针对性气道护理对重症监护室患者舒适度与呼吸机相关性肺炎的影响

周晓玲 邵小燕 丁菊红 龚亚驰 陆玉梅

南通市第三人民医院ICU(江苏省南通市，226300）

ICU 患者合并症复杂，且病情发展迅速，病情危重，多数患者伴有呼吸困难或呼吸衰竭等问题，需行机械通气治疗，以控制患者病情，改善其疗效[1-2]。ICU 患者本身呼吸系统处于较脆弱和易受损的状态，机械通气治疗期间，受到患者病情等因素的影响，导致呼吸道及口腔内痰液、分泌物等无法及时排出，极易造成导管堵塞，影响机械通气治疗效果，并可增加呼吸机相关性肺炎（VAP）发生风险[3-4]。加强对ICU 机械通气患者的气道护理，对于促进患者分泌物排出、改善患者呼吸状况及感染预防有重要意义[5-6]。常规护理内容和方法难以满足患者的个性化需求，护理效果不理想[7]。针对性气道护理强调以患者需求为中心，对其进行科学的气道分级，并结合其病情，为不同气道分级患者提供针对性的气道护理，能够更好地满足患者个体化需求，改善患者护理效果，减少VAP 发生率[8-9]。本研究在ICU 机械通气患者中应用针对性气道护理模式，观察其临床应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2021 年1 月—2022 年12 月医院120 例ICU 患者作为研究对象，纳入条件：重症疾病诊断符合《ICU 常见病诊断与治疗》[10]中相关疾病诊断标准；入住ICU；首次行机械通气治疗；预计机械通气治疗时间超过2d，且ICU 持续治疗时间超过5 d。排除条件：入组前伴有肺部感染；并发免疫系统障碍及凝血功能障碍；合并精神障碍或患精神性疾病；处于昏迷阶段。在组间基线特征可比的原则上将其分为对照组和观察组，每组60 例。对照组中男32 例，女28 例；年龄35～76岁，平均58.64±3.50 岁；体质量指数21～27，平均24.90±1.23；疾病类型：慢性阻塞性肺疾病急性加重22 例，颅脑疾病17 例，肝衰竭15 例，消化道出血6 例。观察组中男30 例，女30 例；年龄37～77岁，平均59.02±3.87 岁；体质量指数21～27，平均25.14±1.17；疾病类型：慢性阻塞性肺疾病急性加重20 例，颅脑疾病20 例，肝衰竭13 例，消化道出血7 例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审批（编号：kf202101）；患者对本研究内容知情同意。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，具体内容如下。

（1）病情监测：动态化观察患者病情及血气水平变化，密切监测呼吸机的功能和报警系统，确保正常工作并及时发现异常情况；根据血气结果调整呼吸机参数，以维持合适的通气和氧合水平。

（2）健康宣教：主动向患者及其家属介绍机械通气治疗及相关ICU 护理知识和注意事项，增进其认识。

（3）环境护理：定期进行ICU 病房打扫并严格消毒，合理调整室内温湿度，打造无菌、安全、舒适的环境。

（4）药物指导：根据患者病情指导其正确用药、遵医嘱用药，密切关注药物不良反应发生情况，给予针对性处理。

（5）常规气道护理：定期清洁呼吸道，抽取分泌物和痰液，以防止气道阻塞；定期更换气管导管和呼吸机相关的配件，以减少感染风险。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用针对性气道护理模式。

（1）组建小组：组建针对性气道护理小组，纳入呼吸质量学专家、重症医学专家及ICU 护士长各1 名，责任护士3 名，由护士长担任组织组员系统化学习ICU 机械通气气道护理相关知识和方法，强化培训，培训后对其护理知识及技能水平实施考核，确保组员通过考核。

（2）气道分级：参考陈莎[7]研究中气道分级方法，由呼吸质量学专家、重症医学专家及ICU 护士长共同根据患者痰液性状以及痰液量等对其气道进行分级，分为I～III 级。①I 级气道需至少满足以下任意2 项：痰液黏稠度III 级；血性痰液；每日痰液量大于等于50 mL；日常生活自理能力不超过60 分；通过塑料、硅胶或金属气管套管。②II 级气道需至少满足以下任意2 项：痰液黏稠度II 级；痰中带血丝或呈白色、黄色黏稠痰液；每日痰液量20～50 mL；日常生活自理能力60～90 分；采用硅胶、塑料或金属套管。③III 级气道需至少满足以下任意2 项：痰液黏稠度I～II 级；呈白色黏稠痰液；每日痰液量不超过20 mL；采用塑料或金属套管；日常生活自理能力不低于90 分。

