接纳与承诺团体干预对维持性血液透析糖尿病肾病患者营养状况的影响

张晓丽 赵雪 董晓艳 常玲玲 贾玉臻 刘敏

1.潍坊市益都中心医院（山东省潍坊市，262500）

2.潍坊市妇幼保健院（山东省潍坊市，261011）

糖尿病肾病（DN）是糖尿病患者较严重的并发症，是终末期肾脏病的主要病因[1]。维持性血液透析（MHD）是终末期肾脏病重要的治疗手段，但其常见并发症营养不良是影响患者病死率的主要因素[2]。有研究发现，继发性营养不良患者往往伴有严重的心理问题，而负性心理又会影响患者的食欲，加重营养不良的进展[3]。美国心理学家Hayes[4]在20 世纪90 年代提出的接纳与承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT），通过接纳、认知解离、体验当下、以己为景、澄清价值观和承诺行动六大核心过程，可帮助患者完成价值观重塑并将承诺付诸于行动[5]。多项研究显示，ACT 可改善患者负性情绪，增强心理灵活性及创伤后成长水平，在开发其自身潜能，提高其对疾病自我管理能力方面有极大益处[5-7]，但对于慢性病患者营养管理的影响尚无报导。本研究旨在通过ACT 团体干预提高糖尿病肾病维持性血液透析患者营养管理的依从性，改善其营养状况，减少并发症的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022 年7—10 月潍坊市益都中心医院血液净化室透析的DN 患者为研究对象， 纳入条件：①确诊为DN 患者，已规律血液透析3 个月及以上，透析每周2～3 次，每次不少于4 h；②心功能Ⅲ级及以上且血红蛋白在80 g/L 以上者（含80 g/L）；③年龄18～70 周岁且具有自主行动能力；④意识清楚，能够配合治疗，正常交流者。排除合并存在严重可危及生命的急性原发病和（或）并发症的患者。终止试验条件：①研究期间患者出现严重并发症，如急性左心力衰竭、昏迷、脑出血等，终止临床试验，做无效病例处理；②中途自愿退出者。随机抽取符合纳入条件的维持性血液透析DN 患者68 例，每周一、周五血液透析的患者命名为A 组，每周二、周六血液透析的患者命名为B 组，按照组间资料具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组34 例，持续跟踪随访3 个月，最终观察组无效病例1 例，中途退出2 例，31 例完成全程干预；对照组无效病例2 例，32 例完成全程研究。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。该研究通过医院伦理委员会审核（伦理编号:2021-018），符合伦理学原则。患者同意参与本研究且签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 接受常规的健康教育和心理指导。①发放“维持性血液透析患者健康教育手册”，该手册参照文献[8-9]编制，包含维持性血液透析基础知识、饮食管理（如选择优质蛋白质食物，低钠低钾摄入，控制液体摄入，控制透析间期体质量增加等）、运动管理（有氧运动与抗阻练习）、情绪管理（焦虑、抑郁情绪疏导，培养坚韧、乐观性格）、治疗行为管理（遵医服药，慎用影响肾脏功能药物，血管通路维护及内瘘保护，透析相关并发症预防）等；②常规进行一对一宣教；③发现负性情绪患者给予心理疏导；④常规门诊或电话随访。

1.2.2 观察组 在对照组基础上开展ACT 团体干预，具体如下。

（1）成立ACT 团体干预小组：小组成员共10名，包括肾脏内科副主任护师（硕士学位、临床营养师、干预小组组长）、临床心理科主任医师、临床营养科主任医师、肾脏内科主任医师（博士学位）及肾脏内科护士长（秘书）各1 名，肾脏内科主管护师（二级心理咨询师） 2 名，血液透析专科护士3 名。干预组长负责总体协调、督导工作，对血透室护理人员进行营养管理知识的同质化培训；心理科主任医师负责制订ACT 干预方案并对心理咨询师及血液透析专科护士进行同质化培训；临床营养科主任医师负责给患者制订个性化营养管理方案；护士长负责干预场地布置及患者的协调；心理咨询师及专科护士具体负责方案的实施、督导及微信群管理；肾内科主任医师负责患者诊疗管理，并对方案实施后的效果进行评价指导。

（2）制订干预方案：以“ACT，就这么简单！接纳承诺疗法简明实操手册”为依据，结合前期基线调查结果，在临床心理科主任医师、临床营养科主任医师及肾内科主任医师的指导下，护理部主任带领小组护理人员经过反复讨论与修改，制订了糖尿病肾病维持性血液透析患者接纳与承诺团体干预方案，见表2。

表2 我的健康我守护——维持性血液透析患者自我营养管理干预方案（线上线下结合）Table 2 Self-protection of health-self-nutrition management intervention program for maintenance hemodialysis patients (combination of online and offline）

