基于ACSI模型的医保经办服务参保人满意度研究

付兴维 徐怀伏

（中国药科大学国际医药商学院 南京 211198）

基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）为参保人提供标准化、规范化的医保经办服务[1]，与居民的医疗保障需求紧密相关。在《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）等文件的指导下，各地探索经办服务创新性优化举措，力图推动服务规范化、便捷化、适老化[2]。从参保居民角度出发，评估当前医保经办服务水平与质量，反映医保经办机构优化服务效果，有利于直观了解医保经办服务优化政策的落实情况。

开展医保经办服务满意度调查是实现医保经办机构绩效考察，并获得政策实施效果指标的重要途径[3]。目前国内大多数研究使用的满意度测量工具未参考权威量表，缺乏规范、标准的制定与验证流程[4,5]。作为一种国际公认、可靠有效的测量工具，美国顾客满意度指数（American customer satisfaction index，ACSI）模型在我国公共卫生服务及城乡居民基本医疗保险的满意度评价中有着规范合理的应用[6,7]。本研究基于ACSI模型的理论框架构建我国基本医疗保险经办服务的居民满意度评价模型，估算医保经办服务的整体满意度指数，并探讨影响经办服务满意度的关键因素及其路径关系，以期为我国医保经办机构服务优化提供参考，同时为我国公共部门服务满意度相关研究提供思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究采用随机抽样方法进行调研，调研员经统一培训后被分别指派到我国31个省份（不含港澳台及兵团）寻找参保居民进行面对面调查。受访者具体纳入标准：18岁以上；接受过基本医疗保险经办服务。受访者排除标准：无法独立完成问卷；前后回答矛盾或有严重敷衍嫌疑。本研究最终共发放问卷791份，回收751份，问卷回收率为94.94%。经审核获得有效问卷536份，有效率为71.37%。

1.2 研究方法

1.2.1 研究框架。ACSI模型是一种用于评价并改善组织绩效的测量体系[8]，将六维度因素作为评价指标，并基于偏最小二乘法构建结构方程模型（partial least squares structural equation modeling，PLS-SEM）。美国已有100多个政府部门将其引入公共部门满意度评估，形成期望、质量、价值、满意度、抱怨和信任等六维度因素（潜变量）模型框架，并根据具体评价对象属性下设细分变量（观测变量）[9]。PLSSEM模型能在明确各变量间路径关系的前提下，将各级变量纳入其中进行迭代运算，适用于公共服务领域的满意度评价。

本研究借鉴上述模型框架，参考量表开发程序和标准，形成医保经办服务居民满意度评价模型初始测量条目池，并以预调研数据对模型进行检验与调整，确定了我国基本医疗保险经办服务居民满意度评价模型。本模型共涵盖6个一级指标和其下各自分属的24个细分指标，对各个一级指标的解释如下。

（1）居民期望（resident expectation，RE），是结合既往接受服务的经验来预测今后期望接受到的经办服务水平。根据经办服务的公共属性分为两部分：一是对管理水平的期望，包含对办事流程规范有序和办事场所整洁便利的期望2个细分指标；二是对服务水平的期望，包含对经办人员热情周到、及时高效、专业可靠的期望3个细分指标。

（2）感知质量（perceived quality，PQ），是参保人对接受医保经办服务各方面体验的评价，对居民满意度产生最直接的影响。作为需求导向型的公共服务，经办服务质量体现在程序、信息、效率等诸多层面，因此PQ的细分指标划分为四个部分。一是对内部程序的感知，包含办事流程规范性、窗口设置合理性、部门职责划分明确性和职能协调性4个细分指标。二是对政策信息的感知，包含渠道公开通畅程度、信息真实完整程度和准确有用程度3个细分指标。三是对经办效率的感知，包含经办人员高效专业程度和办事流程简约便捷程度2个细分指标。四是对外部形象的感知，包含办事场所整洁便利程度和经办人员热情礼貌程度2个细分指标。

（3）感知价值（perceived value,PV），是相对成本而言感知到的效用评价，包含相对所缴纳参保费、相对办事所耗费时间成本感知到的服务价值2个细分指标。

（4）居民满意度（resident satisfaction,RS），上述三个指标为RS的原因变量，RS应包含居民对医保经办服务的总体评价、居民实际感受与预期的比较2个细分指标。

