新生儿肠内营养胃管留置管理的最佳证据总结

余红 申良荣 龙卓 李茵 段旭锋 侯凤霞

1.延安大学医学院（陕西省延安市，716000）

2.西安交通大学第一附属医院（陕西省西安市，710061）

3.空军军医大学第二附属医院（陕西省西安市，718099）

胃管留置是将胃管从鼻腔或口腔插入到达胃内，以维持新生儿肠内营养和治疗需要的技术[1]。对于不能经口喂养或受疾病影响的新生儿，常通过胃管留置的方法给予所需的奶量，以改善肠内营养状况，但置管操作和护理不当会对新生儿造成疼痛、感染、呼吸暂停、意外脱管、局部皮肤损伤等，从而延长新生儿住院时间[2]。因此亟待建立新生儿肠内营养胃管留置管理标准，提高胃管护理安全性。国内外已有发表新生儿肠内营养的实践指南和胃管管理相关研究，但这些证据内容较为分散，缺乏对新生儿胃管留置管理这一主题的凝练，也缺乏针对护理人员简要、易读的实践指导，临床护理实践在新生儿胃管留置管理的某些环节仍存在争议或误区。因此，本研究聚焦新生儿肠内营养胃管留置这一主题，通过系统检索和提取国内外高质量的循证证据进行汇总，并提出实践建议，旨在为护理人员科学、规范地进行新生儿肠内营养胃管留置管理提供实践参考。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除条件

纳入条件：①研究对象：肠内营养胃管留置的新生儿；②研究内容：包含新生儿胃管留置、胃管选择、留置方式、长度测量方法、胃管位置验证、胃管固定、更换时间等及与新生儿胃管留置相关内容；③结局指标：置管一次成功率、管端到位率、并发症发生率（胃黏膜出血、误吸、胃管意外脱出、固定部位皮肤损伤等）；④研究类型专题证据汇总类、实践指南、专家共识、系统评价；语言为中文或英文。排除条件：无法获得全文的文献；已更新的指南；未通过质量评价的文献。

1.2 检索策略

按照证据资源“6S”模型[4]，遵从自上向下的检索原则，检索英国国家卫生与临床优化研究所网（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、英国医学杂志最佳临床实践网（British Medical Journal best practice，BMJ）、 产科和新生儿护士协会网（Association of Women's Health，Obstetric and Neonatal Nurses，AWHONN）、国际指南网（Guidelines International Network，GIN）、Up To Date、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、加拿大医学会临床实践指南网（Canadian Medical Association，CMA）、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所网（Joanna Briggs Institute，JBI）、WHO 指南网、美国国立指南库（National Guideline Clearing house，NGC）、医脉通、临床指南、并补充检索综合数据库Cochrane Library、PubMed、Embase、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献等。英文以“infant/newborn*/neonate*/premature*/preterm”“gastric tube/nasal feeding tube/enteral nutrition tube/enteral nutrition/nutritionsupport/tube feeding”为检索词；中文以“早产儿/新生儿/婴儿”“胃管/鼻饲管/肠内营养管/肠内营养/营养支持/管饲喂养”为检索词。检索策略采用主题词、自由词及截词检索，同时手动检索纳入研究的参考文献。检索时限为建库至 2022 年 9 月。

1.3 文献筛选及资料提取

由2 名经过系统循证护理学习的研究人员独立筛选文献、提取资料，意见不一致时，由研究小组共同讨论、确定，提取资料包括文献作者、来源、类型、主题等内容。

1.4 文献的质量评价标准

①采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ）[5]对指南进行评价，包含6 个领域23 个条目，对每个条目按1～7 分评价。根据各领域得分将指南等级分为3 级：6 个领域得分＞60%为A 级；多数领域(≥3 个）得分是30%～60%为B级；多数领域（≥3 个）得分＜30%为C 级。②采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准（2016）[6]对专家共识进行评价，包含6 个条目，分别按照“是、否、不清楚、不适用”进行评价。③采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心系统评价的真实性评价工具（2016）[7]对系统评价进行评价，包括11 个条目，分别按照“是、否、不清楚、不适合”进行评价。④采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心随机对照试验评价标准（2016）[8]对随机对照研究进行评价，包含13 个条目，分别按照“是、否、不清楚、不适用”进行评价。⑤证据总结和最佳实践质量评价追溯证据对应的原始文献，根据类型选择相应的质量评价标准进行原始文献评价。指南由4 名研究者进行独立评价，其余文献由2 名研究者进行独立评价，当意见有冲突时，由团队中第3 名研究者参与讨论，并最终形成一致结论。