（3）实施干预方案：将观察组的31 例患者分为4 组，上午及下午各两组，每组患者安置于同一透析单元，上午组16 例患者7:00 开始透析，11:00结束，下午组15 例患者13:00 开始透析，17:00 结束。上机1 h 适应后专科护士组织大家观看视频，利用床旁PAD 进行心理治疗及健康教育，下机15 min后进入示教室进行集体活动，活动时间30 min。专科护士建立微信群，要求患者每天按照膳食调查要求打卡饮食及运动视频，上传生活日志；营养师利用休息时间分析患者饮食并录制视频进行个性化指导。小组干预4 周结束后，每月常规进行2 次医护患交流，每3 个月评估1 次营养状况，了解营养干预效果并及时做出调整。

1.3 观察指标

（1）营养状况：采用患者营养不良-炎症评分(MIS)[8]营养评估工具评价，评价时间点分别为第1 次透析前及透析3 个月后。MIS 评分包括患者病史、身体测量、体质指数（BMI）、实验室检查4 个部分，10 项次，每项次0～3 分，总分0～30 分，评分≥8 分视为蛋白质-能量营养不良，＜8 分为营养正常。1～8分轻度营养不良，9～18分中度营养不良，19～30 分为重度营养不良。评分越高营养状况越差。

（2）实验室指标：于第1 次开始透析前及透析3 个月后检查患者血钙、血磷、C 反应蛋白（CRP）及白蛋白，血液透析患者血钙维持在2.1～2.5 mmol/L，血磷维持在1.13～1.78 mmol/L。为防止血液透析后误差，所有血标本均在透析前抽取。

（3）知信行评分：于第1 次透析前及透析3个月后评估患者知信行状况。干预小组成员共同讨论后自行设计维持性血液透析患者营养管理知信行调查问卷，包括知识、态度、行为3 个维度，46 个条目，问卷得分在26～230 分。其中知识维度包含20 个条目，选择正确得5 分，错误得0 分，最高分100 分；态度维度包含6 个条目，按照Likert 5 级评分法，对“非常愿意、愿意、不确定、不愿意、非常不愿意”分别从5 分到1 分赋值，最高分30 分；行为维度包含20 个条目，按照Likert 5 级评分法，对“从不、很少、有时、经常、总是”分别从1 分到5 分赋值，最高分100 分，得分越高说明患者营养相关的知识、态度、行为越好。本问卷的预实验Cronbach’sα系数为0.853，重测信度为0.880，适用于本研究。

1.4 数据分析方法

采用 SPSS 26.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本t检验;计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 第1 次透析前及透析3 个月后两组患者营养管理知信行评分比较

第1 次透析前两组患者营养管理知信行总分及各维度评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；透析3 个月后观察组患者营养管理知信行总分及各维度得分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 第1 次透析前及透析3 个月后两组患者营养管理知信行评分比较（分）Table 3 Comparison of nutritional management knowledge 、attitude and practice scores Before and after intervention（points）

2.2 第1 次透析前及透析3 个月后两组患者MlS评分、营养指标比较

第1 次透析前两组患者MIS 评分、各项营养指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；透析3 个月后观察组患者MIS 评分低于对照组，各项实验室指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 第1 次透析前及透析3 个月后两组患者MlS 评分、营养指标比较Table 4 Comparison of MlS scores and nutritional indexes before and after intervention

3 讨论

DN 是一种病因不明的，可能与遗传及血糖代谢障碍有关的疾病[9],临床主要表现为血糖升高、蛋白尿[10]，控制不良容易演变为终末期肾脏病（ESRD），这时MHD 成为维持患者生命的主要手段[11]。蛋白质营养不良（PEW）及钙磷代谢紊乱是MHD 患者常见高危并发症，易导致心血管事件的发生，是影响慢性肾脏病患者生存的主要因素[12]。PEW 主要原因是蛋白质、热量摄入少，透析膜生物相容性差及透析不充分以及抑郁心理等，钙磷失衡主要与摄入减少有关[13-14]。有研究显示，对MHD 患者进行针对性心理、营养干预可提高其对饮食管理依从性，有效改善营养状况，维持钙磷代谢平衡[12,14-15]。ACT 作为一种有效的心理治疗手段，广泛应用于临床领域，以纠正患者不良认知，改变负性情绪，提高其治疗及自我管理依从性[6,16-20]。本研究首次将其用于维持性血液透析患者营养管理，结果显示效果良好。

3.1 ACT 团体干预可改善糖尿病肾病MHD 患者营养管理的依从性

（1） ACT 团体干预可提高患者营养管理知识水平：表1 显示，透析3 个月后观察组营养管理知信行水平高于对照组，其中营养知识维度最为显著，这与本干预方案中正念冥想干预措施有关。研究显示，正念干预可以改善患者注意品质、提高记忆力[21]，提升学生的学习效率[22]。

