DRG支付下医保基金智能监管研究——以江苏省张家港市为例

吴 军 郭 瑛 高 倩 徐 硕 覃朝晖

（1张家港市医疗保障局 苏州 215600；2徐州医科大学管理学院 徐州 221004）

对医疗机构违规行为的监管是医保基金监管的重点和难点，关系到医保基金的安全和医疗保障制度的健康发展。我国在实施按项目付费的医保支付制度时就将医疗机构存在的低标入院、分解住院等违规行为作为医保基金监管的重点。DRG支付方式改革试点推行后，由于其应用于对住院病人的结算，医疗机构提供住院服务过程中的违规行为依旧普遍存在，表现为推诿重症、虚增并发症与合并症/严重并发症与合并症（complication and comorbidity/major complication and comorbidity,CC/MCC）、调整出院诊断、技术性套高诊断等[1]，DRG支付对医疗机构违规行为监管提出了更高要求。

近年来，各地对医保基金智能监管体系建设开展了多种形式的探索。广西南宁搭建了“1中台+4系统”的医保基金监管平台，对定点医疗机构实行信息采集、行为监控和结果评价的实时动态监管[2]。江苏徐州引入指静脉认证与人脸识别技术，升级生物识别系统，核验参保人身份的真实性，遏制了大量套刷、虚假就医等不合理就医行为[3]。四川成都构建“8124”智能监控体系，搭建稽核信息交互平台，形成医保稽核线上线下闭环联动机制[4]。

DRG医保结算以病案为依据，目前的智能监管体系对于病案数据信息的挖掘不足，未充分发挥基于病案精准识别的“牛鼻子”作用，且已有研究多聚焦于市级医院，对县域医疗机构医保监管的研究较少，难以给县级医保监管提供借鉴。由于县域医疗机构医疗供方行为与市级存在较大差异，因此DRG支付下对县域医疗机构违规行为的智能监管亟待加强。江苏省张家港市（县级市）医保部门基于DRG支付方式下县域内医疗机构在病人入院、住院、出院三个阶段的主要违规行为的特点构建并完善“医保智慧眼”智能监测监管平台，设定预警分析模块，组建基金监管专家团队，对DRG支付模式下医院入组病例数量、疾病费用支出和病组结余率等指标进行监测和分析，实现对医疗机构违规行为的智能监测监管。本文介绍“医保智慧眼”智能监测监管平台的运行模式，阐述其基于病案数据开展基金监管的系统架构、流程与逻辑内涵，总结对医疗机构违规行为的监管成效，提出改进建议及展望，为其他地区医保基金智能监管体系建设和完善提供参考。

1 县域医疗机构违规行为的原因及表现

DRG支付方式下，医疗机构的等级和服务水平、疾病的历史均费与疑难程度等因素决定了病组支付标准。自20世纪末以来，我国各级医疗机构均通过规模化扩张增加床位数量，由于医疗卫生服务存在资源引导需求的特点，必然出现由过剩床位“诱导”的过度住院服务。由于我国尚未建立完善的分级诊疗制度，患者住院更倾向选择市级医院，再加上异地就医便捷性、居民医保报销比例不断提高以及县域医疗机构客观上存在服务能力和诊疗水平相对不高的问题，导致县域内住院患者被市级医院“虹吸”的现象普遍存在。

研究显示，县域内居民医保参保患者在市级医院的次均住院费用以及同类型疾病的住院费用均远高于县级医院[5]。市级医院对县域医疗机构的“虹吸”造成了医保基金的浪费，同时被市级医院“虹吸”后沉淀下来的住院患者也并不是DRG分组权重高的患者。为获得更高的DRG结算，县域医疗机构提供住院服务时存在的违规行为主要表现为入院前通过降低入院标准，住院时通过虚增CC/MCC、出院时调整出院诊断来获得更高DRG结算。

