PRECEDE-PROCEED 健康教育模式在慢性心力衰竭患者中的应用

刘英华 刘言薇 邓露双 潘琳 涂文娟 邹何英

江西中医药大学附属医院（江西省南昌市，330006）

慢性心力衰竭（CHF）是心脏疾病的终末阶段，具有发病率高、病程长、易反复及预后差等特点，严重影响患者身心健康[1-2]。临床针对CHF 患者多实施药物治疗，护理方面多采取卧床休息指导及定期延续性回访等综合干预，以改善患者心力衰竭症状。但院外干预常受到患者主观意识及自护能力的影响，常导致部分患者心功能分级及生活质量方面的改善无法达到预期效果，不利于疾病的长期控制[3]。PRECEDE-PROCEED 模式（P-P 模式）是一种支持获得和行为变化发展的权威性新型健康教育模式，注重行为及信念的维持，可将倾向、强化、促成因素进行教育评价，通过日常行为督导及强化疾病转归信念转变，达到改变行为的目的，被广泛应用于慢性疾病长期护理干预中，是比较成熟及效果确切的健康干预模式[4-6]。本研究在CHF 患者的护理中，应用P-P 模式进行健康教育，观察对患者心功能及生活质量的影响。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年1 月—2022 年1 月医院收治的CHF 患者80 例为研究对象。纳入条件：均符合CHF[7]相关诊断标准；年龄40～79 岁；预计生存时间在6 个月以上；未接受其他试验患者。排除条件：合并其他器质性病变；6 个月内接受手术治疗；CHF 终末期；有认知功能障碍及精神疾病；依从性差，未能配合完成本次研究。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，各40例。对照组中男23 例，女17 例；年龄40～77 岁，平均61.35±4.58 岁；病程1～9 年，平均5.25±1.24年；学历：初中及以下18 例，高中及以上22 例。观察组中男21 例，女19 例；年龄41～79 岁，平均62.03±4.62 岁；病程1～10 年，平均5.29±1.28 年；学历：初中及以下16 例，高中及以上24 例。两组患者性别、年龄、学历的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究方案已获得医院伦理委员会审核批准[审批号：2020 审 （018）]，所有入选患者签署知情同意书。

1.2 健康教育方法

1.2.1 对照组 采取常规健康教育护理干预：①护理人员向患者讲解诱发CHF 的危险因素、预防措施、饮食运动指导及用药护理等相关知识；②实施多种形式的健康教育方式，如病区设立CHF 健康知识宣传栏目、发放健康教育手册、多媒体播放视频等。③定期复查及随访，分别于出院后1、3、6 个月采用入院复查及电话、微信随访，进行个性化指导。

1.2.2 观察组 实施基于P-P 模式健康教育护理干预，具体方法如下。

（1）组建健康教育团队：小组由1 名研究者、1 名科护士长、1 名心血管专科护士、1 名心脏康复师、1 名副主任医师及2 名主管护师组成，护理人员主要负责资料采集、健康教育实施及后期随访工作。研究者组织小组成员进行格林模式理论培训，经格林模式提炼出精髓内容实施重点培训，每次培训50 min,共培训5 次，培训结束后对小组成员进行考核，考核合格者可参与本研究。

（2）PRECEDE（行为诊断阶段）：①社会学评估。CHF 患者多为老年人，文化水平较低，缺乏疾病卫生观念，需要来自家人、医护人员及社会支持，出院后需要健康、饮食、用药指导及症状识别，不良行为及并发症的预防指导等。②流行病学评估。CHF 作为心脏疾病病程末期，病程长、易反复，常伴有高血压、冠心病及糖尿病等诸多合并症，需医护人员实施个性化疾病及健康生活指导。③行为环境评估。患者对诱发CHF 相关行为活动不清楚，不知正确的运动行为；居住环境较差，且多与老伴共同居住。④教育组织评估。倾向性因素为缺乏对CHF 的认知，无法正确掌握饮食、用药、运动等方法，且存在负性情绪，缺乏改变不良行为的信心；促成因素为教育人力资源及信息资源不足，缺乏对疾病相关信息的鉴别能力，且缺乏运动及活动的器材等；强化因素为督导及家庭支持缺失，无专业的健康指导，教育途径受限，院外随访次数少，欠缺管理。⑤管理和政策评估。重点强调以预防为主、推行健康生活方式，减少疾病发生，实现可负担、可持续发展。