1.5 证据提取、汇总与分级

由2 名研究者独立阅读纳入研究，进行证据提取、汇总及分级，意见不一致时，由第3 名研究者参与讨论，最终形成一致结论。形成证据总结初稿后，通过循证小组会议将相同主题的内容分类分级汇总及合并，归纳证据主题。证据汇总及合并原则遵循：多条证据推荐且证据之间不冲突时，合并为1 条证据；多条证据推荐且证据之间相互冲突时，遵循高等级、高质量、新发表的证据优先。证据分级原则遵循：指南和证据资源库的证据沿用原有分级系统，对无分级系统的证据采用“2014 版JBI 证据预分级及证据推荐级别系统”，按照生成最佳证据所纳入的原始研究类型，对不同来源的证据进行分级[9]。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获取2194 篇文献，导入Endnote 软件去重后剩余1448 篇，由2 名研究者独立阅读文献题目和摘要后获得44 篇，经阅读全文并进行质量评价后，纳入14 篇。包括2 篇指南[10-11]、1 篇证据总结[12]、5 篇系统评价[13-17]、3 篇专家共识[18-20]、2 篇最佳实践[21-22]、1 篇随机对照研究[23]。纳入研究的一般特征见表1。

表1 纳入研究的一般特征（n=14）Table 1 Basic data of selected subjects（n=14）

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入2 篇指南[10-11]，评价结果见表2。

表2 本研究纳入指南的方法学质量评价Table 2 Quality evaluation of Methodology of involved guidance

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入5篇系统评价[13-17]，评价结果见表3。

表3 本研究纳入系统评价的方法学质量评价Table 3 Quality evaluation of methodology in the sysmetic review

2.2.3 其余文献质量评价结果 本研究共纳入3篇专家共识[18-20]，其所有条目的评价结果均为“是”，文章观点清晰，具有逻辑性，整体质量较高，准予纳入。纳入1 篇随机对照研究[23]，评价结果是研究对象、研究者、结局指标的测量者设盲评价为“不清楚”，样本流失描述评价为“否”其余条目均为“是”。1 篇[25]为证据总结[12]对应的原始文献，质量评价除条目2“观点是否来源于该领域有影响力的专家”为“不清楚”，其余条目评价结果均为“是”文章观点清晰，质量较高，可以采用。1 篇系统评价[24]为最佳实践[22]对应的原始文献，评价结果见表3。1 篇[26]为最佳实践[21]对应的原始文献，评价结果所有条目均为“是”，文章观点清晰，质量较高，证据可以采纳。

2.3 证据汇总

汇总后形成22条证据，整合为适应证与禁忌证、置管前的准备与评估、胃管位置验证、胃管固定、胃管维护5 个证据主题，见表4。

表4 新生儿肠内营养胃管留置管理的最佳证据总结Table 4 Best evidence summary of gastric tube indwelling in neonatal enteral nutrition newborn

3 讨论

3.1 置管前需正确的评估和准备，以提高胃管留置安全性

置管前的评估需基于新生儿的病情和胎龄，第1,2 条证据列出了新生儿胃管留置的适应证和禁忌证，可帮助护理人员明确胃管留置人群。第6、7条证据描述了新生儿胃管留置途径。经口和经鼻留置是新生儿胃管置入的两条主要途径。经鼻留置易于固定，但增加了新生儿气道阻力，不利于呼吸，新生儿易出现呼吸暂停或呼吸困难[18]；经口留置可有效避免经鼻留置的并发症，但因口腔至咽部的空间大且随吸吮吞咽动作的发展，易出现胃管脱出，需加强胃管固定措施，因此对于胎龄较小的新生儿宜采用经口留置胃管，胎龄较大的新生儿在允许的条件下可选择经鼻留置。第8 条证据总结了胃管留置长度测量方法。胃管置入过深或过浅均不利于新生儿肠内营养。传统的胃管长度测量是从鼻尖-耳垂-剑突和前额正中发际-剑突2 种方法，采用传统方法测量，胃管末端仅到达贲门附近，置管深度不够，会引起呕吐，甚至窒息[27]。研究中提出的改良型体表标志测量法和非体表标志测量法对胃管长度测量准确度优于传统方法，但哪种测量方法更适合新生儿，哪种置管途径选择哪种测量方法，目前尚缺乏有说服力的证据。新生儿无论选择何种置管途径，都属于侵入性操作，护理人员置管时应佩戴无菌手套，选择柔软且内径小的胃管，于新生儿状态平稳时轻轻插入胃管，也可在置管前给新生儿喂服少量甜味剂，以缓解胃管置入时的不适感。

3.2 置管后需验证胃管位置，提高留置准确性

胃管留置后需始终保持胃管位置位于新生儿胃体内，第10 条证据可帮助护理人员明确需验证胃管位置的情况。第11～14 条证据列出了胃管位置的验证方法。胸腹部X 线可直观的看到胃管插入路径及末端位置，是验证胃管位置的金标准，但只验证了置管初始的位置状态，胃管留置过程中可能会频繁出现移位，若频繁采用X 线不仅会增加医疗成本，更不利于新生儿，因此推荐高危儿或难以判断胃管位置的新生儿采用此方法[20]。传统的验证方法有听诊、气泡试验、回抽胃液3 种方法，前两者方法由于准确率较低，不推荐用于新生儿[12]。回抽胃液测pH 值是验证胃管位置的首选方法，在无其他因素影响胃液pH 值的情况下，认为pH 值为1～5.5，表明胃管留置正确[22]，若pH 值＞5.5，需考虑一些药物如H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂对胃液pH 值的影响。此外，评估胃管抽吸物的特性可作为胃管位置验证的辅助手段。因此回抽胃内容物 pH 值测定结合胃管抽吸物特性评估是验证胃管位置安全准确的方法[28]。

