中国脑卒中后吞咽障碍影响因素的Meta 分析

王红彦 李军文 胡才玉 唐于力 秦丹妮

1.成都中医药大学护理学院（四川省成都市，610075）

2.成都市第一人民医院（四川省成都市，610041）

3.成都医学院护理学院（四川省成都市，610083）

4.甘肃省妇幼保健院（甘肃省兰州市，730050）

脑卒中发病率逐年升高，已成为世界第二大致死原因和中国首位致死原因[1]。经全球疾病负担研究工作组计算，全球脑卒中终生风险估算为24.9%，中国为39.3%[2]。2020 年最新数据显示，美国的脑卒中发病率仅为2.5%[3]，而我国每年约有240 万人新发脑卒中，且以8.7%的速率逐年上升，预计到2030 年脑卒中的发病率为2010 年的2 倍[4]。卒中后吞咽障碍（dysphagia after stroke, DAS）是脑卒中后最常见并发症之一，与患者发生脑卒中后吞咽相关中枢神经受到损伤有关[5]，主要表现为吞咽困难、舌体运动异常、饮水呛咳、言语不利等[6]。据报道显示，脑卒中患者发生DAS 的总体发病率为29%～81%[7]，不仅会导致患者并发误吸、肺部感染、脱水及营养不良等严重并发症，使病情复杂化，还会增加不良预后和死亡风险，对个人、家庭乃至社会增加沉重负担[8-10]。因此关注脑卒中患者的DAS 具有非常重要的现实意义。国内研究者张国栋等[11]指出，脑卒中患者DAS 的发生受年龄、高血压、糖尿病及病灶部位等的影响；也有研究显示[12-13]，卒中患者合并高血压、高脂血症及肺炎也会影响DAS 的发生，但研究结果尚未统一。基于此，本研究拟通过Meta 分析探讨中国脑卒中患者发生DAS 的相关影响因素，为我国DAS 高危人群的早期识别和制订预防策略提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索Cochrane、PubMed、Web of Science、中国知网、维普、万方、中国生物医学网等国内外数据库中有关DAS 影响因素的相关研究，检索时间从建库至2023 年2 月。选择主题词和自由词相结合的方式进行检索，并全文阅读纳入文献的参考文献，以确保纳入研究的全面性及广泛性。英文检索词包括stroke、cerebrovascular accident*、CVA、brain vascular accident* 、cerebrovascular apoplexy、brain hemorrhage、brain ischemia、intracranial embolism、cerebral hemorrhage、dysphagia、acataposis、swallowing disorder*、swallowing difficult*、swallow* dysfunction、deglutition disorder*、disorders,deglutition、oropharyngeal、dysphagia、esophageal dysphagia、dysphagia,esophageal、deglutition dysfunction、risk factors、related factors、influence factor、China、Chinese 等；中文检索词包括脑卒中、中风、脑栓塞、脑梗死、脑血管意外、脑缺血、脑出血、缺血性脑卒中、出血性脑卒中、吞咽障碍、吞咽功能障碍、吞咽困难、进食困难、危险因素、影响因素、相关因素等。

1.2 文献纳入与排除条件

纳入条件：①研究对象，经头颅CT/MRI 确诊为卒中患者且采用吞咽功能评估工具判断该患者存在吞咽障碍，样本来源于中国；②结局指标，脑卒中患者发生DAS 的影响因素，并报告OR值及95%CI或提供可进行转换的原始数据；③中、英文文献。排除条件：①重复出版；②设计方法错误，质量低；③无法获取原文或数据异常。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立使用Endnote软件筛选文献，提取文献后2 名研究者交叉核对，若遇到有分歧的文献，则咨询第3 名研究者的帮助。提取内容包括第一作者、发表年份、样本量、研究地区、研究类型、影响因素等。若提取时发现数据不完整，主动联系原作者获取相关数据，若作者无法提供或联系不到，必要时则排除此文献。

1.4 文献质量评价

由2 名研究者独立对文献的质量进行评价，横断面研究采用AHRQ 推荐的横断面研究质量评价标准进行评价，满分为11 分，≥8 分为高质量研究；病例对照研究和队列研究采用NOS 量表进行评价，满分为9 分，＞6 分为高质量研究[14]。