（3）PROCEED 阶段（健康干预阶段）：根据评估结果，围绕CHF 疾病健康行为内容制订干预方案。针对倾向性因素，制订健康教育系列课程，患者住院期间通过PPT 课件或视频集中讲座方式对患者疾病知识和态度信念进行培训，固定2 名护士进行循环授课，每次30 min，每天1 次。健康宣教期间要求家属共同参与。与患者沟通共同制订自我护理计划表及疾病管理日记，提高患者正性情绪，转变对疾病的态度及信念；针对促成因素则健康教育小组成员分工协作，从疾病治疗、用药指导等多方面制订综合性方案，并组织患者进行晨间八段锦或健康弹力操，每次20 min，每天1 次。家中进行中医八段锦及练习弹力带。患者出院后建立“心康号”微信交流群，由专人负责进行健康知识宣教、问题解答和针对性指导，每周进行1 次面对面随访，4周后每月进行1 次面对面随访，出院后4、12、24周来院复查。

1.3 观察指标

（1）心功能分级：干预前及干预24 周后，采用美国纽约心脏病协会[8]（NYHA）分级标准分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。

（2）心理状态：于干预前及干预24 周后采用Zung 焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估，SAS、SDS 各包括20 个条目，满分100 分。SAS 临界值为50 分，SDS 临界值为53 分，得分越高，表明焦虑、抑郁情绪越严重。

（3）6 min 步行实验（6MWT）：于患者干预前及干预24 周后评估，选择一长50 m 长平整走廊，两端各放置一把椅子，要求患者尽最大能力快步行走，记录6 min 内步行的距离。

（4）自我护理行为、生活质量：分别于干预前及干预24 周后，采用心力衰竭自我护理指数量表[9]（SCHFI）及明尼苏达心力衰竭生活质量量表[10]（MLHFQ）评估，SCHFI 由3 个分量表组成，各量表得分可转化为标准分均为百分制，总分300 分，评分越高则自我护理状况越好；MLHFQ 包含4 个维度共21 个条目，每个条目采用6 级评分，记0～5分，总分105 分，评分越低则生活质量越高。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；等级资料组间构成比较采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后NYHA 分级比较

干预前，两组患者NYHA 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预24 周后，观察组患者心功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后NYHA 分级比较Table 1 Comparison of the NYHA classification in two groups of patients before and after intervention

2.2 两组患者干预前后SAS、SDS 评分比较

干预前，两组患者SAS、SDS 评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预24 周后，观察组患者SAS、SDS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后SAS、SDS 评分比较（分）Table 2 Comparison of the SAS and SDS scores in two groups of patients before and after intervention(points)

2.3 两组患者干预前后6MWT 比较

干预前，两组患者6MWT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预24 周后，观察组患者6MWT 长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后6MWT 比较（m）Table 3 Comparison of the 6MWT in two groups of patients before and after intervention(m)

2.4 两组患者干预前后SCHFl 及MLHFQ 评分比较

干预前，两组患者SCHFI 及MLHFQ 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预24 周后，观察组患者SCHFI 评分高于对照组，MLHFQ 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者干预前后SCHFl 及MLHFQ 评分比较（分）Table 4 Comparison of the SCHFl and MLHFQ scores in two groups of patients before and after intervention(points)

3 讨论

慢性心力衰竭属于慢性病，多实施住院治疗+居家疗养综合治疗的方式干预，但在慢性病长期照护过程中，患者多存在自护能力及生活质量低下情况，不利于患者疾病的长期控制[11]。《慢性病健康管理规范》[12]中明确指出健康促进及健康教育是慢性病健康干预的主要方法。健康教育可通过疾病健康信息的输入及行为认知，提高患者对自身疾病相关健康知识的掌握程度，继而树立健康理念，逐渐形成良好的行为习惯，树立健康生活理念，提高患者自我护理能力和生活质量[13-15]。随着大健康理念的提出，健康教育干预成为慢性病长期管理中的重要组成部分，故慢性心力衰竭患者实施有效的健康教育模式尤为重要[16-18]。P-P 模式是一种全面系统、有效的健康教育模式，能够从多学科、多角度评估影响健康的多种因素，可为健康教育、疾病预防提供有力的循证依据，得到国内外学者肯定，被广泛应用于医学研究各个方面[19-20]。

