适于胎龄与小于胎龄的极低出生体重儿身长增长对PICC 尖端移位的影响及比较

黄美霞 林云云 苏平 庄春玲 李玉萍

福建省泉州市儿童医院（福建省泉州市，362000）

在新生儿重症监护室（NICU）使用PICC 是新生儿临床实践中重要的一环，常用于为足月儿、早产儿使用高渗透或刺激性药物以及长期治疗提供静脉通路，尤其是极低出生体重儿（very low birth weight，VLBW），出生体质量小于1.5 kg，往往不能在出生后几周内从胃肠道途径获得足够的营养，而需要较长时间的肠外营养支持，所以建立耐高渗的长期静脉通路对于患儿的治疗非常关键[1]。PICC置管操作成功率高、并发症发生率低，可减少对患儿的过度刺激，保证住院期间静脉营养的供应和及时用药，为促进患儿追赶生长提供安全支持[2]。追赶生长是低出生体重早产、生长受限患儿在导致生长迟缓的因素消除后生长加速的现象，主要表现为体质量、身长等体格生长方面以及神经系统发育方面的追赶[3-5]。然而在PICC 置管期间，患儿快速的体格生长容易引起导管尖端移位，既往研究多以体质量增长来衡量患儿体格生长对PICC 尖端移位的影响，而体质量增长主要是由于身体长轴的生长和脂肪组织增多[6]，由此推测VLBW 身长增长可能与PICC 尖端移位具有一定的相关性。本研究探讨VLBW 中适于胎龄儿（appropriate for gestational age，AGA）和小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）身长增长对PICC 尖端移位影响，并横向比较影响程度，旨在帮助PICC 置管期间提早预测导管尖端移位情况，更好地把握导管尖端位置监测的时机，从而避免并发症发生，并减少频繁的X线检查带来的辐射损伤。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2021 年1 月—2022 年6 月在本院NICU 住院并使用PICC 的VLBW，患儿PICC 置管均由静脉治疗专科护士按照国内标准规范操作，并进行腔内心电图联合胸片定位以确定导管尖端的最佳位置，PICC 导管规格均为1.9 Fr 的单腔聚氨酯导管。先按出生体质量和胎龄关系将VLBW 分为两组，即AGA 组（出生体质量在同胎龄儿平均体质量第10～90 百分位）和SGA 组（出生体质量在同胎龄儿平均体质量第10 百分位以下）[7]，具体方法参考2020 年中国不同出生胎龄新生儿出生体质量、身长和头围的生长参照标准及曲线[8]，再进一步筛选研究对象。纳入条件：出生体质量小于1.5 kg；PICC首次置管时间为生后7 d 内，且留置14 d 以上；留置PICC 后胸片检查≥2 次；胸片PICC 导管尖端清晰可见。排除条件：PICC 置管的外露长度因人为原因出现变化；合并胸廓畸形、肢体畸形；胸片姿势不正确（如身体扭曲、手臂内收等）。最终纳入研究的AGA 组有45 例患儿，其中男26 例，女19 例；胎龄28 周以下8 例，胎龄28～32 周37 例；PICC 留置时间18～69 d，平均34.5±13.7 d；除去PICC 首次定位时的胸片，共有123张置管期间的胸片纳入研究。SGA 组有19 例患儿，其中男9 例，女10 例；胎龄28 周以下3 例，胎龄28～32 周16 例；PICC 留置时间21～58 d，平均35.2±12.1 d；除去PICC 首次定位时的胸片，共有68 张置管期间的胸片纳入研究。本研究经医院伦理委员会审核批准（批号：2023 年伦审第60 号）。患儿家长知情同意并签订知情同意书。

1.2 调查内容与方法

（1）收集一般资料：穿刺血管、导管外露长度、首次置管当日身长以及PICC 尖端位置、置管期间胸片检查当日身长以及PICC 尖端位置。

（2）计算身长增长率：首次置管胸片定位日作为第1 天，当日身长用Ht1（cm）表示，置管后第2 天胸片检查当日身长用Ht2（cm）表示，以此类推，置管后第n 天胸片检查当日身长用Htn（cm）表示。身长增长率（%）=（Htn-Ht1）／Ht1×100%。

