基于领导生命周期理论的神经外科卧床患者肺康复干预方案构建与实践

周娥 陈志勇, 何迟迟 朱智宇 黄秀红 徐春燕

1.暨南大学附属第一医院（广东省广州市，510630）

2.暨南大学附属第五医院（广东省河源市，517475）

神经外科研究脑、脊髓和周围神经等人体神经系统，承担该系统及与之相关附属机构的损伤、炎症、肿瘤、畸形等疾病的诊疗工作[1]。由于其病变部位的特殊性，多数患者需要长期卧床[2]。长期卧床导致患者呼吸功能受损，加之患者机体状态差、免疫力低，容易引发肺炎等并发症，不利于其身心健康和机体恢复，难以获得理想预后，严重者可能导致病情加重、威胁生命安全[3-4]。因此，对神经外科长期卧床患者开展科学、规范的肺康复干预刻不容缓。常规肺康复干预方案较为死板、盲目，对患者依从性要求较高，难以发挥其预期效果。领导生命周期理论（situational leadership theory,SLT）属于寿命循环理论，该理论认为领导的成功取决于下属的成熟程度以及由此确定的领导风格，基于此制定的肺康复计划更具针对性，能够切实促进患者肺康复[5-6]。由此，本研究分析基于SLT 理论的神经外科卧床患者肺康复干预计划的制订与实施效果，评价神经外科卧床患者肺康复干预方案的实用性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择暨南大学附属第五医院2022 年1 月—2023 年3 月神经外科卧床患者100 例为研究对象，纳入条件：①入住神经外科的患者；②需要长期卧床；③具有肺功能康复治疗指征，并且知情接受功能康复治疗；④意识清醒，沟通正常，理解能力正常；⑤年龄≥18 岁；⑥不伴有严重的心、肾等重要器官功能障碍。排除条件：①生命体征不稳定；②患有其他影响运动能力的疾病者，如重症肌无力等；③入院前即存在肺部炎症者；④有精神疾病及交流障碍的患者。剔除标准：①失访者；②出现严重并发症；③病情危重放弃治疗者。按照组间资料均衡且具有可比性的原则，将研究对象分为对照组和观察组，各50 例。两组患者性别、年龄、BMI、婚姻状况等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本次研究已通过医院伦理委员会审查（编号：KY2021013），患者对本研究知情同意。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规肺康复方案。①膈肌电刺激。取膈肌于体表投影部位为电刺激范围，借助体外膈肌起搏器为工具（电流25～30 mA），采用单次方波对其进行刺激。刺激的频率、时间设置为12～20 次/min、0.2 ms，每日治疗2 次，每次持续20 min。②吞咽功能康复。使用吞咽功能障碍治疗的电刺激治疗仪，每天治疗1～2 次，每次20 min。③咳嗽训练。对于意识良好、清醒，能够配合的患者进行主动咳嗽训练。指导其以泵式咳嗽方法连续主动咳嗽，每日训练2 次，每次5 min。④呼吸训练。观察患者呼吸状态，在其吸气时操作者帮助其屈曲上肢，同时引导其胸廓上提；呼气时操作者帮助其伸展上肢，配合胸廓下降指导，每次2 次，每次1 min。干预周期为4 周。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上实施基于SLT理论的肺康复干预方案，具体如下。

（1）组建研究小组：由1 名护理部主任、1 名神经外科副主任医师、2 名神经外科主治医师、1名康复治疗师、1 名康复专科护士、1 名神经外科专科护士以及3 名循证方法学专家共10 人组成。护理部主任和神经外科副主任医师作为本研究项目指导人，负责审核本项目的干预方案；循证方法学专家负责检索文献，制订初步的神经外科卧床患者肺康复干预方案；副主任医师、主治医师、康复治疗师、康复专科护士评估患者肺部情况，制定肺康复干预方案；神经外科专科护士协作方案实施和数据的收集。

（2）构建基于SLT 理论的肺康复干预方案：由其中2 名循证方法学专家完成文献检索、筛选、文献质量评价，当文献质量评价不一致时，由第3名循证方法学专家进行评价。系统的检索国内外指南网、数据库等肺康复相关内容，检索时限是建库至2021 年11 月。英文检索词：neurolog*、Pulmonary rehabilitation、Lung rehabilitation、Consensus、Guideline。中文检索词：神经、肺康复、呼吸功能康复，指南、专家共识、证据总结。根据研究主题和证据等级评价，最终纳入2 篇指南[7-8]和2 篇专家共识[9-10]。3 名循证方法学专家对纳入的文献进行筛选和分析后，形成了神经外科卧床患者肺康复干预方案初稿，选取5 例神经外科卧床患者，并对其实施该方案，收集患者或家属的反馈和医护团队对该方案的意见，形成了终版神经外科卧床患者肺康复干预方案，见表2。

