PowerPICC 导管全程集束化护理管理在神经外科重症监护病房中的应用

胡健 聂凌云 江莹莹 梁锐 刘秀英

九江市第一人民医院神经外科(江西省九江市，332000）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）技术利用导管从外周手臂静脉穿刺并直达靠近心脏的大静脉，能够避免药物对机体造成过度刺激，是长期静脉输液或频繁输注化疗药物患者的治疗方法[1]。PowerPICC 导管是由巴德公司生产的末端瓣膜式高压注射型PICC，该导管生物相容性优良且具有良好的耐高压特性[2]。神经外科重症监护病房的患者发病急、病情较重且护理难度偏大，在实际治疗过程中，患者由于创伤、全麻或颅内高压等因素的影响，疗程长且变化较为复杂，易出现多种并发症及不良事件[3-4]。因此，不断探索新的护理方案势在必行。集束化护理管理模式是集合了一系列具有循证基础的治疗以及护理方案来处理某种疑难疾患的临床干预方法[5-6]。为了进一步探讨PowerPICC 全程集束化护理管理在神经外科重症监护病房的应用效果，本研究针对神经外科重症监护病房住院患者展开对比观察，旨在为神经外科重症监护病房患者护理干预模式的选择提供参考，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年8 月—2022 年11 月医院收治的神经外科重症监护病房接受PowerPICC 导管治疗的患者120 例为研究对象。纳入条件：神经外科重症监护病房住院患者；进行中心静脉压监测；治疗方案需要静脉输注大量高渗药物、血管活性药物、静脉营养药物等；静脉输液治疗时间＞2 周以上患者；排除条件：患者处于濒死状态；院外已置入PICC 带管入科。根据组间基本资料具有可比性的原则将患者分为对照组65 例和观察组55 例。对照组中男34例，女31 例；年龄：30～87 岁；平均58.77±14.36岁；体质量指数：17.54～23.18；平均20.36±1.44；穿刺部位：贵要静脉58 例，肘部正中静脉5 例，头静脉2 例；原发疾病：脑动脉瘤22 例，动静脉畸形15 例，脑溢血13 例，外伤引发的脑部损伤7例，脊髓肿瘤6 例，其他2 例。观察组中男29 例，女26 例；年龄：29～89 岁；平均59.13±15.28 岁；体质量指数：17.73～22.63；平均20.18±1.25；穿刺部位：贵要静脉49 例，肘部正中静脉4 例，头静脉2 例；原发疾病：脑动脉瘤18 例，动静脉畸形11 例，脑溢血9 例，外伤引发的脑部损伤8 例，脊髓肿瘤5 例，其他4 例。两组患者上述一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审核并批准通过（编号：JJSDYRMYYYXLL-2021-143）；患者及家属对本研究内容知情且签署了知情同意书。

1.2 护理干预方法

1.2.1 对照组 患者接受PowerPICC 常规护理方案干预，临床护士定期对患者的置管部位以及PICC进行检查，确保进针部位皮肤干燥，每2～3 d 更换1 次敷料，如果出现渗液、渗血或敷料潮湿的情况需及时予以更换。

1.2.2 观察组 患者接受PowerPICC 导管全程集束化护理管理干预，首先组建PICC 导管全程集束化护理小组，小组成员包括具有置管资质的主管护师2 名，高年资护师5 名（具有5 年及以上临床工作经验，且职称在中级及以上）、患者的主治医师、营养科医师以及康复科医师各1 名。通过以下几个方面进行干预。

（1）置管：全程集束化护理小组的成员对每位患者的基本状况展开综合评估，采用最理想的切口方向以及静脉穿刺点，手术过程中尽可能选择纵向切口，由于纵向切口的方向与淋巴管平行，对淋巴管造成严重损伤的可能性较低，不影响纤维组织，在减轻疼痛的同时有利于周围皮肤的愈合；对于穿刺静脉首选贵要静脉或肘正中静脉，因其汇入上腔静脉的距离较短，能够有效避免由于过长的皮下隧道导致的不适感，减少不良事件发生风险。