（5）居民抱怨（resident complaint,RC），是RS的结果变量，包括居民对医保经办服务产生抱怨、投诉、信访、向媒体公布等想法的程度，以及实际发生上述行为的程度2个细分指标。

（6）居民信任（resident trust,RT），同为RS的结果变量，包括居民对经办机构的信赖程度、未来对医保经办服务支持配合的程度2个细分指标。

1.2.2 问卷设计。基于上述模型框架自行设计调查问卷，问卷内容包括以下3个部分。一是受访者基本信息，主要描述受访者年龄、性别、户籍信息与收入水平等。二是医保参保与健康情况，主要询问受访者当前参保类型、参保年限、参保地和自我感知健康状况评价等。三是满意度评价部分，即根据评价模型的细分指标设置相应问题。各条目均采用Likert 10级评分法，每个条目设置1-10分选项，除“居民抱怨”指标为反向评分外，“1”代表最差，“10”代表最好。

1.3 统计学方法

本文利用SPSS 21.0软件进行探索性因子分析及描述性统计分析。借助AMOS 21.0软件构建PLSSEM模型，使用正式调研数据进行验证性因子分析，并结合χ2/df、RMSEA等拟合优度指标进行检验[10]，采用最大似然法修正[11]，形成最终模型。以P＜0.05为相关性显著水平，采用自举法（Bootstrap）检验路径相关性。借助SPSSAU在线软件计算标准载荷系数、综合得分系数及外部权重等。

根据ACSI模型原理，满意度指数计算公式如下。其中，E[ξ]为各观测变量得分的均值加权，Max[ξ]与Min[ξ]分别为各观测变量得分的最大值和最小值加权[11,12]。

将模型中各观测变量得分均值xi和各观测变量外部权重ωi（即综合得分系数），代入公式（1），即可推导出如下计算公式。

根据ACSI模型得分等级与相关应用实践[8,13]，设立如下评价标准：（1）满意度指数≥80，表示居民对医保经办服务非常满意；（2）70≤满意度指数＜80，表示居民对医保经办服务比较满意；（3）60≤满意度指数＜70，表示居民对医保经办服务基本满意；（4）满意度指数＜60，表示居民对医保经办服务满意度较低。

2 结果

2.1 描述性统计分析

受访者人口统计特征见表1。从年龄结构来看，受访者平均年龄为41.04岁，年龄集中于26岁—60岁；从受教育程度来看，大学及以上学历者有197名（占比36.75%），初中/中专及以上学历者共有495名（占比92.35%）；从受访者工作状态来看，以“有正式工作”的受访者为主，共346名（占比46.82%）。受访者的医保参保情况与健康状况信息等见表2。受访者的医保参保类型以“职工医保”“居民医保”为主，且参保6年及以上者有380名（占比70.90%）；有超过半数的受访者近一年内在医保经办机构接受过医保经办服务，剩余受访者中有29.89%的人近一年内接受过医保定点医疗机构的医保经办服务；有358名（占比66.79%）受访者自我感觉身体健康。

表1 受访者人口统计特征

表2 受访者医保参保与自我感知健康状况

2.2 基于探索性因子分析的模型检验

在SPSS软件中以203条预调研样本数据进行探索性因子分析，结果显示6个潜变量的克朗巴赫系数（Cronbach's α）分别为0.902、0.971、0.876、0.901、0.961、0.925，所有维度均达到了较好的信度标准（＞0.7），且总问卷的系数达到了0.922，提示六维度内部及问卷整体的内在一致性均较好。效度分析结果显示KMO值为0.887＞0.8，说明本问卷所收集数据适合进行因子分析。巴特利特（Bartlett）球形检验的近似卡方值为6628.207，自由度为276，P＜0.001，且初始特征值大于1的6个因子解释了总方差的82.13%，说明评价模型的效度良好。

2.3 基于验证性因子分析的模型检验

利用正式调研数据，在AMOS中通过结构方程模型拟合进行验证性因子分析，根据拟合结果采用最大似然法进行模型修正。经修正后的最终模型结构与路径关系图如图1所示，拟合优度指标χ2/df=2.262，RMSEA=0.049，CFI=0.978，TLI=0.974，其他指标与参考标准对比见表3，可知模型的结构效度较好。各潜变量的平均提取方差值（Average Variance Extracted，AVE）均大于0.5，组合信度系数均大于0.7，且AVE的平方根分别为0.805、0.875、0.901、0.927、0.953、0.938，均大于与其他潜变量的相关系数，说明模型的收敛效度和区分效度较好（见表4）。

