认知行为干预联合综合心脏康复在急性失代偿性心力衰竭患者护理中的效果观察

张晓洁 姚雪媚 潘玉嫦 崔汝娴 叶笑锋

东莞市松山湖中心医院（广东省东莞市,523326）

急性失代偿性心力衰竭（ADHF）是指突然发生或加重的心力衰竭症状，包括呼吸困难、咳嗽、胸闷、乏力等，同时伴随着肺淤血和组织低灌注的表现[1]。ADHF可能导致严重的并发症，如心律失常、心血管系统和肾脏功能障碍、脑缺血等，严重时甚至会危及生命[2]。因此对ADHF 患者采取有效的干预措施是关键。认知行为干预是一种心理治疗方法，主要特点是通过改变个体的思维方式和行为来解决各类情绪障碍和精神问题[3]。临床上，认知行为干预广泛应用于抑郁症、焦虑症、创伤后应激障碍等情况[4]。综合心脏康复模式是一种以运动训练、营养指导、情绪支持和教育为核心的心脏康复模式，主要特点是综合性、个体化、持续性和协同性。目前，综合心脏康复模式广泛应用于冠心病、心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病的预防和治疗中[5]。本研究将认知行为干预与综合心脏康复模式联合应用于ADHF 患者临床护理中，探讨其临床应用效果，为患者获得更为理想的预后提供实践依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年12 月—2022 年12 月在医院就诊的ADHF 患者118 例为研究对象。纳入条件：入院时临床明确诊断为急性失代偿性心力衰竭且救治成功存活出院的患者；入院前有基本独立生活和活动能力，临床症状稳定；入组时能在规定时间内行走4 m（可使用辅助工具）。排除条件：继发于脓毒血症、急性心肌炎、急性心肌梗死及重大外伤、中毒事件的ADHF；急性冠脉综合征；肌酐≥265.8μmol/L；血流动力学不稳；严重瓣膜病或心肌病；心包压塞；严重全身感染；晚期慢性肾脏疾病；合并创伤、脑卒中等影响功能状况的疾病；随访依从性差。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，各59 例，观察组中男43 例，女16 例；年龄45～81 岁，平均年龄67.15±7.01岁；BMI 18～25，平均23.62±3.43；病程3 个月～4年，平均1.37±0.49 年。对照组中男40 例，女19例；年龄46～82 岁，平均年龄65.44±7.28 岁；BMI 19～26，平均24.48±3.76 ；病程3 个月～3 年，平均1.49±0.50 年。两组患者上述基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），本研究经医院医学伦理会批准（编号：202102021）；患者和（或）家属均对本研究知情，并签署同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予常规干预，包括健康宣教、按医嘱用药、吸氧、观察患者生命体征、常规训练等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予认知行为干预联合综合心脏康复模式。

（1）认知行为干预：①个体化健康教育。通过视频、图片、文字、教具模型等形式向患者介绍ADHF 的相关知识，对患者存疑的问题进行解答。②了解患者认知情况与症状引起的原因。指导患者自我检查存在的问题与疾病发生的原因，教导其正面面对疾病，增加战胜疾病的决心，进行认知重构，采用思维转换练习等方式改变错误认知；嘱咐患者自行记录康复情况；组织放松训练，在轻松的音乐背景下采取渐进性肌肉放松，从上至下依次对不同肌肉部位进行放松，重复5～7 次，放松后进行正念冥想，指导患者进行腹式呼吸，在幻想中将自我处于一个美好的环境中，达到稳定、平和的心境，每次15～25 min。③转变行为。将患者行为转变成习惯，使其正确、健康的认知行为融入日常，提高康复自信心，加强对患者个体化动机性访谈及教育，提升患者的自我管理水平。

（2）综合心脏康复模式：①对患者的全面情况进行综合管理，包括容量、饮食、心理管理。容量管理中，为患者建立个人登记本，以量出为入的原则遵医嘱调节利尿剂的使用，保持每日用量平衡；饮食管理中，制定对应的营养计划，保证高热量、高蛋白质、易消化的饮食，强调营养均匀搭配的原则，戒烟戒酒，及时补充维生素、膳食纤维等，进食时遵循细嚼慢咽的原则；在心理管理方面，医护人员主动与患者交流，了解其现阶段存在的心理问题并针对性进行心理疏导，向患者介绍ADHF 预后良好的案例，给予支持和安慰，提高患者康复信心。②康复干预。指导患者康复锻炼，在入院第1～3 天绝对卧床休息，进行床上被动运动，主要为踝泵运动、下肢气压泵治疗，适当采取上肢与下肢关节肌肉训练，分别于上午、下午各进行1 次。在入院第4～5 天，嘱咐患者躺卧状态下进行握拳、屈肘、肩关节旋转、膝关节屈伸运动等，练习翻身与坐起；入院第6～7 天，指导患者进行上半身运动，主要为床上低强度主动康复运动，包括上肢抗阻训练，通过手举哑铃及拉低阻力弹力带等运动并搭配呼吸锻炼，下肢则使用床上脚踏车运动，护理人员在示范指导后依据患者康复情况适当调节模式；入院第8～10 天，采取床旁行走训练；入院第11 天～出院前，进行步行训练，依据患者实际情况调整训练强度。③运动心率监测。患者康复运动期间监测心率变化并调整运动量，当出现不适后及时停止并对症治疗。