（3）气道护理管理频率：①III 级气道患者按照每2 h 协助患者翻身1 次，每8 h 予以气道护理管理1 次。②II 级气道患者按照每2 h 协助患者翻身1 次，每6 h 予以气道护理1 次。③I 级气道患者按照每2 h 协助患者翻身1 次，每2～4 h 予以气道护理1 次。所有患者气道评估均于每日8:00 进行，根据评估结果变化及时调整气道护理管理方案。

（4）气道管理内容：所有患者均行此护理内容：①体位引流。责任护士指导患者取侧卧位，将其床头合理抬高至30°～45°，维持该高度约30 min。②拍背护理。以右手掌空背隆，遵循由外向内、由上到下的顺序叩击患者背部，持续10 min，具体力度以患者能够耐受为宜。③膨肺护理。将储氧气囊规范化连接氧气，之后将气囊封闭，具体压力值控制为25～45 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧流量控制在每分钟8～10 L，潮气量约25 mL/kg，采取皮囊送气，并指导患者屏气约1 s，在患者呼吸时迅速将气囊放开，形成肺内外压力差，有效排出痰液。

两组患者均持续干预至患者结束ICU 治疗。

1.3 观察指标

（1）呼吸状况：干预前、干预5 d 后，使用全自动血气分析仪（品牌：罗氏；型号：cobas b 123）检测患者动脉血氧分压（PaO2）及动脉血二氧化碳分压（PaCO2）水平。

（2）舒适度：干预前、干预5 d 后，采用Kolcaba 的舒适状况量表（GCQ）[11]评估，量表涵盖环境、生理、心理及社会文化共4 个维度28 个条目，每个条目1～4 分，量表总分28～112 分，评分越高则舒适度越高。

（3）康复进程：机械通气时间及ICU 治疗时间。

（4）导管堵塞程度：参考韦柳青等[12]研究评估患者机械通气治疗期间的导管堵塞情况，0 度：导管内不存在结痂物；I 度：导管壁附着有少量结痂物，堵塞范围不足导管1/3，通过吸引可清除；II 度：导管内结痂物堵塞较多，堵塞范围占导管的1/3～1/2，采用冲洗吸引方式能够清除；III～IV 度：导管内结痂物造成导管明显堵塞，堵塞范围≥导管的1/2，需在冲洗稀释处理后再吸引清除，或需更换导管。

（5）VAP 发生率：用VAP 量表[13]进行判断。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较用t检验；计数资料组间率比较采用χ2检验；等级资料组间构成比较采用Wilcoxon 秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者呼吸状况比较

两组患者护理干预前的PaO2及PaCO2水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后，观察组患者PaO2水平高于对照组，PaCO2水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者GCQ 评分、机械通气及lCU 治疗时间比较

两组患者护理干预前GCQ 评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后观察组患者GCQ评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组相比，观察组患者机械通气时间及ICU 治疗时间均更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者导管堵塞程度及VAP 发生率比较

观察组患者机械通气治疗期间的导管堵塞程度轻于对照组，且VAP 发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者导管堵塞程度及VAP 发生率比较Table 3 Comparison of the degree of catheter occlusion and the incidence of VAP between the two groups of patients

3 讨论

ICU 患者病情复杂而危重，一部分患者需要依赖机械通气或辅助通气来提供足够的氧气供应[14-15]。通过正确的气道护理，可以保持气道通畅，减少氧气输送的阻力，提高氧气吸入效果，确保患者获得足够的氧气，维持呼吸功能的稳定[16-17]。既往临床上对于ICU 机械通气患者多采用常规护理的方式，涉及到的气道护理内容、方法较为常规和单一，缺少科学的气道评估分级，气道护理针对性不足，对VAP的预防及对患者呼吸状况的改善效果不理想[18-19]。针对性气道护理模式强调对ICU 患者进行科学的气道评估和分级，并根据分级结果采取针对性的护理措施，或可改善气道护理效果。

