，采用SPSS 23.0进行统计学分析，计量资料采用表示，不符合时间序列要求的数据进行对数转换。数据自相关分析采用DW检验，DW值接近于2时，表明无自相关可能性高。平稳性采用单位根检验中的增广迪基—福勒检验(augmented dickey-fuller，ADF)检验，P＜0.05即序列平稳[9]。线性回归参数采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医疗服务能力指标分析

DRG实施前病组数为84，实施后病组数为140，增长率达66.67%。高倍率占比由3.97%上升至4.72%，提示现行分组方案滞后，未能完全体现疾病并发症、合并症存在的普遍性和治疗的特殊性[10]。对总权重和CMI指标进行自相关和ADF平稳性检验，总权重分析中DW值为1.215（P=0.013），提示存在自相关。差分阶数定为1，根据ARIMA模型参数建立方程公式为：

Y=220.779+30.71X1+2.734X2+2.329X3+ε

结果表明，DRG实施前总权重斜率为30.71，呈上升趋势，差异具有统计学意义（P＜0.001）；干预后总权重每月提升2.329，差异具有统计学意义（P＜0.001）。CMI分析中DW值为2.21（P=0.326），差异无统计学意义（P＞0.05），提示不存在自相关。采用ARIMA模型分析，改革后斜率为-0.010，呈下降趋势，差异无统计学意义（P=0.645），表明CMI值DRG实施前后变化量不具备分析意义（见表2）。

表2 DRG实施前后医疗服务能力指标间断时间序列分析

2.2 医院财务类指标分析

据本文统计分析，DRG收入占率为58.18%，DRG亏损占率为42.82%，收入占率与亏损占率仅差15.36%，亏损严重。对DRG实施前后的次均住院费用进行自相关分析，DW统计量结果为1.452（P=0.026），表明存在一阶自相关，运用Prais-Winsten方法修正构建间断时间序列回归模型。ARIMA模型结果表明，实施前次均住院费用斜率为21.358，实施后变动值为392.615，斜率为-130.49，次均住院费用呈降低趋势，差异具有统计学意义（P＜0.001）（见表3）。

表3 DRG实施前后次均住院费用比较分析

根据DRG实施前后药占比、耗占比间断时间序列结果分析可知，改革前药占比、耗占比呈上升趋势，分别上升0.214、0.578个百分点；改革后药品占比、耗占比呈下降趋势，下降幅度分别为6.17、0.1个百分点。药占比、耗占比趋势变化差异具有统计学意义（P＜0.001）（见表4）。

前不久召开的全国教育大会，谋划了我国教育改革发展的宏伟蓝图，开启了教育现代化建设的新征程。习近平总书记在大会上的重要讲话，为新时代教育改革发展提供了根本遵循。江苏教育系统将坚决按照习近平总书记重要讲话精神和大会部署要求，坚持改革创新，加快推进教育现代化，努力写好新时代教育改革发展的“奋进之笔”。

表4 DRG实施前后医院财务类指标间断时间序列分析

2.3 医疗质量指标分析

DRG实施前后出入院诊断一致率均在99%以上，表明医务人员对入院患者进行的初诊断与出院最终诊断结果匹配程度高，医院临床疾病的诊断准确率较高。出入院诊断不一致的原因为出现歧义组27例，该结果提示，诊断与手术在国家医疗保障疾病诊断相关分组（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups,CHS-DRG）中不相匹配，表明诊断选择及编码方面存在偏差，与CHS-DRG不相匹配而未正常入组。

并发症发生率、低风险死亡率、14天再入院率是反映医院整体医疗质量及诊疗水平的重要指标[9]。对以上三个指标数据分别进行分析，实施前分别为0、0、1.34%，实施后分别为0、0、0.22%。并发症发生率、低风险死亡率、14天再入院率均较低，14天再入院率降幅最为明显，说明医院整体临床治疗能力和医疗质量水平较高且呈上升趋势。