1.3 观察指标

（1）GSES 评分[6]：共10 个条目，使用Likert4级评分方式，1～4 分分别为完全不正确、有点正确、多数正确及完全正确，总分10～40 分，分数越高表示患者的自我效能情况越好。

（2）HAMD-24 评分[7]：分数越高表示患者的抑郁情况越严重，其中＜7 分正常，7～17 分轻度抑郁，17～24 分中度抑郁，＞24 分重度抑郁。

（3）SPPB 评分[8]：包括平衡试验、4 m 定时行走、定时端坐起立试验3 个部分，每个0～4 分，总分12 分。

（4）6MWT：依据美国胸科学会“6 min 步行实验指南”[9]，嘱咐患者在50 m 长廊内进行测量，步行6 min 并测量行走距离。

（5）Fried 评分[10]：包括疲乏、体力活动、握力、行走时间及体质量下降5 个维度，是与否分别为1、0 分，具备3 项及以上即为认知衰弱。

（6）MMSE 评分[11]：包括定向力、注意力、计算力等10 个方面，总分30 分，MMSE ≥26 分为认知功能正常，＜26 分有认知功能障碍。

（7）KCCQ-12 评分[12]：包括12 个条目，满分100 分，分数越高则心力衰竭症状对生活的影响越大。

（8）MLHFQ 评分[13]：包括21 个条目，每个条目0～5 分，分数越高表示患者生活质量越差。

（9）NYHA 心功能分级[14]：I 级为活动不受限，剧烈活动产生心力衰竭症状；II 级为轻度活动受限，重度活动后出现心力衰竭症状但休息后症状消除；III 级为重度活动受限，轻度活动出现心力衰竭症状，休息后症状未消失；IV 级为绝对活动受限，即使休息亦存在心力衰竭症状。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料计算百分率，组间率比较进行χ2检验；符合正态分布的计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较行t检验。多时点及组间均数比较采用双因素重复测量方差分析，两两比较行LSD-t检验。以P＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我效能和抑郁情绪比较

双因素方差分析显示，护理干预后，两组患者的GSES 评分均随观察时间延长而逐渐升高；而HAMD-24 评分则随观察时间延长而逐渐降低，各时点间两项指标的变化均存在统计学意义（P时间＜0.05）。护理干预后3 个月和6 个月，观察组患者的GSES 评分均高于对照组，而HAMD-24 评分则低于对照组，组间差异均有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长组间差异逐渐增大（P交互＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后不同时点GSES、HAMD-24 评分比较（分）Table 1 Comparison of GSES and HAMD-24 scores between two groups of patients at different time points before and after intervention (points)

2.2 两组患者体能状况和运动耐力比较

双因素方差分析显示，护理干预后，两组患者的SPPB评分、6MWT均随观察时间延长而逐渐升高，各时点间两项指标的变化均存在统计学意义（P时间＜0.05）。护理干预后3 个月和6 个月，观察组患者的SPPB 评分、6MWT 均高于对照组，组间差异均有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长组间差异逐渐增大（P交互＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后不同时点SPPB 评分、6MWT 比较Table 2 Comparison of SPPB scores and 6MWT between two groups of patients at different time points before and after intervention

2.3 两组患者认知功能和认知衰弱比较

双因素方差分析显示，护理干预后，两组患者的Fried 评分均随观察时间延长而逐渐降低；而MMSE 评分则随观察时间延长而逐渐升高，各时点间两项指标的变化均存在统计学意义（P时间＜0.05）。护理干预后3 个月和6 个月，观察组患者的Fried 评分均低于对照组，组间差异均有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长组间差异逐渐增大（P交互＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后不同时点Fried、MMSE 评分比较（分）Table 3 Comparison of Fried and MMSE scores between two groups of patients at different time points before and after intervention (points)

2.4 两组患者生活质量比较

双因素方差分析显示，护理干预后，两组患者的KCCQ-12、MLHFQ 评分均随观察时间延长而逐渐降低，各时点间两项指标的变化均存在统计学意义（P时间＜0.05）。护理干预后3 个月和6 个月，观察组患者的KCCQ-12、MLHFQ 评分均低于对照组，组间差异均有统计学意义（P组间＜0.05）。KCCQ-12 评分随观察时间延长组间差异逐渐增大（P交互＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预前后不同时点KCCQ-12、MLHFQ 评分比较（分）Table 4 Comparison of KCCQ-12 and MLHFQ scores between two groups of patients at different time points before and after intervention (points)

2.5 两组患者NYHA 心功能分级比较

非参数检验结果显示，干预前两组患者NYHA心功能分级构成比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6 个月，观察组患者NYHA 心功能分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者干预前、干预6 个月NYHA 心功能分级比较Table 5 Comparison of NYHA cardiac functional class between two groups of patients before intervention and 6 months after intervention