表2 神经外科卧床患者肺康复干预方案Table 2 Neurosurgical bedridden patients pulmonary rehabilitation intervention plan

（3）基于SLT 理论的肺康复方案：按照神经外科卧床患者肺康复干预方案实施，且将患者视为被管理者，自行设计康复知识、康复信心、康复能力评价量表。在患者入组后首先发放量表进行评估。康复知识问卷满分100 分，分数＜60 分者，视为康复知识较差。采用自拟康复动作规范表评价患者康复能力，满分100 分，分数＜60 分者，视为康复能力较差。采用视觉康复信心自评价表评价患者康复信心，满分10 分，分数＜6 分者，视为康复信心较差。依据患者是康复知识、康复信心以及自我康复能力的水平，分为M1 型、M2 型、M3 型、M4 型。M1型患者康复知识、康复信心以及自我康复能力均较差，需要医护人员给予高度的监督和明确的康复流程和康复目标；M2 型患者具有较强的康复信心，但康复知识和自我康复能力较弱，需要医护人员提高其康复知识和技术水平；M3 型患者具有较好的康复知识和自我康复能力，但康复信心较弱，仅需要医护人员提高其康复信心；M4 型患者康复知识、康复信心以及自我康复能力均较强，需要医护人员给予充分信任，定期随访即可。以上各类型患者干预周期均为4 周。

1.3 观察指标

（1）肺功能指标：检测干预前后两组患者肺功能指标，测定用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in the first second，FEV1）水平，分析肺康复效果。

（2）康复依从性：自制康复依从性评价表，根据患者配合度进行评价，完全依从各项康复措施、无任何抵触情绪和行为为完全依从；存在轻度抵触情绪和行为，引导后能够顺利完成康复干预为基本依从；严重抵触，无法完成康复为不依从。

（3）生活质量：借助健康状况调查问卷（36-item Short-Form，SF-36）评价两组患者生活质量，SF-36 信效度良好，信度结果大于0.80，结构效度中累计贡献率75.30%[11]。选择其中生理、心理、躯体疼痛、社会功能4 个方面，各方面评分满分100 分，分数越高表示生活质量越好。

（4）护理满意程度：使用住院患者护理满意度评价问卷，该问卷信度结果为0.93，折半信度为0.898[12]。将问卷发放给患者，指导其根据自身主观感受进行评价，选择非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意对应等级。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 23.0 统计学软进行数据统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，符合正态分布的数据组间均数比较采用t检验，方差不齐时采用t’检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；等级资料构成比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者肺功能指标比较

干预前两组患者FVC、FEV1指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组FVC、FEV1指标均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后两组患者肺功能指标比较（L）Table 3 Comparison of pulmonary function indicators between two groups of patients before and after intervention（L）

2.2 两组患者康复依从性比较

观察组患者康复依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者康复依从性比较Table 4 Comparison of rehabilitation compliance between two patient groups

2.3 两组患者生活质量评分比较

观察组患者的生理、心理、躯体疼痛、社会功能评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者生活质量评分比较（分）Table 5 Comparison of quality of life scores between two groups of patients(points)

2.4 两组患者护理满意程度比较

观察组患者护理满意程度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表6。

3 讨论

3.1 神经外科卧床患者肺康复治疗的重要性

神经外科是临床重要科室，随着现代医疗技术、治疗方法的不断更新和进步，神经功能缺损修复效果良好，神经外科患者病死率、致残率有所降低[13]。但由于神经外科疾病中神经元损伤的特殊病理、生理改变，患者治疗后需要长期卧床，此过程中患者肺组织可能出现坠积，造成肺泡、毛细血管等组织改变，出现呼吸障碍，增加肺部感染风险。长期卧床会降低患者心肺适应性和活动耐力，降低患者生活质量，部分可能出现疾病复发，影响预后[14]。导致神经外科卧床患者可能出现呼吸功能障碍的原因有脑损伤所致的呼吸功能障碍、卒中继发性肺炎、卒中伴睡眠呼吸暂停等。目前，美国心脏病和卒中协会已提出 A1 级证据：要对卧床患者进行针对性个体化训练，以提高患者的心肺功能状态，并制定患者恢复期的康复训练方案，以增强患者的呼吸功能，从而降低患者死亡风险，提高患者生活质量[15-16]。