2.4 运营效率指标分析

据研究统计，费用消耗指数由2.1下降为1.9，时间消耗指数由1.4下降至1.2，均呈小幅度下降，结果提示医疗费用较高或住院时间较长。同时，对住院患者基本情况进行分析发现，近90%为老年患者且疾病复杂，有的患者并发症合并症高达38种，如心脑血管疾病、肾病、心衰、反复高热等，其治疗难度和诊断检查必然会导致住院时间增长。

平均住院日是反映医院运行效率及管理水平的重要指标[11]。改革后平均住院日为12.16天，同比减少2.1天，提示医院在确保医疗服务质量的前提下，合理缩短住院天数，不断提高整体运行周转率，以实现成本最小化后的综合效益最大化。

分析每位医师的DRG规模贡献度得出，每位医师对DRG业务的依赖程度由145.14上升至177.05，月均依赖程度由17.82上升至22.13，增幅24.2%。每位主治医师的月均依赖程度（医生的绩效工资中DRG业务占比情况）呈上升趋势，因此，对医师团队的医疗质量、病历书写、首页上传入组准确率、结算预控等方面各环节质控需引起高度重视。

3 讨论

3.1 医院面临的挑战

3.1.1 病组权重赋分值低，诊疗价值难体现。以文献资料研究成果为基础，结合医院实际情况发现，专科医院DRG病组住院患者的整体权重相对较低，直接导致支付标准较低，与医院实际诊疗费用差距大，无法体现医务人员的诊疗价值[12]。据世界卫生组织统计，糖尿病患者并发症高达100多种。临床研究表明，患病10年后30%～40%的患者至少会发生一种并发症。急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒等，疾病具有急发危重性；慢性并发症如糖尿病足病、心脑血管病变、肾脏病变和眼底病变等，会直接致残、致死[13]。此类疾病并发症的复杂性、多样性及老年患者身体的免疫衰老等危险因素，会导致整个诊疗过程难度加大，病因的诊断、分析、操作、检查时间增长，甚至需要多学科进行联合治疗，从而导致住院时长及费用上升。DRG分组权重目前集中在0.53～0.70，其中KS13（糖尿病，伴并发症或合并症）权重只有0.70，难以体现疾病的复杂性、多样性及诊疗难度。同时，诊疗高倍率病例占比为4.72%，提示病组权重赋分低，未能完全体现疾病并发症存在的普遍性、治疗的特殊性、医务人员诊疗价值及救治患者的难度。

3.1.3 医疗服务质量下降，引发诊疗不良行为。DRG付费意味着医保支付基金与医院实际资源消耗没有直接关系，只有当所提供的服务成本低于医保支付标准时，医院才能有所收益，存在“一味追求控制成本、而忽视医疗质量”的隐患[17]。对于疾病复杂的重症患者，实际诊疗的资源消耗大于医保支付标准时，部分医院会出现补偿不足而致使医生推诿重症患者，甚至严控成本缩短住院时长而导致对患者的诊疗质量下降。对于轻症患者为低倍率病例，即实际诊疗的资源消耗低于医保支付标准的40%时，医保将按照项目付费，医院处于盈亏平衡状态，此时医生可能会受绩效影响而增加诊疗项目，使实际资源消耗控制在低倍率以上正常支付标准以下。内科科室以慢性病居多，病情相对复杂，并发症合并症较多且以药物治疗为主，实施临床路径难度较大，加之不同医生诊疗习惯不同，加大了对不合理诊疗行为的管理难度。

3.1.4 DRG付费落实执行不力，科室缺乏政策认知深度。DRG付费政策实施以来，从行政管理层至临床业务科室、护理部门全员进行政策学习，并以考试的形式测评学习成效。从测评结果来看，仍有部分临床科室人员对DRG缺乏认知，存在执行不力等问题，具体表现为对DRG付费政策不理解、对疾病编码掌握不充分[18]。临床业务科室缺乏对DRG付费政策实施本质的理解，即倒逼医生提升临床业务水平，不断提升诊疗疾病的难度系数，从而获得诊疗价值。目前的培训强调高倍率、低赔率支付费用，将费用控制在支付标准以下，而忽视整个诊疗流程的规范标准管理。此外，还存在病案首页人员信息上传不准确问题，包括疾病种类多且并发症复杂、难以归类等。