3.1 P-P 健康教育模式可有效改善CHF 患者心功能

本研究结果显示，干预后，观察组患者心功能改善优于对照组。说明基于P-P 健康教育模式实施可促进慢性心力衰竭患者心功能的改善。可能因P-P模式通过行为诊断阶段及健康干预两个阶段，根据慢性心力衰竭疾病特点实施针对性的护理干预，其中行为诊断阶段从社会学、流行病学、行为环境、教育组织及管理政策5 个方面充分评估可能影响慢性心力衰竭患者健康的倾向、强化和促成因素，通过分析相关因素制订系统全面的护理措施[21-22]。而健康干预阶段侧重对护理干预方案实施及评估，通过实施慢性心力衰竭健康知识讲座、提供运动器材、院内引导进行康复锻炼、院外定期面对面随访及门诊复查等一系列针对性干预措施，提高患者对慢性心力衰竭疾病认知及长期坚持自我管理及护理的必要性，继而能够帮助患者保持良好的健康的生活方式及遵医治疗，有效控制疾病，促进患者心功能的改善[23-25]。

3.2 P-P 健康教育模式有利于缓解CHF 患者负性情绪，提高运动耐力

本研究发现，护理干预后观察组患者SAS、SDS 评分低于对照组，说明P-P 健康教育模式能够缓解慢性心力衰竭患者焦虑、抑郁情绪。可能因P-P健康教育方案的实施，有效提高患者对自身疾病的认知，减少患者对疾病治疗的不确定感，树立治疗疾病的信心，继而缓解患者的悲观、担忧、焦虑等负性情绪[26]。研究发现，观察组患者6 min 步行距离长于对照组，提示P-P 健康教育方案利于慢性心力衰竭患者运动耐力的提升[27-28]。可能因患者在经过系统的健康宣教后，能够注重日常饮食、生活、用药等行为，并能够提高坚持康复锻炼意识，促使其遵医进行康复训练，促进其自身躯体功能的恢复及运动量的提升，提高运动耐力。

3.3 P-P 健康教育模式可提高CHF 患者自我护理能力和生活质量

研究结果表明，观察组患者SCHFI 评分高于对照组，MLHFQ 评分低于对照组，说明基于P-P 健康教育模式实施可提高慢性心力衰竭患者自护能力及生活质量。主要因系统健康宣教的实施，利于转变患者对疾病治疗的态度，继而注重自身日常的行为，充分调动患者自我管理及治疗疾病的积极性及主动性，促使患者不良行为习惯及生活方式持续改变，并且在干预实施阶段，定期对健康教育结果进行评估，并及时调整方案，进一步提高患者自护能力，控制疾病进展及促进疾病康复进程，继而减少疾病对患者日常生活的影响，提高生活质量[29-30]。

4 小结

P-P 健康教育模式实施利于改善慢性心力衰竭患者心功能及心衰状况，提高运动耐力，调节负性情绪，提高患者自我护理能力，改善生活质量。本研究的创新在于充分发挥P-P 健康宣教模式优势，将传统的被动机械性宣教，转变为先评估诊断，结合疾病发展特点，从多角度出发给予专业知识层面的深度健康宣教，以将健康宣教效果达到最佳，长期帮助患者维持健康的饮食、生活、锻炼等习惯，更进一步的促进慢性心力衰竭患者心功能的康复，长期维持一个健康的身心状态[31-32]。但本研究纳入样本量少，纳入病例均来自同一医院，且多为同一城市，可能会致使研究结果存在局限，影响结果的可信度，日后仍需扩大样本量，进行多地的综合评估分析，以提高研究结果的可信度。