（3）PICC 尖端移位的计算方法：“0”为首次置管胸片定位确定的PICC 尖端位置，“1”为PICC 尖端移位1 个椎体，“0.5”为PICC 尖端移位不足1 个椎体，“+”为PICC 尖端移位靠近心脏，“-”为PICC 尖端移位远离心脏。通过阅读胸片以确定PICC 尖端位置均由经验丰富的静脉治疗专科护士执行，并做好记录。

1.3 数据分析方法

采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布的以“均数±标准差”表示，非正态分布计量资料以“中位数（四分位数）”表示，计数资料计算百分率；身长增长率与PICC 尖端移位之间的相关性用Spearman 秩相关分析。将VLBW 中AGA 和SGA 的身长增长率分别与PICC尖端移位进行简单线性回归分析，构建回归模型，并用协方差分析比较两组回归直线。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VLBW 中两组患儿PlCC 穿刺血管及末次胸片导管尖端移位情况

AGA 组患儿PICC 穿刺血管有上肢贵要静脉、肘正中静脉、腋静脉，头部颞浅静脉、耳后静脉以及下肢大隐静脉。SGA 组患儿的PICC 穿刺血管有上肢贵要静脉、肘正中静脉、腋静脉以及下肢大隐静脉。见表1。

表1 VLBW 中两组患儿PlCC 穿刺血管情况Table 1 PlCC puncture blood vessel situation of AGA and SGA groups in VLBW

AGA 组患儿末次胸片导管尖端移位最大为5 个椎体，最小为0 个椎体，中位数（四分位数）为2.5（1.75，3.25）。97.8%的患儿发生导管尖端移位，占比最多的是移位3 个椎体（24.4%），仅1 例患儿（2.2%）未出现移位。SGA 组患儿末次胸片导管尖端移位最大为5 个椎体，最小为1 个椎体，中位数（四分位数）为3.0（2.0，4.0）。100%的患儿发生导管尖端移位，占比最多的也是移位3 个椎体（26.3%）。见表2。

表2 VLBW 中两组患儿末次胸片导管尖端移位情况Table 2 The displacement of the catheter tip in the last chest X-ray of AGA and SGA groups in VLBW

2.2 VLBW 中AGA 和SGA 患儿身长增长率与PlCC 尖端移位的相关性

AGA 组患儿首次置管胸片定位日为生后1～6 d，当日身长32.5～38.7 cm，平均36.4±1.8 cm。末次胸片检查日为置管后13～49 d，平均31.5±12.4 d。置管期间身长增长率为0.5%～18.2%，中位数（四分位数）为4.8%（2.5%，8.6%）。SGA 组患儿首次置管胸片定位日为生后1～4 d，当日身长30.2～36.9 cm，平均34.7±1.5 cm。末次胸片检查日为置管后15～51 d，平均32.1±11.6 d。置管期间身长增长率为0.2%～13.0%，中位数（四分位数）为3.5%（1.6%，7.4%）。Spearman 秩相关分析结果显示，VLBW中AGA 组患儿身长增长率与PICC 尖端移位具有相关性（rs=-0.719，P＜0.001），SGA 组患儿身长增长率与PICC 尖端移位具有相关性（rs=-0.769，P＜0.001）。随着VLBW 身长增长，PICC 尖端逐渐移位远离心脏。见图1、图2。

图1 AGA 身长增长率与PlCC 尖端移位的相关性Figure 1 Correlation between AGA length growth rate and PlCC tip displacement（n=123，r=-0.719，P＜0.001）

图2 SGA 身长增长率与PlCC 尖端移位的相关性Figure 2 Correlation between SGA length growth rate and PlCC tip displacement（n=68，r=-0.769，P＜0.001）

2.3 VLBW 中AGA 和SGA 患儿身长增长率分别与PlCC 尖端移位的简单线性回归分析

以PICC 尖端移位椎体个数为因变量，分别以AGA 和SGA 组患儿的身长增长率为自变量，进行简单线性回归分析,建立以下两个回归方程：AGA 组尖端移位椎体个数（个）=-0.209×身长增长率（%）-0.697（R2=0.517，调整后R2=0.513，F=129.487，P＜0.001）,SGA 组尖端移位椎体个数（个）=-0.263×身长增长率（%）-0.837（R2=0.591,调整后R2=0.585，F=95.385，P＜0.001）。见表3。