1.1 降低入院标准

降低入院标准是医疗机构主要的违规行为，需厘清其形成机制。随着DRG支付方式改革的实施，我国医疗服务体系从之前追求数量扩张向结构优化的价值医疗转型，提倡医院回归公益性，要求诊疗流程规范，减少不合理的医疗资源消耗。县级及以下的基层医疗机构由于管理水平和服务能力不足很难应对该挑战，甚至部分医疗机构将DRG病组结余与医生绩效分配挂钩。在DRG支付方式改革、基层医疗机构床位扩张后遗症和大医院“虹吸”效应的共同作用下县域医疗机构为了自身的生存和发展，普遍会通过降低入院标准的方式来吸引更多患者住院就医，或将本应在门诊治疗的患者收治入院获得更多DRG结算。

1.2 虚增CC/MCC

随着DRG支付方式改革的推进，原先的过度诊疗会增加资源消耗而成为病组成本，降低医保结算结余。医生的医疗违规行为发生变化，过度诊疗转变为虚增没有资源消耗的CC/MCC，使疾病进入医保支付标准更高的DRG分组，获得更高的DRG结算标准，其原因和表现主要有两种。

一是病案填报不规范。DRG改革实施后，疾病入组和基金监管都以病案记录为依据，对于病案书写的要求提高[6]，但由于医务人员对DRG分组方式不熟悉，在实际操作过程中存在填报不规范的问题。例如，对“其他诊断”（即影响患者本次住院医疗过程的有临床意义的附加病症）的填报错误引发CC/MCC的虚增。目前，医疗机构在进行医保结算时普遍将医院病案系统中的病案数据直接映射于医保结算系统。医院病案系统包括患者在住院和诊疗过程中的所有诊断，而医保结算清单只要求填写有资源消耗的诊断。这种不区分是否有资源消耗而直接映射的方式导致大量对住院无临床意义的疾病诊断作为“其他诊断”导入医保结算清单中，造成虚增CC/MCC和医保基金浪费。

二是医生的主观行为。在医疗机构逐利机制和院内绩效分配导向的互相作用下，医生为了获取更高的DRG结余，在单例病案费用较低的情况下，会虚增并未发生的并发症和合并症，将病案由低权重组转向高权重组，以获取更高的医保基金结算标准。该情形下的虚增诊断不是对疾病诊断和手术操作编码客观性错误的纠偏，而是虚构并未发生的次要诊断，刻意骗取医保基金，应界定为DRG支付模式下的恶性欺诈骗保行为[7]。这种行为隐蔽性强，发现难度大，会导致患者诊疗不足、诊疗数据和费用数据失真，严重影响患者的治疗结局和治疗体验。

1.3 调整出院诊断

DRG支付依据主要诊断和主要手术编码进行病例分组，疾病权重越高，获得的医保支付额度就越高。由于逐利机制影响，部分医生在填报DRG疾病诊断、手术操作等信息时，会对患者的出院诊断进行调整，其原因和表现如下。

一是将次要诊断调整为主要诊断。该行为分为“高套”和“低套”两种：“高套”是指进入权重更高的DRG分组以获取更高的医保结算标准；“低套”是指将超过结算费用过多，但是达不到该病组“高倍率”结算标准的疾病编码进入较低权重组，从而使该病例费用达到较低权重组的“高倍率”，或将诊疗过程中资源消耗不足、本应进入“低倍率”病组的病例，通过调整出院诊断的方式进入均费较低的DRG组，由原病组中的低倍率病例变成均费较低的DRG组中的正常病例。

二是虚增主要诊断。与虚增CC/MCC逻辑相同，通过虚增主要诊断实现病组权重提升来获取更高的医保支付，但在患者病案中无相关诊断的确诊依据、相关费用和既往病史。调整和虚增主要诊断都属于DRG支付下的恶性欺诈骗保行为，可能会出现术式升级、医院CMI值异常升高等问题，导致医保基金浪费。