（2）无菌操作：严格执行无菌操作，置管采用最大无菌化屏障，对手术空间以及患者病房进行定期清洁和消毒，日常检测患者穿刺点以及其他部位的感染发生情况，合理使用抗菌药物，并谨防院内感染；输液接头消毒物品选用一次性包装的75%酒精棉片。

（3）冲封管技术：使用生理盐水冲洗管腔并进行正压封管，导管使用的间歇期，采用不少于10 mL 的封管液，通过脉冲式的冲封管手法，有节律地推动注射器活塞，每推动一下后进行短暂的停止，使得管冲液在导管腔内产生正、负压并形成涡流，从而实现对导管壁的全面清洗、有助于将附着于导管壁上的残留药物充分去除，从而减少导管堵塞的发生。

（4）按照PICC 置管及维护流程来进行置管及后期维护：定期对患者的基本生命体征以及用药效果调整给药方案；每次输液时根据患者的病情、药物特点调整滴注速度，观察病情变化，护理人员在落实日常护理操作时动作轻柔，避免损伤血管壁，尽可能消除不良因素；护理人员在日常查房过程中，对患者可能出现的并发症以及感染风险进行日常评估与记录，并做好交接班工作。遵医嘱适当使用抗凝剂预防静脉血栓形成，根据患者的个体情况结合病情,选择导管留置时间，经临床医师评估无须长时间留置时应则予以拔出。

（5）营养状况：神经外科重症监护患者病情复杂多变，机体常处于高消耗状态且摄入营养不足；对于不具备独立饮食能力的患者给予静脉注射以及肠内营养支持；具备独立饮食能力的患者应补充充足的蛋白质、纤维素以及碳水化合物，饮食结构科学且丰富，能够在一定程度上增强患者的食欲，尤其对于低蛋白血症以及贫血患者应定期检测其生化以及血常规指标，及时补充必要的营养。

（6）心理护理：关注患者心理健康状态，并每周安排特定时间同患者及家属展开一对一沟通交流，聆听患者诉求并解答其可能存在的疑难问题。指导患者通过深呼吸、渐进式肌肉运动及聆听音乐等方式进行情绪的宣泄；通过积极心理暗示激发患者对未来美好生活的憧憬；每周1 次对患者及家属进行健康宣教。上述干预措施持续至PICC置管结束。

1.3 观察指标

（1）一次性穿刺到位率及一次性置管成功率。

（2）疼痛视觉模拟评分（VAS）[7]：患者根据自身感受到的疼痛情况在一根长度10 cm 的模拟直尺上进行标记，评分范围0～10 分，对应的刻度数值越高表示患者感受到的疼痛越剧烈。

（3）不良事件发生率：不良事件包括机械性静脉炎、导管堵塞、导管相关性血流感染以及非计划性拔管。

（4）医疗服务满意度：采用医院自行研制的满意度问卷，包括护理服务、环境设施、住院舒适的满意度评分以及综合满意度评分。每个领域的评分内容包含20 个题目，单项评分范围1～5 分。患者独立完成上述各领域的评分内容，若存在对评分项目不理解的地方，则由护理小组成员进行补充说明后进一步评分。每个领域的评分项目满分100 分，所得分值越高表示对医疗服务的满意度越高。

1.4 数据处理方法

采用SPSS 21.0 统计学软件分析处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验 ；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一次性操作成功率和导管留置时间比较

结果显示，观察组患者的平均穿刺次数低于对照组，且一次性穿刺到位率、一次性置管成功率高于对照组，导管留置时间长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一次性操作成功率和导管留置时间比较Table 1 Comparison of one-time operation success rate and catheter indwelling time between two groups of patients

2.2 两组患者不良事件发生率比较

治疗期间观察组患者的不良事件发生率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者不良事件发生率比较Table 2 Comparison of incidence of adverse events between the two groups of patients

2.3 两组患者对医疗服务的满意度比较

观察组患者对护理服务、环境设施、住院舒适的满意度以及综合满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者对医疗服务的满意度比较（分）Table 3 Comparison of patients' satisfaction with medical services between the two groups(points)