表3 VLBW 中AGA 和SGA 身长增长率分别与PlCC 尖端移位的简单线性回归分析Table 3 Simple linear regression analysis of AGA and SGA body length growth rates and PlCC tip shift in VLBW

2.4 VLBW 中AGA 和SGA 身长增长率与PlCC 尖端移位回归模型的协方差分析比较

用协方差分析比较AGA 和SGA 身长增长率与PICC 尖端移位构建的两组回归模型，过程如下：假设检验1，斜率的比较F=2.533，P=0.113，不能认为斜率不相等，即满足回归直线平行的条件；假设检验2，方差齐性检验结果F=1.269，P=0.261，满足方差齐的条件；假设检验3，自变量身长增长率与因变量尖端移位椎体个数之间存在线性关系（F=217.046，P＜0.001）；假设检验4，组别的F=9.265，P=0.003，说明截距的差异有统计学意义。协方差分析结果显示，两组回归直线比较差异有统计学意义，因此，AGA 和SGA 两组患儿身长增长率预测PICC 尖端移位情况应分开统计。见表4。

表4 VLBW 中AGA 和SGA 身长增长率预测PlCC 尖端移位情况Table 4 Predicts PlCC tip displacement based on the growth rate of AGA and SGA body length in VLBW

3 讨论

3.1 VLBW 中两组患儿PlCC 尖端移位情况及相关风险

成人上腔静脉长6～8 cm，而VLBW 上腔静脉长度2～3 cm[9]，这种解剖上的特点决定了VLBW的PICC 尖端合理位置的范围小，加上其相对快速的生长速度，随着时间的推移，PICC 尖端移位的风险增加[10-12]。表2 中，AGA 组绝大部分患儿（44/45，97.8%）出现移位，SGA 组患儿均出现移位，占比最多的均为移位3 个椎体。AGA 组仅1 例患儿未出现移位，其原因可能是该患儿2 次胸片检查日间隔时间相对较短,以致期间身长增长不明显。可见，随着VLBW 身长增长，PICC 导管尖端发生移位。Pet 等[10]研究发现，这种移位是导致PICC 相关并发症增加的主要原因。由于VLBW 血管细、生长快，未能达到或维持最佳的导管尖端位置更容易发生导管相关并发症（如液体外渗至胸腔或心包、导管闭塞、静脉炎等）[13-15]。按美国静脉输液护理协会（INS）标准，经上肢静脉和头颈部静脉PICC 尖端理想位置在第4～6 胸椎，经下肢静脉PICC 尖端理想位置在第8～10 胸椎[16]。因为这个位置的腔静脉壁更厚，且有更多的血流有利于稀释高渗液体和药物，腐蚀的可能性较小。1 项14 例新生儿PICC 相关胸腔积液的研究显示，其发生率为1%（0.6/1000 个导管日），根本原因是导管尖端的原发性或继发性错位，其中有11 例是继发性错位，尖端从插入时的中心静脉位置移位到锁骨下静脉、头臂静脉，可能由于高渗透内皮损伤和血管通透性增加，从而导致胸腔积液[17]。因此，在置管期间提早预测导管尖端移位情况，适时进行胸片检查定位，并做出相应处置，既可减少频繁拍摄胸片带来的辐射损伤和相关费用，也可避免并发症的发生。

3.2 VLBW 中AGA 和SGA 身长增长与PlCC 尖端移位均有相关性及其临床意义

大多数早产儿包括VLBW 生后都存在追赶生长现象，这对于患儿的体格生长、神经系统发育有积极意义，但如果追赶生长过快也可能增加将来某些疾病发生的风险[18-19]。PICC 置管期间，患儿身长明显增长会影响PICC 尖端位置，使其发生移位。图1 和图2 显示，随着VLBW 中AGA 和SGA 身长增长，PICC 尖端逐渐移位远离心脏，Spearman秩相关分析结果显示，两组患儿身长增长率与PICC尖端移位均具有相关性，且从相关系数看，SGA 组患儿身长增长率与PICC 尖端移位的相关性更高。