1.5 数据分析方法

采用RevMan 5.3 和Stata 17.0 软件进行分析，用比值比（OR）为统计效应量。对纳入研究进行异质性分析，若χ2检验P＞0.1，I2≤50%，则认为不存在异质性，采用固定效应模型；反之，则采用随机效应模型；对存在统计学异质性的文献进行异质性来源分析，逐一剔除相关文献，比较结果的变化；对于纳入某影响因素数量≥10 篇的文献，绘制漏斗图评估其发表偏倚，同时进行Egger’s 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初步检索出文献2197 篇，经查重、逐层筛选后最终纳入17 篇文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flowchart of literature selection process

2.2 纳入研究的基本特征及文献质量评价

共纳入17 篇文献，其中病例对照研究15 篇，队列研究2 篇，累计研究对象4434 例。文献质量评价结果显示，均为高质量文献，其中4 篇NOS评分为6 分，6 篇为7 分，7 篇为8 分。具体见表1。

表1 纳入研究基本特征及文献质量评价结果Table 1 Basic characteristics of included studies and results of literature quality assessment

2.3 Meta 分析结果

年龄、高血压、糖尿病、脑干梗死、入院NIHSS 评分、BI 指数、进食时间＞30 min、牙齿缺失≥6 颗、肌力分级≤3 级、食物类型（固体）、进食依赖（喂食）、多发性病灶为DAS 的影响因素（P＜0.05），性别与DAS 无关（P＞0.05）。具体见表2。

表2 中国卒中后吞咽障碍影响因素的Meta 分析结果Table 2 Meta-analysis of influencing factors of dysphagia after stroke in China

2.4 敏感性分析

敏感性分析结果显示，除了性别及BI 指数外，更换效应模型后各影响因素合并效应量的结果接近，未发生差异性改变，说明Meta 分析结果基本稳健可靠。具体见表3。

表3 中国脑卒中患者发生DAS 影响因素的Meta 分析敏感性分析结果Table 3 Sensitivity analysis results of Meta-analysis on factors influencing DAS in Chinese stroke patients

异质性来源分析：纳入年龄的15 篇文献中，发现异质性来源为曹猛等3 项研究[24,30-31]，剔除这3 项研究后（I2=39%，P=0.08），研究结果基本可靠，可能与各研究纳入的人群年龄不同有关；纳入NIHSS 评分的9 篇文献中，发现异质性来源为王林玉等2 项研究[18,22]，剔除这2 项研究后（I2=5%，P=0.39），可能与NIHSS 评定者及各研究所取的NIHSS 的临界值不同有关；肌力分级的相关研究只有2 篇，合并后研究异质性较大，可能与研究数量少、样本量不足存在偏倚有关。纳入其他影响因素的文献，逐一剔除研究后Meta 分析结果基本一致，结果基本可靠。

2.5 发表偏倚

设定年龄为影响因素绘制漏斗图，并结合Egger’s 检验结果进行发表偏倚评定，结果显示：各研究间漏斗图分布不对称，Egger’s 检验（P=0.001）提示年龄对DAS 的影响分析可能存在一定的发表偏倚。见图2。

图2 报道年龄文献发表偏倚的漏斗图Figure 2 Funnel plot of publication bias regarding reported age literature

3 讨论

3.1 人口学影响因素

本研究结果显示，高龄为DAS 的一个重要影响因素。年龄越大，发生DAS 的可能性越大，这与既往研究[32]结果一致。随着年龄的增长，机体各项功能逐渐减弱进而致使患者口颌系统功能（咀嚼、吞咽、呼吸、发声）失调及年龄越高的患者出现吞咽反射异常的概率越高，发生DAS 的风险增加[33]。另外，当患者年龄较大时，机体脑细胞功能呈现生理性衰减，损伤代偿能力致使吞咽功能减退，DAS 发生概率更高[34]。但也有学者表示，性别与卒中后抑郁症（post-stroke depression，PSD）之间并无密切联系[35-36]。 提示医护人员应重点关注高龄卒中患者，对其进行早期、及时的吞咽障碍筛查与评估，防患于未然。