图1 医保经办服务的居民满意度评价模型

表3 模型拟合优度评价结果

表4 AVE平方根及潜变量间的相关系数

2.4 模型路径相关性与变量得分分析

2.4.1 路径相关性均显著。6个潜变量间的路径相关性分析结果如表5所示，经Bootstrap检验可知，其在P＜0.05的水平下均显著。其中，居民期望到感知质量（0.729）、感知质量到居民满意度（0.376）的路径系数较大，显示其相关性较为强烈。此外，居民满意度到居民信任（0.271）的路径系数为正，表示二者呈显著正相关关系，而居民满意度到居民抱怨（-0.100）、居民抱怨到居民信任（-0.162）的路径系数为负，表示呈显著负相关关系。

表5 潜变量路径相关性分析结果

2.4.2 各观测变量均值得分较为集中。24个观测变量的最低得分均为1分，最高得分均为10分（其中RC1与RC2为反向评分），除居民抱怨得分外，观测变量均值得分最低为对经办人员专业可靠程度期望（RE2-3），最高为相对所缴纳参保费感知到的服务价值（PV1），均值得分在6.28—7.32范围之间（见表6）。

表6 观测变量的标准载荷系数、Bootstrap检验结果及综合得分系数

2.4.3 对经办效率和外在形象的感知质量权重较大。经Bootstrap检验后可知各观测变量对整体满意度的影响在P＜0.05水平下均显著（见表6），借助SPSSAU分步算出各观测变量的综合得分系数，即为外部权重（ωi），其计算分为五步，分别如下：

第一步，以正式调研数据进行KMO检验，结果显示KMO值为0.909＞0.8，说明可进行因子分析；

第二步，进行Bar tlet t球形检验，结果显示近似卡方值为13653.902，自由度为276，P＜0.001，且初始特征根大于1的6个因子解释了总方差的82.90%，由此获得旋转后特征根与方差解释率（见表7）；

表7 潜变量（6个主因子）的旋转后特征根与方差解释率

第三步，计算线性组合系数，将表6中标准载荷系数除以表7中对应特征根的平方根，即可得到各观测变量的线性组合系数矩阵；

第四步，计算综合得分系数，用线性组合系数分别与方差解释率相乘后累加，再除以累积方差解释率，获得各观测变量的综合得分系数（见表6）；

第五步，计算权重占比，将综合得分系数进行求和归一化，即得到各观测变量的权重占比（见表6）。

结果如表6、表7所示。其中居民对经办人员专业高效程度的感知（PQ3-1）、对办事流程简约便捷程度的感知（PQ3-2）、对经办人员热情礼貌程度的感知（PQ4-2）三个观测变量的综合得分系数较大，权重占比分别为5.19%、5.18%和5.18%。

2.5 满意度指数计算

将表6中的各观测变量综合得分系数作为外部权重ωi，并与各观测变量均值得分xi一同代入公式（2）中，分别计算得到：

可求得居民对医保经办服务的满意度指数为64.94。结合前述评价标准可知，居民对医保经办服务的满意度处于“60≤满意度指数＜70”区间水平。对比同样基于ACSI模型评价我国其他公共服务居民满意度的研究结果，如武汉市农民工对公共服务总体满意度得分为59.95，沈阳市居民对行政审批服务满意度得分为67.79，表明目前居民对医保经办服务的满意程度达到了对一般公共服务的满意度水平，但还有待提高[15,16]。

此外，如表7所示，在计算外部权重时，居民期望、感知质量、感知价值、居民满意度、居民抱怨和居民信任6个潜变量对整体满意度指数的方差解释率分别为15.15%、35.89%、8.51%、8.05%、7.94%、7.35%，这说明在整体满意度指数计算中居民的感知质量评分和居民的期望评分所占权重较大，其对整体满意度指数得分的影响也更大。这也从侧面反映了居民满意度仅为基本满意水平的原因，即我国医保经办服务尚未完全达到居民的全部预期期望，服务质量存在一定提升空间。