此外，部分“自动驾驶”式DRG 应用软件甚至具备诱导医生调整出院诊断套取更多医保结余的功能。这些软件在与医院HIS系统对接后，会对病案进行自动入组调整，将所有诊断自行排序并筛选权重最高的诊断成为主要诊断，以获取更多医保结算基金。

2 智能监测监管框架建构及运行流程

针对DRG支付下定点医疗机构违规行为的病案数据特点，张家港市医保部门开展住院服务全流程监测，构建基于病案数据分析的智能监测监管模型（见图1）。

图1 张家港市医保智能监测监管模式框架

2.1 建立数据智能监测监管平台，设立三色预警指标

以数据合并同类项为核心，数据可视化、监测智能化、监管智慧化三大模块为架构，数据分析、病例分析、费用分析、结余率分析、虚增CC/MCC、降低入院标准、调整出院诊断、综合分析八个子模块为内容，建构“医保智慧眼”智能监测监管平台。各子模块以扇形统计图的形式呈现张家港市各医疗机构入组病例数、医疗总费用、病组结余率、疾病诊断等信息，并在原有八个子模块的分类基础上，按ADRG、DRG、疾病谱等维度逐次划分。以医疗机构降低入院标准、虚增CC/MCC、调整出院诊断等作为监测和预警目标，对纳入DRG支付的结算病例病案进行数据筛查。筛查原则包括：（1）入组病例数量多、病例数量增长快、机构病例相对集中的ADRG组、疾病诊断；（2）病例总费用大、费用增长异常的ADRG组、疾病诊断；（3）病例总结余多、病例结余率高、权重结余率高的ADRG组、疾病诊断；（4）对权重低的DRG组进行重点排查；（5）对所涉主要诊断或次要诊断仅一家医疗机构使用的进行重点关注。

平台根据入组病例数量、结余率、医疗总费用等指标增减情况，以是否存在医疗资源消耗为疑点切入，采用两个层级的红、黄、绿三色预警模式体现医保监管的智慧化。第一层级从数据监测角度出发，根据“医保智慧眼”平台不同监测维度指标的异常指征存在情况，按照违规程度的严重性划定ADRG组为红色预警，DRG组为黄色预警，疾病谱为绿色预警。第二层级从全市监管角度出发，根据苏州市各级医院的指标异常指征存在情况，按照违规程度的严重性划定苏州市为红色预警，区县级为黄色预警，定点医疗机构为绿色预警。

2.2 组建基金监管专家库，精准遴选疾病诊断

结合张家港市DRG病组及临床学科分布，组建DRG基金监管专家库及临床审核专家库。其中，基金监管专家由全市医院管理、医疗质量管理类人员及各个学科专业委员会主任委员或权威专家组成，临床审核专家由审核病案涉及专业所对应科室主任组成，并从各学科专业委员会成员中挑选权威专家加入。

根据“医保智慧眼”智能监测监管平台预警分析模块的分析结果，结合DRG监管和审核专家的临床经验，从预警模块锁定的ADRG组中遴选出疑似违规的疾病诊断，并依据平台知识库、规则库，分析该病组病案中患者参保登记信息、出入院登记信息、手术及诊断信息、费用明细信息等，提取疑似违规病案。

2.3 开展“两级”审核，进行结果处理

组织DRG监管专家、临床审核专家对提取的病案开展“两级”审核。第一级由临床审核专家分别对病案进行初审，出具初审意见；第二级由DRG监管专家对初审意见不一致、初审意见无违规和其他需要复审的病案进行现场复核，当场由医疗机构确认后出具最终审核意见。

2.4 监管结果汇总运用

根据终审结果，对医疗机构做出违规金额扣回、医师计分考核、暂停医保结算、约谈责令改正等相关处理。在年度数据决算完成后，将各试点医院信息汇入“医保智慧眼”智能监测监管平台，可得到全市所有医院的相关医疗指标的变化情况，如覆盖DRG组数、总权重、CMI值、DRG入组病例数、实际总费用、预决算率正负结余等。“医保智慧眼”平台根据历史数据生成自动预警指标，作为之后医保基金监测监管的参考标准。