（2）ACT 团体干预可以改善患者对营养管理的正向态度，提高其行为依从性：ACT 是一种新型的认知疗法，更强调接受与正念，融合东方哲学，治疗方式灵活多变，目的是减少经验性回避，提升心理灵活性，让患者的人生更有意义[22]。团体干预能够营造出与真实生活相似的情景，改变成员情感与认知、学习新的态度和行为，将团体中的收获链接到现实生活[23]。本研究通过正念接纳及体验当下训练，改变患者的负性、消极情绪，体会到家人、亲属、社会对患者的关爱，培养其对生活乐观、接纳的态度；通过向患者传授相关疾病知识，对疾病及目前治疗形成积极地接纳态度，坦然适应疾病对自己带来的麻烦与困扰，学会与疾病共处；营养师的讲解及认知解离训练，让其知晓营养不良、高磷低钙对生命的威胁，认识到以往错误饮食理念的危害；以自我为背景的觉察及寻找生命的意义，通过隐喻故事让患者认识到生活中有很多比自己更为不幸的人，通过自身努力实现了人生的价值，培养患者积极向上的人生态度及悲观悯人的宽阔胸怀，从而用积极的态度对待营养管理；澄清价值观训练让患者认识到均衡的营养能够延长生命，维持健康，减轻家庭负担，维护家庭幸福，从而行为上遵从营养师的指导，按照营养师的食谱制作饮食，合理补充营养，提高营养管理的依从性。

3.2 ACT 团体干预可以降低MlS 评分，维持钙磷代谢平衡

有研究显示，MIS 评分与体能、体力所致工作和生活受限、社会功能呈负相关，与总的生理及心理领域也呈负相关[24]，MIS 评分是综合评价患者营养状况的有效工具，也是预测患者死亡风险的有效方法[25-26]，故本研究选用MIS 评分作为营养评估工具。研究中发现，透析3 个月后，观察组MIS 评分低于对照组，血钙、白蛋白水平高于对照组，血磷、CRP 低于对照组。

（1）ACT 能改善MHD 患者抑郁状况，从而对患者的PEW 及微炎症状态发挥作用：研究表明，抑郁和营养不良之间存在关联，抑郁评分越高，患者肌酐和炎症指标越高，且血清白蛋白、血红蛋白水平越低[27]。华锦程等[28]也发现营养不良-炎症反应综合征与抑郁、焦虑具有相关性。ACT 认为抑郁和焦虑是由于心理僵化引起的，因此，通过正念冥想训练，提高其心理灵活性，可有效改善患者的负性情绪，减轻抑郁心理，从而改善患者营养状况，减轻微炎症反应。

（2）ACT 团体干预通过八段锦运动降低患者的微炎症反应：于新涛等[29]采取透析中有氧及阻力运动有效改善了患者运动能力及微炎症状态，提高了患者的生活质量；八段锦作为中华气功瑰宝，被广泛应用于慢性病患者有氧运动训练中，可以改善患者负性情绪及睡眠状况，降低微炎症反应，缓解患者的疲乏，促进食欲，维持矿物质平衡，从而改善营养状况[30-31]。其原因可能与白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等炎症因子水平下降改善患者食欲、高瘦素水平，从而改善患者营养状态有关；微炎症状态的减轻，可能还与八段锦锻炼改善患者消化道蠕动，避免便秘等并发症相关[31]。

3.3 ACT 团体干预可改善患者钙磷代谢，提高血清白蛋白水平

长期高磷血症是患者全因死亡和心血管因素死亡的独立影响因素，单纯的血液透析降低血磷能力有限[15]，只有通过改变饮食结构及食物烹饪方式，提高低磷饮食的依从性，才能维持钙磷代谢平衡，减少MHD 患者心血管事件的发生。干预小组通过有氧运动、营养知识讲授、个性化食谱的制订以及与患者签订营养管理承诺书，提高了患者参与饮食改变的自律性；教会患者坚持记录饮食日志，详细记录每天的饮食种类及数量；微信群每日饮食视频展示、饮食制作视频教学，临床营养师和主管医生随时解答患者疑问，进行饮食指导和用药指导；每周1 次线下分享点评饮食日志，确保对患者的饮食进行动态管理，提高了患者饮食管理的依从性，改善了患者的钙磷代谢，提高了白蛋白水平，从而降低了患者的死亡风险。

综上所述，ACT 团体干预通过接纳、认知解离、体验当下、以己为景、澄清价值观和承诺行动6 个过程，利用正念、隐喻、知识传授及有氧运动等方法，可以提高糖尿病肾病MHD 患者营养管理知信行水平和营养管理依从性，改善营养状况，维持钙磷代谢平衡。但由于本研究样本量偏小，观察时间仅3 个月，难免会有偏颇，需要在未来的研究中加以改进。