3 讨论

神经外科重症监护患者病情较为复杂，常规护理模式常难以满足患者个体化需求。全程集束化护理管理模式打破了常规护理管理模式管理流程单一的短板，在确保干预措施具备充分的循证医学依据的同时，尽最大限度地对风险进行评估，并致力于提升护理质量以及患者的就医体验[8-10]。

3.1 全程集束化护理管理模式提高了一次性操作成功率

本研究结果显示，观察组患者在接受了全程集束化护理管理干预后，一次性穿刺到位率以及一次性置管成功率均高于对照组。分析其原因，全程集束化护理管理模式能够对护理人员的操作流程和细节具有良好的规范作用，避免了由于经验不足或主观判断失误造成的穿刺失败或置管状况不佳等。集束化护理管理小组的工作人员在接受相关培训过程中，对于由于操作不规范或其他细节和风险未充分排查从而造成的不良事件予以高度重视，因而在实际工作过程中，可有效避免由于理论知识不充分造成的失误[11-12]；另外，从患者的角度上分析，部分病例的穿刺失败是由于患者未能做好充分的治疗准备造成的。由于疾病缘故，神经外科重症患者的精神状况常不清晰，且可能处于意识不清状态，因此配合度较低，若不进行充分的准备工作容易出现操作失败，全程集束化护理管理模式能够帮助护理工作者对面临的情况进行快速且准确地判断[13-15]，故针刺以及置管的成功率获得提升[11-12]。由于一次性操作成功率的提升能有效缓解重复操作及置管后调整的次数，因此疼痛感获得了有效缓解。

3.2 全程集束化护理管理模式提高了患者对医疗服务的满意度

本研究显示，观察组患者在治疗期间的对各项医疗服务内容的满意度均高于对照组，并且不良事件发生率低于对照组。虽然由于样本量的限制，不良事件发生率组间差异无统计学意义，但降低不良事件发生率的趋势是显而易见的。分析其原因，观察组通过有效的干预措施对大部分可能发生的不良事件进行了规避。例如，静脉炎的发生同穿刺选取部位不恰当具有一定的关联，采用上肢置管能够有效避开中间分支静脉和贵要静脉的连接点，同时置入导管的长度更短，因此能够减轻外来异物对患者机体以及血管造成的刺激。置管位置在更接近心脏的部位血流量越大，不容易引起血管壁的损伤[16-17]。除此之外，静脉炎的发生还同置管后体位不恰当以及活动减少有关。本研究中，通过及时沟通，提醒患者加强手部抓握运动，同时结合有效的中医干预措施对静脉炎进行预防[18-20]，从而减少了静脉炎发生风险；导管穿刺处渗液的发生可能同患者的基础疾病、身体素质相关或者穿刺过程未能一步到位造成误伤淋巴管相关，一方面，可加强营养共给、另一方面可提高一次性穿刺成功率，并对穿刺点进行充分压迫以改善渗液的问题[21]。本研究中选取的研究对象均未出现导管断裂或脱落的问题，然而实际临床应用过程中，严格遵循A—C—L 导管维护最佳实践标准（assess—clear—lock）的导管功能评估—冲管—封管三部曲能够有效避免上述问题的发生[22-24]，然而仍不排除部分导管断裂或脱落是由于患者肢体活动幅度过大或撕除敷料的过程中力度过大将导管带出；因此加强对患者及家属的宣教力度、加强医务工作者的培训能避免上述情况发生；导管相关性感染除了由未能严格落实无菌操作引起之外，还同导管留置时间过长、医疗频率操作过高有关[25-27]。重症监护病房的患者常处于病危状态，机体正常屏障功能以及免疫功能的减退同样容易造成感染，在集束化护理管理小组的干预模式下，对发生感染的高风险患者进行提前评估，根据患者的基础疾病、个体差异以及用既往用药情况进行全面分析并采取有效干预措施，从而在较大限度上降低了不良事件的发生风险[28-30]。

综上所述，PowerPICC 全程集束化护理管理能够提高一次性成功置管率、减轻患者在治疗过程中的疼痛感、降低导管相应不良事件发生率，同时有效提升了患者满意度。但本研究的缺陷在于样本量不足，关于对并发症的影响问题，尚不能获得确切的结论，有待于进一步扩大样本研究加以证实。