3 讨论与建议

3.1 居民较为注重经办机构和人员的经办效率、外在形象

本研究所构建的评价模型以样本数据估算出我国医保经办服务的整体满意度指数为64.94，处于基本满意水平，说明现有医保经办服务满足了居民的基本需求，但在居民对更多层次、更高质量的经办服务需求上仍有提升空间。本评价模型以ACSI模型作为理论框架，各级变量在纵向上解释力度较强，同级变量间无交叉，探索性分析表明信效度良好，且结构方程模型的拟合优度较好，因而可证实本模型的评价结果有一定的可信度。

路径相关性和权重分析结果显示，对整体满意度影响最显著的潜变量为感知质量，其次是居民期望，具体表现在经办人员专业高效程度、热情礼貌程度、办事流程简约便捷程度、经办场所便利整洁程度等方面，或可推知上述服务质量不佳是导致整体满意度不高的主要原因。Geng等人的研究指出医保机构如不能充分高效地为参保人带来待遇保障，将难以达到其缴费参保时的期望，参保人的满意度将随之下降[17]。这与本研究得出的结果存在类似的关系，对其原因可作如下解释。在机构层面，目前一些地区的经办环节与手续尚显繁杂，参保人期望以较短时间办结业务的诉求难以实现[18]。部分经办机构办事场所布置不够整洁便利，缺乏相应引导，不利于老年参保群体办理业务。在人员层面，由于经办人员的专业素养和办事效率可被直观感受，部分参保人的经办需求较为复杂，此时经办人员如缺乏相应业务培训，经办效率会显著下降，居民的满意度将大打折扣；再加之事少人多的经办现状，导致经办人员难以时刻保持笑脸相迎，往往不经意间的语气态度便会给居民留下不好的印象。

罗伯特等人在新公共服务理论中提出，公职人员的首要作用是帮助公民明确阐述并实现他们的共同利益[19]。因此，经办机构及人员在回应居民诉求时，不可囿于服务提供者的固化模式，而应与居民共同寻找解决问题的途径，并以积极实现其诉求为工作导向。在经办人员培养上，不仅要加强业务培训以提升办事效率，还应培养良好的共情能力与沟通技巧，以积极回应居民诉求。经办机构自身则需对经办窗口与流程删繁就简，设置前台为居民提供接引服务，或可借鉴浙江省义乌市等地的成功经验[20]，推进“最多跑一次”改革，力图肃清多频次多窗口跑动、材料提交频繁杂乱等现象，早日实现一窗受理、一站式联办的高效经办服务。

3.2 从居民抱怨出发构建反馈机制或为提高满意度的有效途径

路径相关性分析结果显示，居民对医保经办服务的满意度与抱怨呈负相关关系、与信任呈正相关关系。该结果表明，居民对医保经办服务满意度越高，越容易增进其对经办机构及医保政策的信任，而如果居民对医保经办服务越不满意，越容易抱怨甚至做出投诉举报等行为，居民的信任程度也将越低。本研究聚焦于经办服务环节中的内在联系，考虑将居民抱怨转化为提升居民满意度、增进居民信任的原动力。

医保经办服务的本质是一种经办机构与居民之间的“信息传递”，居民抱怨作为服务结果可发挥反馈机制作用[21]。因此，相关部门可从居民抱怨出发构建医保经办服务监督的反馈机制，试图将居民抱怨转化为居民满意度与居民信任，以居民抱怨为出发点构建医保经办服务监督的反馈机制。例如，从信访、投诉等渠道了解居民抱怨的具体内容，探寻居民期望与实际体验的对比，并挖掘居民需求满足程度，补足经办服务中的缺漏与短板。医保经办机构不应仅从“事后型”反馈渠道了解居民抱怨内容，还应积极制定规范化的“抱怨”接收、核实与处理流程，畅通居民抱怨渠道，为后续服务优化提供方向。如积极邀请参保人进行服务评价、提出服务改进意见和建议等；定期整理“抱怨”中所聚焦的经办服务热点问题，以了解居民真实诉求等。此外，为降低居民办理医保业务的时间与经济成本，还可探索联合医疗机构、商保企业、银行网点等构建协同化经办服务平台，更好更快地处理“居民抱怨”，着力解决居民“急、难、愁、盼”问题，提升整体满意度，推动增进居民的支持与信任。