3 智能监管实施成效评价

相比人工稽核，“医保智慧眼”智能监测监管平台能够帮助医保部门更加精准地锁定重点病例开展监管。2023年1月至9月，先后锁定5557份疑点病历，确定违规病例4057份（占锁定疑点病例的73.01%），运用审核结果扣回违规费用1050.3万元（占审核病例DRG总费用的23.03%），有效遏制了违规行为发生，也为事后检查处理提供了详实可靠的依据。

3.1 降低住院人次数量，对入院标准的把控更加规范

通过对住院人次数监测发现，全市各医疗机构每月住院人次均呈下降趋势。基于2023年4月全市一级及以上定点医疗机构DRG支付改革实现全面覆盖的现况，本文对2023年4月份以来的数据进行分析。2023年9月，住院总人次较4月下降2413人次，降幅达13.3%。通过对出院诊断和住院治疗的匹配监管，促使医疗机构严把入院诊断关。以BR2-脑缺血性疾病组住院人次数为例，由4月的1012人次降至9月的460例，降幅54%；以GZ1-其他消化系统疾病组住院人次数为例，由4月的306人次降至9月的195人次，降幅38.92%。降低入院标准收治住院病人的情况得到有效遏制。

3.2 医疗总费用、住院次均费用下降，资源消耗结构不断优化

运用全流程审核规则，提高医疗机构医保结算清单、病案首页诊断及编码质量，明确CC/MCC填报原则，改变病案首页数据直接映射医保结算清单模式，维护医保基金安全的同时真实体现病例实际资源消耗。通过对CC/MCC的监测与审核，医疗机构医疗总费用、住院次均费用均呈下降趋势。2023年9月，医疗总费用1.53亿元，较4月下降0.32亿元、降幅20.92%，次均费用8500元，较4月下降500元，降幅5.88%。对医疗机构的费用管理成效逐渐显现，同时，医疗机构基金结余费用、结余率稳步提升。2023年9月结余0.29亿元，较4月增加0.08亿元、增幅38.75%，结余率增加4.43%。医疗机构实现医疗总费用、住院次均费用下降。

3.3 CMI值稳中有降，有效推动分级诊疗

通过对调整出院诊断行为的监测监管发现，全市医疗机构CMI值稳中有降。2023年4月至9月，二级、三级医疗机构总权重呈下降趋势，CMI值基本不变；一级医疗机构总权重呈上升趋势，CMI值略有下降。医保智能监管激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，切实发挥DRG支付方式推动分级诊疗的作用，推进服务优质化，让医保和医疗“相向而行”。同时，引导三级医疗机构不断提高服务能力，积极收治疑难重症，主动将常见病、多发病及轻症患者转诊至基层医疗机构诊治，实现不同级别间医疗机构合理转诊。由此，DRG支付方式改革通过医保结算的支付杠杆引导分级诊疗。

3.4 通过智能监管建立医保与医疗协同治理的监管机制

DRG支付下，由于医疗机构违规行为的隐蔽性，导致医保监管和医疗机构间的信息不对称进一步扩大，亟须建立医保与医疗协同治理的监管机制。张家港医保部门通过宣传解读DRG支付方式改革政策，引导医疗机构理解DRG支付的本质，帮助临床医护、病案质控人员理解DRG支付方式改革的规则要义。通过组建DRG基金监管专家库及临床审核专家库开展“两级”审核，形成同行评议、专家评审的协商谈判与集体协商机制。医保监管从政策宣传、培训到违规病案的认定均与医疗机构实现全程联动，建立医保与医疗协同治理的监管机制，提升管理效能。