3.1 针对性护理对呼吸状况的影响

本研究发现，观察组患者护理干预后PaO2及PaCO2水平均优于对照组。PaO2及PaCO2水平作为临床常见血气指标，能够用于评估患者呼吸功能和酸碱平衡，可提供有关氧气供应、二氧化碳排出和酸碱平衡的信息，从而帮助医生判断患者的呼吸状态和健康状况[20-21]。呼吸道畅通对于ICU 患者的呼吸状况有重要影响，通过定期清洁呼吸道，清除呼吸道内的分泌物、痰液或其他阻塞物，可以预防气道梗阻和窒息的发生，确保患者能够正常呼吸。常规气道护理缺少对ICU 患者气道情况的评估和分级，易导致评估不到位，影响湿化吸痰护理的及时性，造成气道内分泌物阻塞，影响患者呼吸状况[22]。针对性气道护理模式首先根据ICU 患者痰液量及痰液性状等进行气道分级，对于II 级和I 级气道患者适当增加气道护理管理频率，可提高气道护理针对性。II 级和I 级气道患者痰液量较多，且痰液黏稠度更高，更易造成分泌物堵塞气道，通过增加气道护理频率，可及时发挥体位引流、拍背吸痰及膨肺护理的积极作用，促进痰液尽早排出，从而改善气道通畅度，提高氧气吸入效果，提高PaO2水平，降低PaCO2水平，确保患者获得足够的氧气，维持呼吸功能的稳定[23]。有研究指出，治疗性沟通结合气道护理可促进急性呼吸衰竭机械通气患者血气指标及呼吸功能的改善，提示良好的气道护理确实能够改善机械通气患者血气水平及呼吸状况[24]。

3.2 针对性护理对舒适度及康复进程的影响

本研究显示，观察组患者护理干预后GCQ 评分高于对照组，且机械通气时间及ICU 治疗时间短于对照组。ICU 机械通气患者本身病情较严重，生理上需忍受疾病造成的呼吸不畅痛苦，并可影响其正常休息和睡眠，降低其心理和生理舒适度[25-26]。针对性气道护理通过体位引流，可促进患者痰液顺利排出，减轻痰液堵塞造成的不适，配合拍背吸痰及膨肺护理，可进一步改善排痰效果，缓解其呼吸道不适。同时，根据患者气道分级结果进行针对性护理干预，可避免对低气道分级患者采取过高频率的气道干预，以免影响其呼吸机和睡眠，同时又能够确保高气道分级患者能得到及时、充足的气道干预和管理，从而促进其舒适度提高[27]。此外，针对性气道护理可及时、有效清除ICU 患者呼吸道痰液和分泌物，保持气道通畅，有助于减轻呼吸负担，提高患者自主呼吸能力，从而缩短机械通气时间及ICU 治疗时间。于秀勤等[28]研究发现，ICU 机械通气患者采用集束化护理方案可有效缩短其机械通气时间及ICU 住院时间，提示科学的护理措施对于缩短ICU 机械通气患者康复进程确实有一定积极作用。

3.3 针对性气道护理对导管堵塞及VAP 发生情况的影响

本研究中，观察组患者机械通气治疗期间的导管堵塞程度较对照组轻，且VAP 发生率较对照组低。ICU 患者病情危重，入院后因手术清创或紧急救治时间长等原因，导致气道无法得到充分湿化和吸痰，可造成气道内痰液与血性分泌物等混合，形成一种黏性较大、质地较硬的血痂痰，采取常规湿化和排痰护理难以溶解和排出[29]。同时，ICU 患者咳嗽反射及自主排痰能力可出现下降，痰液长期淤积于气道内可增加其分泌物黏稠度，容易粘附在导管内壁及前端，若护理干预不及时，很可能引起导管堵塞。针对性排痰护理按照每日1 次对患者气道情况进行定期评估和分级，可确保所用排痰措施的有效性和及时性，减少导管积聚的黏稠物质，降低机械通气治疗期间导管堵塞发生风险。ICU 机械通气患者本身存在较高的VAP 风险，王卫青等[30]研究发现，机械通气时间越长，则VAP 发生风险往往越高，导管堵塞也被认为是机械通气患者发生VAP 的高危因素。针对性气道护理可帮助缩短患者机械通气时间，并减少导管堵塞，有利于降低患者VAP 发生率。根据患者气道分级结果，及时采取针对性的排痰和气道护理措施，能够减少病原体在呼吸道和导管内的积聚，降低感染风险。

综上所述，ICU 机械通气患者应用针对性气道护理模式，能够有效改善患者呼吸状况及舒适度，加速患者康复，同时有助于减少患者机械通气治疗期间导管堵塞，降低VAP 发生率。本研究样本量偏小，可能会影响研究结果的可靠性和说服力，存在一定局限性。今后，应尽可能扩大研究样本量，以充分论证该护理模式的应用价值。