母乳喂养质量改进在NICU 极低出生体重儿中的应用

刘蓓蓓 孙兴 徐微 徐业芹 李金洋 王倩倩 石秦川

南京医科大学附属妇产医院/南京市妇幼保健院（江苏省南京市，210004）

随着我国围产医学和新生儿救治水平的不断发展与进步，早产儿、尤其是极低出生体重儿（very low birth weight infant, VLBWI ）的成活率已明显提升，但其胃肠道及免疫系统发育不成熟，喂养不当极易出现宫外生长发育迟缓，影响患儿近期疾病转归及远期的预后[1]。母乳是新生儿首要的肠内营养来源，对出生体质量＜1500 g 的早产儿具有重要的作用[2]，有研究证实[3]早产儿母亲母乳中蛋白质含量远高于足月儿母亲，更适用于早产儿，不仅可为其生长发育提供重要营养素支持，提升机体免疫力，还能促进其神经系统的发育[4]。目前，国内医疗机构最新的调查[5]显示，约有一半的NICU 极低出生体重儿纯母乳喂养率低于50%，如何提升新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU）极低出生体重儿纯母乳喂养率是目前临床上迫切需要解决的问题。近年来，质量改进在NICU 中广泛应用，已被证实对促进新生儿健康有重要的意义[6-7]。但已有的母乳喂养相关的质量改进策略更多基于临床经验，缺乏有力循证证据的支撑，存在着不同程度的主观性和局限性，临床应用价值有限。因此，本研究将基于循证的母乳喂养质量改进方案应用至NICU 极低出生体重儿母乳喂养质量管理中，旨在提升极低出生体重儿纯母乳喂养率，促进其生长发育，改善临床预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年1 月1 日—2021 年12 月31 日南京市妇幼保健院NICU 收治的70 例极低出生体重儿作为研究对象。纳入条件：①出生体质量≥1000 g且＜1500 g；②出生胎龄≤34 周；③产妇及其家属沟通交流无障碍，且愿意参与本研究项目。排除条件：①存在先天性遗传代谢病或发育畸形者；②患儿母亲有明确母乳喂养医学禁忌证；③产妇及其家属配合度较差；④放弃、转院或死亡的病例。项目实施前产妇及家属均已签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会审查并批准（宁妇伦字[20 18]54 号）。按照组间基线资料均衡可比的原则分为对照组和观察组，每组35 例，比较两组患儿性别、出生胎龄、出生体质量，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 对照组入院第1 天进行常规母乳喂养管理和宣教。①向患儿家属介绍母乳喂养重要性和注意事项。②发放母乳喂养健康宣教手册，播放健康宣教视频。③向家属介绍住院患儿送奶的规章制度。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上基于循证进行母乳喂养质量改进，具体过程如下。

（1）成立母乳喂养质量改进小组：组建基于循证的质量改进小组，涵盖科主任、护理管理者、母乳喂养专职护士、主治医生、责任护士及护理研究生，科主任及护理管理者负责质量改善方案的制定及定期的督察质量改进方案的落实情况，护理研究生负责循证及证据可行性、适宜性调查，主治医生及责任护士负责质量改善方案的执行，母乳喂养专职护士负责母乳喂养的数据统计。

（2）现况调查：WHO 对爱婴医院提出母乳喂养目标为至少80%婴儿住院期间达到纯母乳喂养，在改进项目正式实施之前，对临床实景进行现况调查，发现我院NICU 母乳喂养现状与WHO 提出的目标存在一定的差异，分析其原因，包括：①医护人员母乳喂养相关知识掌握不足。②母乳喂养人力资源配备不足；③患儿家属对母乳喂养重要性认知度不够；④缺乏规范的母乳喂养管理制度和流程。

（3）文献检索：根据PIPOST 原则构建护理循证问题，基于“6S”金字塔模型[8]自上而下进行计算机文献检索，检索的数据库包括BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、EMBASE、PubMed 等数据库，检索时限为建库至2020 年12 月。最终纳入5 篇母婴分室早产儿母乳喂养相关的指南和推荐意见。