4 智能监管存在的问题

4.1 病案数据质量和标准有待提升

医疗机构病案数据的质量直接影响到智能监管的效果。“医保智慧眼”智能监测监管平台汇总各三级和二级试点医院的住院病案时发现，部分病历书写不规范，手术记录、检查记录、住院诊断等信息存在遗漏，在进行系统分析前需先进行标准化处理。病案质量一定程度上影响了大数据挖掘的效率[8]。

4.2 DRG分组方案需要进一步完善

在医院诊疗过程中，部分病例的主要诊断、主要手术操作无异常，但因分组方案不够完善而进入歧义组。目前的DRG分组版本尚不能涵盖所有的诊断及手术方式，诸多开展的新技术、新项目由于没有历史数据支撑而没有组别。例如大隐静脉曲张开展大隐静脉主干激光闭合术、慢性肾衰竭开展血液透析等，监管时需要相关医疗专家进行协助判定操作是否违规。同时，部分疾病如康复类疾病和精神类疾病，因其具有住院时间长、易复发的特点，住院费用普遍高于其他病种住院均次费用。DRG结算仅适用于治疗床位（不适用于康复床位及护理床位），不应把需长期住院的康复及护理床位纳入DRG分组管理。该类疾病分组错误在一定程度上加大了医保工作人员监管难度，降低了医保智能监管的精确性。

4.3 监测指标不足，监管方式亟须更新

DRG支付与按项目付费获取医保结算盈利点不同，造成医院可能存在不同的违规类型。除了按项目付费下存在的违规收费和住院行为外，还存在医疗不足、推诿重患、低码高编、高码低编等现象[9]。当前，“医保智慧眼”智能监测监管平台只能通过部分给定指标（如入组病例数量、结余率、医疗总费用等）筛选歧义组病案；而对于稍复杂的违规行为，如高编低靠、拆分诊断、虚增诊断、调整诊断等，考虑到疾病的复杂性和临床治疗的专业性，智能监管系统稽核的结果存在争议。需要增加新的监测指标，修正相应模块的分析模型，提高疾病诊断的违规检出率[10]。

4.4 监管宣教力度需继续加强

自DRG支付方式改革实施以来，由于部分医疗项目收费界定不明确以及医务人员对政策理解存在偏差，部分临床工作人员在诊疗过程中存在降低入院标准、虚增CC/MCC、调整出院诊断等违规行为[11]。而医院为不打击医生积极性，采取的行政处罚相对较少，以协议处理为主，造成不合理医疗行为的不断滋生。医保监管可以识别并规范医生诊疗过程中的违规行为，但目前下发通知、宣传栏张贴、短期政策培训等宣教方式对医生的教育效果不明显，难以满足医保基金监管工作的要求。

5 建议及展望

5.1 加强病案管理，提高病案数据质量

医疗机构要及时进行信息系统优化，由医务人员判断病案中涉及的诊断是否有资源消耗。针对医疗机构上传病案时存在的虚增和调整诊断情况，医院信息部门需要严格遵照医保部门制定的政策与规则，对病历档案数据、费用信息、诊断及手术操作、病例入组等内容进行数据核对，提高病案数据的真实性和准确性。医保部门需要进一步强化数据管理，同步收集比对医疗机构病案首页诊断数据与医保结算诊断数据，监管医疗机构的高编高靠行为。政府相关部门应建立依托全市医疗机构的统一数据平台，充分发挥大数据监管在推进DRG支付方式改革中的重要作用，实现跨地区、跨部门信息互联互通，从完整度、准确性、标准化、可用性、安全性等方面开展医保智能监管。