3.2 神经外科卧床患者肺康复治疗的依从性

心肺是四肢训练的基石[17]，肺功能康复现已成为康复界发展的新兴方向。常规肺康复干预存在较多缺陷，该模式忽视了患者自身潜能对康复依从性、效果的影响，死板地按照既定流程完成肺康复护理，患者依从性不佳，难以达到预期的康复效果[18]。研究者本人在临床工作中也发现所在医院的神经外科卧床患者，对于肺康复治疗的依从性较差。通过查阅相关文献，调查本科室患者，认为导致神经外科卧床患者肺康复治疗依从性较差的原因主要有以下几点：①认知程度[19-20]。认知程度包括患者对疾病的认知和对肺康复的认知。部分患者对疾病有错误认知，因认为肺康复引起不适，而不愿进行康复训练。部分患者对肺康复有错误认知，因认为肺康复不会起到显著的效果，从而不认真进行康复训练。②心理状态[21-22]。神经外科卧床患者常伴有不良心理状态，如恐惧、焦虑、抑郁等[23]，这些不良情绪和消极心理状态也会在一定程度上阻碍康复训练计划的实施。③康复能力[24]。康复能力是指患者在接受、执行康复计划时的行动能力。研究者本人在工作中发现，部分患者主观上是认真进行康复训练的，但在做呼吸操训练和胸廓放松训练时，对于幅度和训练的频率掌握较差，这也导致了肺康复效果有限。SLT 也称情境领导理论，该理论是美国学者首先提出，后来经过丰富、完善而创立的现代化理念，该理论将领导的发展分为5 个生命周期阶段，每个阶段有其特定的功能，领导发展时阶段功能也随之变化[25]。对于神经外科卧床患者而言，SLT 能够重视患者不同康复阶段的不同特点、潜能和需要，能够激发患者主观能动性和效能，更好地参与到康复护理中，获得理想预后[26]。

3.3 神经外科卧床患者肺康复治疗的疗效

本研究基于SLT 理论制定肺康复干预计划，将患者视为被管理者，根据其知识掌握程度、康复信心和康复能力进行分型康复，不同类型患者能够得到与之需求相匹配的肺康复干预，兼顾患者身心状态的调节，弥补了常规肺康复护理的盲目性、片面性[27-28]。本研究经过为期4 周的肺康复干预，观察组各项肺功能指标、康复依从性均优于对照组，究其原因：SLT 理论指导肺康复干预计划制定，完善个性化的计划是保证后续康复措施顺利开展的基础，肺康复计划和患者康复阶段、特点相吻合，最大化发挥其应用价值[29]。

既往研究将SLT 理论应用于老年髋部骨折患者术后康复中，发现该理论能够提高康复期患者自我护理能力，该理念将患者分层次、分阶段指导，以康复知识、康复信心为康复的前提，提高患者自我效能和自我护理参与度，继而促进康复[3]。这一结果提示SLT 理论的可行性，本研究实施该理论指导的肺康复干预，不仅关注生理层面，还协调患者建立康复信心、提高知识水平和自我能力，发挥患者自身潜能和效能，更好地参与到康复中，提高康复依从性[30]。本研究结果还显示，观察组干预后各项生活质量评分、护理满意程度高于对照组。由此可见，基于SLT 理论制定肺康复干预建立了良好的护患关系，从生理、心理层面均能够提高患者舒适度，减轻患者身心压力，早日回归到理想生活状态[31]。与此同时，SLT 理念引导的肺康复干预与患者实际特点相吻合，能够避免盲目干预、训练造成的患者不适，保证康复稳步进行，预防肺部感染等风险事件的发生。

综上所述，基于SLT 理论制定肺康复干预计划符合神经外科卧床患者需求，该模式能够促进患者肺康复和生活质量的提升，患者康复依从性良好，有利于提高护理满意度，是一种可行、可借鉴的康复护理模式。但本次仅为单中心的研究，研究结果有待之后多中心、大样本的验证。另一方面，本次研究未对患者进行出院后的随访，未收集患者出院后身体各项指标资料，仅收集了患者住院期间的临床病例资料，未来可对患者进行出院后随访，收集SLT 理论的肺康复干预方案对患者的远期效果。