3 讨论

3.1 认知行为干预联合综合心脏康复对ADHF 患者临床意义

ADHF 是心脏短期内突然面临泵血压力增大引起的心力衰竭，常由感染、心律失常等引发。治疗方法包括药物治疗，如使用利尿剂、ACE 抑制剂、机械辅助等。本病治疗目标是减轻心脏负担[15]，恢复其正常功能。护理在此过程中至关重要，因为患者常伴呼吸困难、体液潴留等问题，护理能减轻患者症状，提高生活质量。同时，护理也有助于观察病情，及时应对可能发生的并发症。因此，对于ADHF 患者，专业的医疗护理是不可或缺的一部分。认知行为干预联合综合心脏康复模式是一种有效的治疗心血管疾病的方法，既可以促进身体和心理健康，又可以预防并发症，提高患者生活质量。本研究将其应用在ADHF 患者中，展现出理想的干预效果。

3.2 认知行为干预联合综合心脏康复改善ADHF 患者心境

姚雪媚等[16]研究中指出，将心脏康复综合管理模式应用在经皮冠状动脉介入治疗术患者中，能够有效改善患者的心肺功能。本研究结果显示，干预3、6 个月后观察组患者的GSES 评分较对照组高、HAMD-24 评分较对照组低，其影响机制在于认知行为干预可以帮助患者改变错误的认知和信念，从而增强对自身疾病的治疗信心，提高自我效能感。综合心脏康复模式包含多种康复措施，如运动训练、营养指导和情绪支持等，这些措施可以使患者更加了解疾病的治疗进程和康复过程，减少不必要的担忧和焦虑，从而提高自我效能感。认知行为干预可以帮助患者改变错误的认知和信念，从而减少消极情绪和抑郁症状的发生，通过对患者认知重构，帮助患者更加客观地看待自己的情绪和疾病，减轻负面情绪的影响。并且，综合心脏康复模式包含多种康复措施，如运动训练和营养指导等，可以提高患者身体素质和免疫力，促进身体健康，从而减轻抑郁症状。

3.3 认知行为干预联合综合心脏康复改善ADHF 患者体能

本研究中，干预3、6 个月后观察组患者SPPB评分、6MWT 均较对照组高，其原因是认知行为干预和综合心脏康复模式强调患者的主动性参与，鼓励患者发挥自身潜力，积极参与锻炼和康复活动，从而提高体能状况。且该种方式可以提高患者的心理调适能力和应对能力，减轻抑郁和焦虑等消极情绪，从而增强患者的体力和活力。综合心脏康复模式中包括有氧和力量训练等运动方式，可以改善患者的身体素质和肌肉力量[17]，从而提高患者的运动耐力。通过康复模式强调逐渐递增运动强度和持续时间[18]，逐渐建立对适量锻炼的耐受性，这可以促进身体适应运动的能力，提升患者的运动功能。

3.4 认知行为干预联合综合心脏康复改善ADHF 患者认知

本研究结果显示，干预3、6 个月后观察组患者的Fried 评分较对照组低、MMSE 评分较对照组高，其机制可能是通过认知行为干预联合综合心脏康复模式的综合治疗[19]，患者能够在身体和心理方面都得到改善，这些改善可以有助于降低Fried评分，即患者老化程度的评估指标，表示患者身体功能、自理能力等方面的恢复和提高[20～21]。综合心脏康复模式中的运动和营养指导等方法可以改善患者的身体素质和营养状况[22]，从而有助于改善患者的大脑功能。锻炼可以刺激大脑产生神经连接，促进神经再生[23]，提高认知能力和记忆力，故MMSE 评分上升。

3.5 认知行为干预联合综合心脏康复改善ADHF 患者生活质量、心功能

本研究还观察到，观察组患者干预3、6 个月后KCCQ-12、MLHFQ 评分均低于对照组，这是因为认知行为干预可以帮助患者更好地应对焦虑、抑郁等情绪问题[24]，缓解与心血管疾病和老年疾病相关的精神压力[25～26]，这可以降低患者焦虑和抑郁的程度，改善心境，进而提高生活质量[27]。另外，该种方式强调的患者参与和自我管理可以提高患者的治疗依从性和自我控制感，有利于患者更好地掌握自我管理技能[28]，遵循医嘱，按时服药，从而减少心血管事件的发生和再次入院的风险[29-30]。这也有助于降低患者的心血管事件相关的症状，提高生活质量[31]。除此之外，观察组NYHA 心功能分级优于对照组，这是由于：认知行为干预联合综合心脏康复模式可以通过多种途径改善患者身体和心理状况[32]，并且有助于提高NYHA 心功能分级，这些改善可以最终反映在NYHA心功能分级评估上[33]，表明患者心脏功能得到了提高。

综上所述，ADHF 患者采用认知行为干预联合综合心脏康复模式干预效果理想，能够明显提升患者的自我效能、体能状况及运动耐力水平，改善抑郁、认知衰弱情况，达到理想的生活质量水平。但本研究还存在着不足，例如未对更为远期的效果进行分析，在今后将会针对性改进。