3.3 置管后妥善固定，避免胃管意外脱出

新生儿皮肤脆弱，且常选择经口留置胃管，胃管固定处胶布易受唾液、奶汁浸渍而松脱，因此选择胶布时须考虑胶布的材质、弹性、粘合度、通气性，固定时须考虑胶布的裁剪形状、固定方式及粘贴位置，充分评估胃管处的皮肤状况，是否需要皮肤减压装置。目前临床中常采用3M 弹性胶布联合亲水敷贴固定胃管，不仅强有力地固定了胃管，还避免了皮肤损伤[29]。此外，也有采用3M 丝绸胶布固定，丝绸胶布材质柔软，黏性大，且受潮会增加黏性度，能有效固定胃管[30]。但对于胶布过敏的新生儿推荐选择康惠尔透明敷贴固定。新生儿下唇区域，极易受口水、奶汁浸渍，且下颌部活动度大，易出现松脱，粘不牢现象，因此胶布粘贴应以“蝶形”或“工形”妥善固定于新生儿上唇正中或一侧口角处，可有效增加胃管脱出的阻力[31]。

3.4 加强胃管维护，预防新生儿胃管相关并发症

第18～20 条证据描述了新生儿管饲后的胃管保护。成人管饲后通常用5～10 mL 温水冲洗胃管，而新生儿胃容量小，且有些早产儿喂奶量仅有几毫升，若再推注温水，势必会增加胃容量，加重胃肠道负担。因此管饲后注入1 mL 空气将胃管残留奶汁推至胃内，避免管腔奶汁淤积变质引起新生儿肠炎或胃管堵塞，与注入温水相比，不仅减少护理操作时间，且未增加喂养不耐受的风险，具有安全可行性[23]。此外，管饲后需合理标记胃管外露部，并妥善固定于新生儿头部周围，以避免胃管移位、新生儿拔管。第21 条证据明确了胃管更换时间。新生儿由于胃肠道发育不完善，屏障保护作用较弱，长期不更换胃管易发生胃肠道感染，需定期更换。但胃管更换会造成新生儿局部组织损伤并增加其痛苦和医疗成本，临床中应根据胃管材质和新生儿实际情况适当延长胃管留置时间。曹晓花等[32]比较了长期鼻饲的成人患者硅胶胃管更换时间，结果显示每1 周与每4 周更换胃管前端颜色改变无差异，但每周更换者鼻黏膜受损的相对危险度是每4 周更换的1.54 倍[32]。临床中为避免新生儿发生感染，硅胶胃管3～4 d 更换1 次，而新生儿是否可将硅胶胃管留置时间延长至接近4 周，目前相关研究甚少，尚且缺乏有力证据。在一项随机对照实验中，将新生儿聚氨酯胃管留置7 d、14 d、21 d，结果显示3组新生儿咽部黏膜情况、喂养耐受、感染指标及胃管拔出后颜色、压痕、回弹角度、完整性均无差异，证实长期留置聚氨酯胃管并不能导致新生儿感染增加[33]。相较于硅胶胃管，聚氨酯胃管具有延长留置时间的优势，但成本高于硅胶胃管，临床倾向于选择硅胶胃管。综合临床最优原则，建议对于需要长期留置胃管的新生儿选择聚氨酯胃管，减少胃管更换频次。关于新生儿不同材质胃管更换时间还需进一步研究。第22 条证据强调对护理人员进行胃管留置相关理论知识及操作技能培训。护理人员对新生儿胃管留置的认知影响胃管留置管理水平，建议从管理层面将新生儿胃管留置管理培训制度化、流程化，提高护理人员胃管留置管理水平。

4 小结

本研究证据总结通过科学的循证方法，聚焦新生儿肠内营养胃管留置前、中、后三个管理环节，汇总为适应证与禁忌证、置管前的准备与评估、胃管位置验证、胃管固定、胃管维护5 个证据主题，形成22 条证据，旨在为护理人员制定新生儿肠内营养胃管留置管理流程提供循证建议，促进护理人员遵照最佳证据，规范胃管留置管理实践行为。本研究的局限性在于仅检索了公开发表的中英文文献，未检索其他语言文献，可能会遗漏一些以其他语言发表的高质量文献。建议下一步研究方向可结合我国临床实际情况，开展新生儿胃管留置管理最佳证据应用研究，推动循证证据的实施与落实，提高新生儿肠内营养胃管留置的管理质量。