（4）基于循证证据结合临床情境，制订母乳喂养质量改善实践建议：①增设人力资源。科室增设母乳喂养管理专职岗位，制定并明确岗位职责；专职护理人员为具体负责人，负责组织产妇及家属的培训和讲座、与家长沟通交流、微信交流平台运行和维护；根据母乳实际配置工作量，增设主班护理人员，确保配奶工作顺利完成；增设机动班护理人员，负责母乳配置和存储等。②完善管理制度。科室建立母乳相关管理制度，如母乳接收制度、加热制度、喂养宣教制度及家属探视制度等，同时根据制度制定可操作的标准操作规程。③加强医务人员培训。采用内部与外出学习相结合的方式开展母乳相关知识培训，培训内容包括以循证为基础的母乳喂养质量改善概念、原则、流程、操作标准规程及注意事项等。④加大产妇及家属健康宣教力度。科室构建健康宣教网络平台、印刷宣教手册和张贴宣传海报；健康宣教手册根据《住院新生儿母乳喂养循证指南》[9-10]推荐内容制定，做到内容详细及图文并茂；在家庭接待区张贴母乳宣教板报，板报内容为母乳采集、存储以及母乳喂养优势、注意事项等；构建微信公众宣教平台，定期推送母乳喂养相关知识；建立微信交流群，患儿父母互相交流母乳采集、存储经验及母乳喂养经验，同时家属间互相鼓励和支持；邀请相关专家入群，如心理科医生帮助患儿家属缓解焦虑和抑郁等不良情绪。⑤加强院感监测。科内院感专员定期对母乳库相关制度落实情况进行检查，并做好记录；捐赠母乳在巴氏消毒前后分别进行奶培养，追踪细菌学培养结果；配奶室冰箱及操作台面每天进行擦拭消毒；配奶不锈钢器械用后送供应室消毒；每个月对科室母乳库空气及操作台面进行细菌学监测，并记录院感管理持续改进情况。

1.3 观察指标

（1）记录并比较两组患儿首次亲母母乳喂养时间及住院期间纯母乳喂养率。

（2）比较两组患儿恢复出生体质量时间、静脉营养持续时间、住院体质量增长速率及总住院时长。

（3）比较两组患儿并发症总发生率：包括喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis,NEC）、 支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD）及早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity, ROP）。诊断标准分别按照《早产儿喂养不耐受临床诊疗指南（2020）》[11]、新生儿坏死性小肠结肠炎临床诊疗指南（2020）中修正后的Bell 分期[12]、2018 Rosemary BPD 诊断标准[13]、早产儿视网膜病变国际分类法[14]进行评价。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行统计处理分析，正态分布的计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本t检验。计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿营养摄入及生长发育情况比较

观察组首次亲母母乳喂养时间早于对照组，住院期间纯母乳喂养率高于对照组，观察组患儿恢复出生体质量时间早于对照组，体质量增长速率优于对照组，静脉营养持续时间较对照组更短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿营养摄入及生长发育情况比较Table 2 Comparison of nutritional intake and growth development of patients in two groups

2.2 两组患儿住院时长及并发症发生情况比较

观察组患儿并发症，包括喂养不耐受、NEC、BPD、ROP 及总并发症发生率低于对照组，总住院时长短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿总住院时长及并发症发生情况比较Table 3 Comparison of total length of hospitalization and occurrence of complications between the two groups of patients

3 讨论

母乳喂养是目前公认新生儿喂养最好的方式，国外医疗机构和学者均提倡新生儿进行纯母乳喂养，但国内住院新生儿母乳喂养情况一般[15]。有研究报道[5]国内母婴分室新生儿纯母乳喂养率较低，尤其是NICU，部分医院NICU 设立了母乳库，对运输的亲母母乳及捐赠母乳进行了管理，为NICU新生儿提供了营养来源，但目前国内NICU 对母乳的采集、运送和存储尚缺乏统一的管理标准，也未制定相应的规范及流程[16]，使得住院新生儿母乳喂养的安全性受到较大的考验。质量改进是对母乳喂养实施高效管理的有效方式之一，通过发现问题、分析和提出改进方案、组织实施及评价等环节来实施，以循证为基础的质量改进（evidencebased practice for improving quality, EPIQ）方法是由加拿大新生儿协作网（Canadian neonatal network,CNN）创始人Shoo Lee 教授在健康服务领域研究成果应用的行动促进（promoting action on research implementation in health service， PARIHS）框架下基于PDSA（plan-do-study-act）模型基础上创立[17]，该方法借鉴的证据来源于高质量的证据及临床护理实践，将某个或多个临床结局作为观察指标，在多学科团队的共同协作下，制定一种持续且符合实际的质量改进方法[18]。与传统质量持续改进技术相比，EPIQ 在特定的研究中心，有针对性地进行干预，以避免各种临床指南及有较强理论性质的研究在临床实践中的生搬硬套，实现理论研究顺利过渡至临床实践[19]。本研究以EPIQ 为框架，结合我国国情及我院母乳喂养现状，实施的母乳喂养改进方案切实有效，极大地推动了我院母乳喂养的高质量发展，也为各医疗机构制定标准化的母乳喂养管理标准及流程提供科学的依据。