5.2 加强对病人收治入院的监管，明确DRG分组规则

医疗机构应严格制定住院病人收治标准，加强院内日常现场巡查，从源头上遏制降低入院标准违规行为发生。依托智慧医保监管平台，通过病案数据分析把控病人住院指征，实现对分解住院、低标入院等问题的自动预警[12]。在进行DRG分组时，医务人员应谨慎选择主要诊断编码，减少住院病案首页内容的错误与遗漏。病案编码员应及时向临床医师明确分组依据，了解临床科室主要诊断选择情况，进行问题汇总及改进，减少歧义病案的发生。针对部分因分组方案不完善无法正常入组的手术和操作，医疗机构应定期与医保部门沟通，对不合理的分组方式进行调整。

5.3 进一步完善监测指标体系，优化智能监管系统

目前，“医保智慧眼”平台依据现有指标完成了对医疗机构主要违规行为的初步监测，下一步应提高对拆分诊断、虚增诊断、调整诊断、高编低靠等违规行为的监测精准度。首先，需获取更多监测指标，如疾病分组、均次费用、人头费用、床日费用、机构结算费用、高低倍率病例占比、参保人员自费率等，制定更加规范的稽核标准，实现对医院的自动预警、监控分析和疑点核查。其次，不断修正各模块的分析模型，进一步优化、整合住院指征、CC/MCC评价表，制定DRG付费模式下的“全流程”审核评价标准，最终形成大数据下集查询、分析、审核、监管、评价于一体的医保基金智能化监测监管系统。

5.4 加强对医院的宣教与指导，完善监管政策与法律法规

医疗机构需根据DRG支付方式改革的要求，坚持“合理检查、合理用药、合理治疗”原则，指导临床科室人员严格执行标准化诊疗方案，规范临床路径管理[13]。采用院周会、进科室、行政业务查房、集中培训等形式宣传解读DRG支付方式改革制度，帮助医护人员特别是临床医生、病案质控人员弄懂弄通DRG支付方式改革的规则要义。严厉打击医疗违规行为，根据行为类型、涉及金额的严重程度出台相应的行政处罚标准，起到警示医务人员、遏制欺诈骗保行为的作用[14]。

5.5 构建医、患、保等多主体协同监管机制

当前欺诈骗保行为的复杂程度日益上升，仅凭单一部门难以实现全面监管。医保、公安、卫健部门需明确自身职责，进行执法联动，凝聚监管共识，努力实现多方协同[15]。医疗机构需建立内部审查机制，督促临床科室进行自查和整改，从而规范诊疗行为，在医院内实现医保基金使用的合理化[16]。同时，通过媒体舆论引导和正面宣传，引导社会公众主动参与监督，落实举报奖励制度，拓宽举报渠道，建立案源线索登记制度和举报人信息保护制度，提高民众举报欺诈行为的积极性。通过多主体的监管合力，构建协同治理环境，有效防止和严厉打击医保欺诈行为。

5.6 优化医疗服务供给，实现医疗服务向健康医疗转变

在DRG支付方式改革背景下，以病组为标准的结算方式必然对医疗机构供给产生深刻影响。按项目付费时期医疗机构扩张带来的基层床位数过剩、医生过度医疗的诊疗惯性等问题必然与DRG结算倒逼医疗机构控制成本、规范诊疗的要求产生冲突，在临床治疗中可能存在受限于病组支付标准导致的诊疗不足。现阶段，医疗机构解决该矛盾的方式不应该是通过降低入院标准、虚增CC/MCC、调整出院诊断等违规行为来攫取高额医保结算。DRG是医疗保险过渡到“以价值为基础”制度的一个重要工具，如果缺少了DRG这段经验，将很难适应医疗体系发展带来的新挑战。通过优化购买医疗服务，DRG支付引导传统医疗向成本约束内更高健康绩效产出的价值医疗转变。目前县域医疗机构在DRG支付改革中遭遇的生存与发展问题均应遵循“价值医疗”的要义。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接[17]。DRG通过预付的刚性来理顺医疗服务诊疗规范，促进医疗机构回归促进健康的根本，基层医疗机构更应该通过提供高质量的公共卫生服务和基本卫生服务来获得有效补偿，实现医疗服务向健康医疗的提升。