理想情况下，PICC 尖端应插入并保持在中心静脉位置，以获得最大益处，并避免导管相关并发症发生[20-21]。有一项研究进行多因素Logistic 回归分析显示，PICC 导管尖端不在中心静脉是非选择性拔除的影响因素[22]。然而，许多因素可能会影响PICC 尖端位置并使其发生改变，如婴儿的生长、肢体运动、肢体体位、颈部位置和用力冲洗等[23-24]。特别是婴儿的体格生长，其对导管尖端移位的影响是不可避免的，因此，在PICC 置管期间必须监测导管尖端的位置[25]。大多数观点认为PICC 尖端位于中心静脉包括上腔静脉、膈以上部分下腔静脉和腔-房连接处（CAJ），当导管尖端位于非中心静脉，PICC 并发症发生率增加，尤其是机械性并发症，这可能与血管较小、内皮损伤、血流速度降低和血流紊乱等多种因素综合作用有关[26]。目前临床上主要通过复查胸片来监测导管尖端的位置，但关于监测的时机尚未达成共识，本研究通过分析VLBW中AGA 和SGA 身长增长率与PICC 尖端移位的相关性，有助于在PICC 置管期间提早预测导管尖端移位情况，从而更好地把握胸片复查的时机，尽量减少辐射暴露。

3.3 VLBW 中AGA 和SGA 身长增长对PlCC 尖端移位影响的横向比较

相比AGA 早产儿，SGA 早产儿在生后住院期间更容易发生并发症[27]，严重者可能导致死亡，所以临床上需特别关注该类患儿。本研究中AGA和SGA 身长增长率分别与PICC 尖端移位的简单线性回归分析结果显示，两组回归方程的决定系数均在0.5 以上，即身长增长率对导管尖端移位的解释程度均在50%以上，提示构建的回归模型具有预测价值。进一步用协方差分析比较两组回归模型，结果显示，两组回归直线比较差异有统计学意义，表明VLBW 中AGA 和SGA 身长增长对PICC 尖端移位的影响程度不同。由表4 可见，相同的身长增长率，SGA 组患儿引起的导管尖端移位幅度更大，这可能与患儿在生后住院期间，SGA 的追赶生长比AGA 更明显有关[28]。因此，应分别根据两组患儿的身长增长率预测PICC 尖端移位情况。以经上肢静脉PICC 为例，假如首次置管时尖端处于理想位置，即第4～6 胸椎，当导管尖端远离心脏移位2 个椎体，此时移位至第2～4 胸椎，则尖端可能仍位于INS 的理想定位范围、或移出INS 的理想定位范围但仍位于上腔静脉内，即尚未移出中心静脉；然而当导管尖端远离心脏移位3 个椎体及以上，此时移位至第1～3 胸椎及以上，则尖端已经移出INS 的理想定位范围，甚至可能已经进入锁骨下静脉，即移至非中心静脉，以致导管相关并发症发生的风险加大[29-30]。根据相应的回归方程可预测，当AGA 身长增长率12.4%时，PICC 尖端远离心脏移位3.3 个椎体（95%CI: -3.0 ～ -3.6，P＜0.001）；当SGA 身长增长率9.5%时，PICC 尖端远离心脏移位3.3 个椎体（95%CI:-3.0 ～ -3.7，P＜0.001）。所以建议可将此作为重要的警戒值，AGA 身长增长率12.4%、SGA 身长增长率9.5%是监测导管尖端位置的重要时机，以免导管尖端进一步移位至非中心静脉，导致相关并发症发生。3.4 本研究的局限性本研究为回顾性研究，结果可能存在一定的偏移；由于患儿下肢呈生理性屈曲状态，需采取仰卧被动直腿位测量身长，人为测量可能会有误差；患儿置管期间部分胸片因体位不标准或图片不够清晰未被纳入研究，丢失部分数据；用椎体个数计算尖端移位情况，影响移位长度分析的精确性。

4 小结

对于VLBW，PICC 尖端处于中心静脉的位置是非常重要的，尖端移位是引发PICC 相关并发症的主要原因，所以置管期间要加强对导管尖端位置的监测。随着VLBW 中AGA 和SGA 身长增长，PICC 尖端逐渐移位远离心脏，但相同的身长增长率，SGA 引起的导管尖端移位幅度更大，因此，应分别根据两组患儿的身长增长率预测导管尖端移位情况。本研究结果显示，AGA 身长增长率12.4%、SGA 身长增长率9.5%是监测导管尖端位置的重要时机，以免导管尖端进一步移位至非中心静脉，导致相关并发症发生。