3.2 对策

3.2.1 精准病组权重赋分，规范病案管理体系。权重数值绝对量之间的差异不能明确量化病种难易程度[6]，因此，针对高倍率病例权重无法体现诊疗价值等特殊情况，建议积极利用医院与医保部门的协商谈判机制进行病种权重及费用沟通，提供真实病案材料作为支撑进行讨论研判，争取按照项目进行付费结算。病案管理体系是DRG付费数据提取的关键，应以病案质量和病案信息系统建设为两大着力点，提升数据上传的准确性和及时性。一方面，加强病案首页质控，规范信息录入标准，确保内容填写完整，提高病案首页质量，提升入组准确率[1]。另一方面，加强病案系统与其他信息系统的互联互通，通过与财务、医保、物资等管理系统全链条衔接，有效抓取数据进行实时监控、审核、管控，提升行政管理效率、医务人员工作效率，为准确、全面、及时、有效上传医保结算数据奠定基础。

3.2.2 构建精细化管理体系，助推医院运营发展。DRG付费下，民营专科医院要想提升盈利能力和市场竞争力，避免因资金匮乏、周转不灵影响正常运行，必须构建规范化、格式化、标准化的运行管理体系[19]。根据精细化管理理论及医院实际，构建民营专科医院经济运营精细化管理模型，包括岗位职责、业务流程、管理制度、管理方案四个维度。首先，明确各岗位职责，确定工作内容及担负的责任。其次，规范业务流程，将所有工作活动及对应节点进行划分，并纳入流程管理系统进行整体管理。第三，加强管理制度建设，重点加强全面预算管理，指导医院的经营活动。精准对接医院医疗收支不平衡问题，优化医疗收支结构，降低药占比、耗占比，实现合理检查检验、合理使用药品耗材、合理收取诊疗费用，逐渐提升医疗服务技术收入占比。最后，基于发展优先侧重重点学科的建设，推进多学科诊疗模式（multidisciplinaryteam,MDT），将资金重点投向能够提升诊疗能力的新技术、新项目等，提升学科能力助推医院运营良性发展。

3.2.3 以医疗质量为核心，优化绩效考核方案。传统的绩效评估已不能满足DRG付费带来的挑战，根据国内医院绩效改革经验，建立以医师为中心的绩效考核方案，推进全员绩效分配改革势在必行[20]。医院恪守以医疗质量为核心的价值观，以治病救人为核心目标，实施总额原则下的绩效制度，由医疗团队和行政管理者就DRG运营分配比例进行商榷，构建管理与临床医疗团队相结合的目标管理责任考核评价指标体系[21]。将考核运用到运营管理工作各个环节，克服短期运营压力，医师应注重规范诊疗行为，确保医疗质量与安全，进而促使医院实现跨越式发展[22]。

3.2.4 提升DRG培训质量，技术引领促进学科建设。一方面，对行政科室（涵盖医保、医务、信息、财务、病案等管理人员）进行DRG政策基础培训，以DRG推进工作座谈会的形式，及时进行问题分析、研判、总结、解决。另一方面，对临床业务人员开展专项培训。一是DRG分组规则和付费方式基础理论培训，使临床医生掌握评价指标背后的逻辑，明晰收治患者的DRG病组情况。二是病案质量培训，重点围绕主要诊断的选择和病案首页填写，避免因未按照择期手术术前并发症的主要诊断选择原则填写而造成主要诊断及编码选择错误，避免因离院方式选择导致与医保要求不相匹配的错误等。三是进行红黄预警提示培训，根据DRG运行管理系统模拟结果，将不合理费用的病组定位到科室和医疗组，切实解决不合理费用问题。四是加强学科建设培训，引导医务人员提高临床诊疗能力及科研能力，提升收治病人的疑难程度及疾病广度，进而提高医院诊疗质量及技术水平[18]。