3.1 母乳喂养质量改进方案可以提升极低出生体重儿纯母乳喂养率

WHO 指出新生儿生后6 个月内应进行纯母乳喂养[20]，并推荐新生儿在生后第1 个小时内即开始母乳喂养，并尽可能进行纯母乳喂养。我国新生儿，尤其是母婴分室的早产儿纯母乳喂养率不理想[21]，2018 年国内的一项调查结果显示，NICU 的极低/超低出生体重儿纯母乳喂养率仅为37.2%[22-24],原因主要与NICU 实施无陪护病房管理模式、母乳喂养相关设施缺乏、传统“坐月子”观念、宣教不到位等诸多因素有关[25]。本研究以循证为基础，从人力资源、制度、医务人员、产妇及家属、院感防控5个层面进行母乳喂养质量改进，研究结果显示，质量改进后NICU 极低出生体重儿首次亲母母乳喂养时间提前，住院期间纯母乳喂养率提升。国外研究者[26]对母乳喂养质量改进结果进行了追踪，结果亦显示新生儿亲母母乳喂养率有大幅度提升，与本研究结果一致。本研究亦发现，实施母乳喂养质量改进后极低出生体重儿恢复出生体质量时间提前，住院期间体质量增长率有所提升，考虑这可能与母乳喂养量增多有关。母乳是极低出生体重儿喂养的金标准[27]，母乳中不仅含有丰富的蛋白质、脂肪、维生素和微量元素等，还含有丰富的生长因子、细胞因子和免疫球蛋白等多种免疫活性物质[28-29]，促进肠道功能的发育，并帮助早产儿获得生后的追赶性生长[30]。由此说明，实施母乳喂养质量改进方案可以有效提升NICU 极低出生体重儿纯母乳喂养率，促进其生长发育。

3.2 母乳喂养质量改进方案可以降低极低出生体重儿总并发症的发生率

本研究发现，实施母乳喂养质量改进后极低出生体重儿发生喂养不耐受、支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎及视网膜病变的总发生率低于对照组，差异有统计学意义，与陈晓春等[31]的研究结果一致。国外研究表明[32]极低出生体重儿胃肠道发育不成熟，是发生坏死性小肠结肠炎的高危人群，母乳中含有丰富的免疫活性物质，并可加速消化道黏膜发育，从而抑制肠道细菌增殖，降低NEC 的发生率[33]，新生儿重症监护室母乳使用专家共识[34]亦指出实施母乳喂养能降低NEC 发生率。母乳喂养还能降低极低出生体重儿喂养不耐受的发生率，考虑与母乳中含有可定植于新生儿肠道的益生菌有关。另外，毛玮莹等[35]对现有的母乳喂养预防早产儿BPD 的研究进行了归纳，总结得出母乳喂养通过减少炎症损伤从而降低早产儿BPD 的发生风险，且保护强度与母乳喂养占比密切相关。此外，Fonseca 等[36]的研究发现，母乳喂养可以降低早产儿视网膜病变的发生率，因母乳中存在抑制视网膜病变的氧化反应与免疫因子，如胰岛素生长因子、抗氧化剂等，同时含有视网膜组织成分[37]，从而预防视网膜病变的发生，建议极低出生体重儿尽早实施纯母乳喂养，进而预防各类并发症的发生，以改善临床结局。

综上所述，本研究实施的母乳喂养质量改进方案能有效提高NICU 极低出生体重儿纯母乳喂养率，促进全肠道喂养，缩短住院时间，减少相关并发症的发生率，改善预后。本研究的局限性在于单中心的研究，纳入的样本量偏少，未来有待开展更大样本量的多中心研究予以弥补。