3.2 合并疾病影响因素

本研究结果显示，合并高血压、糖尿病的卒中患者发生DAS 的概率是无合并高血压、糖尿病的2.34 倍和2.29 倍，可能与患者伴有高血压时脑血管处于高负荷状态及处于高血糖状态时，出现血管内皮损伤及糖化产物增多进而促进一系列脑血管应激反应，从而使患者整体神经受损加重有关[37]。提示医护人员要详细询问患者病史，对于合并慢性病的患者可给予对应药物治疗及饮食治疗，使伴发疾病对患者本次患病的影响降至最低，以降低脑卒中后各种并发症、后遗症的发生。此外，脑干梗死、多发性病灶是DAS 影响因素，这与国内外学者的研究结果一致。脑干内含有丰富的支配面部及咽喉部的感觉运动上下传导神经纤维,当患者出现脑干梗死时，调节、支配吞咽反射的脑神经核受损，进而引起患者出现吞咽困难[38]。多发性病灶的患者梗死面积大,进而损伤吞咽功能相关神经结构的概率更高，吞咽障碍的风险增加[17]。

3.3 躯体生理影响因素

NIHSS 评分高、BI 指数低及肌力≤3 级是DAS 的影响因素。NIHSS 评分越高及BI 指数越低表明患者神经受损程度越重、日常生活能力越差，两者均可导致患者依赖性增高，吞咽相关肌肉群逐渐萎缩，致使发生吞咽困难的概率增加[25]，这与Zhang 等[39]的研究结果一致，NIHSS 评分每增加1分，进展性脑卒中患者发生PSD的风险就增加5.65倍。当机体肌力下降后神经冲动和一次收缩所募集的运动神经元数目减少，导致原动肌活化显著减少，机体无法及时准确地完成随意运动，影响吞咽功能有关[40]。提示在临床工作中，要早期评估神经功能受损程度、日常生活能力及肌力分级，对于有神经功能受损、日常生活能力及肌力下降的患者及时干预。

3.4 饮食状况影响因素

牙齿缺失≥6颗、食物类型（固体）、进食依赖（喂食）、进食时间＞30 min 是DAS 的影响因素。有研究显示，牙齿数量与吞咽障碍的发生呈负相关[41]。牙齿缺失≥6 颗会影响口腔的咀嚼吞咽功能，而进食固体食物时可能会引起食物嵌顿，诱发吞咽功能障碍[26]。喂食的患者在进食时过度担心自己会出现呛咳、误吸，进而出现进食时间延长及摄入饮食量减少，从而致使患者口腔内唾液分泌减少，吞咽障碍发生风险更大。提示在患者入院期间医护人员要对患者及其家属进行饮食健康指导，让患者自主进食以减少进食依赖，进餐过程中尽量减少交流，且尽量将进食时间控制在30 min 以内，同时关注卒中患者的牙齿健康水平，减少牙齿缺失，进而减少DAS 的发生，提高卒中患者的生活质量，减轻患者、家属及社会的负担。本研究尚未发现性别与卒中患者发生DAS 的相关性，这与既往研究结果不一致[15-17]，有待后续相关研究继续深入探讨。

4 小结

本研究Meta 分析纳入的文献质量总体较高，纳入研究数量较多，样本量大，结论具有较高的可信度。但亦存在以下不足：①纳入研究均来自公开发表的文献，未纳入灰色文献，可能有潜在的发表偏倚；②纳入研究的样本特征，如患者的个体体质、基础疾病及吞咽功能评定的时间、工具及评定者存在差异，这也是某些结局指标异质性较大的原因。

总之，医护人员应重点关注女性卒中患者，详细询问患者病史，对于合并慢性病及伴发症的患者可给予相应药物治疗及饮食治疗，指导患者养成良好的饮食习惯、关注牙齿健康等，以预防卒中患者DAS的发生或延缓DAS的发展，改善患者远期预后，提高生活质量。