肝脏衰弱指数评估肝硬化住院患者衰弱现状及其影响因素分析

古再努尔·依力亚尔 敬进华 余虹 郭燕 王国珍 杜惠玲 王晶心 郭峰

1.新疆医科大学护理学院（新疆乌鲁木齐市,830000）

2.新疆昌吉州中医医院内四科（新疆昌吉州,831100）

3.新疆医科大学第四临床医学院（新疆乌鲁木齐市,830000）

衰弱（frailty）是指生理储备减少和健康压力源易感性增加的临床状态[1]。在肝硬化患者中，衰弱是常见的肝外并发症，发生率约为17%～43%，致使患者日常活动能力受限、生活质量下降，再住院、跌倒和死亡风险增加[1-2]。肝硬化衰弱患者与年龄、肝硬化并发症、跌倒史、心理负担等相关[1,3-4]。因此，终末期肝病衰弱患者的早期筛查、评估及采取有效的干预措施，可能会有效避免和减少相关不良结局[5]。肝脏衰弱指数（LFI）是专门为肝病患者建立的衰弱评估工具，预测值与根据肝脏病情程度预期的身体功能水平一致[6]。有学者提出[7-8]，护士是完成衰弱评估最常见的专业群体。本研究采用LFI，旨在评估肝硬化衰弱患者及其影响因素，为制定临床筛查方式和护理干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年12 月—2022 年9 月新疆维吾尔自治区中医医院肝病科肝硬化住院患者170 例。纳入条件：①年龄18～80 岁；②符合肝硬化诊断标准的住院患者[9]；③患者可自主沟通、配合，并能完善相关检查和评估；④患者知情同意该临床研究。排除条件：①存在肢体功能障碍或身体残疾不能配合完成检测的患者；②恶性肿瘤、结核、甲亢等消耗性疾病；③各种心肺肾功能不全及未控制脑血管疾病、血液系统疾病、结缔组织病等疾病急性期或病情危重患者；④本身存在肌肉相关性疾病，如多发性肌炎、重症肌无力、横纹肌溶解等患者；⑤肝性脊髓病；⑥有精神疾病或语言表达及交流障碍；⑦合并脑血管意外、吉兰巴雷综合症、骨折等影响肌肉功能检测的患者。剔除条件：①临床资料不全；②量表填写不完整。本研究经医院医学伦理委员会批准（批号：2023XE-GS156）。患者知情同意参与本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况调查 由研究者基于文献回顾自行设计一般资料调查表，主要包括性别、年龄、身高、体重、肝硬化并发症（腹腔积液、肝性脑病）及是否存在共病。

1.2.2 血清学指标及肝功能评估 包括血常规、肝肾功能、凝血功能、血脂；均为入院当日或次日清晨空腹抽取外周静脉血及检测。计算CTP 评分和MELD 评分。

1.2.3 肝脏衰弱指数（LFl） LFI 是2017 年提出的一种新的肝病患者特异性衰弱指数，反应肝硬化患者的身体衰弱表型，包括优势手握力、坐—立测试、平衡测试3 个因素，将测试结果代入特定网站提供的方程式中，即可得到LFI 指数，当其大于4.5时即被定义为衰弱。

1.2.4 营养评估[10]包括身体质量指数（BMI）、优势手握力、步速、小腿围、上臂围、营养评分等七项指标。

1.2.5 营养风险评估 营养风险筛查工具[11]（NRS2002）该评分包括营养状态评分、疾病严重程度评分及年龄评分3 部分，总分≥3 分认为有营养风险。

1.2.6 每周体力活动水平 参照国际体力活动问卷[12]，个体每周从事某种强度体力活动水平为：该体力活动对应的MET 赋值×每周频率（d/w）×每天时间（min/d），本研究收集患者除日常生活和工作之外休闲时的体力活动水平，即散步、太极、体操等额外的体育锻炼。

1.3 资料收集方法

选取符合纳排条件的患者，说明测试内容征得患者同意。由提前进行统一培训的2 名调查员采用统一指导语，对患者进行逐条询问，采用统一的方法和设备进行测量并记录结果，血清学指标从电子病历获取。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验。计量资料符合正态分布的以“均数±标准差”表示，采用两个独立样本t检验。不符合正态分布的以M（P25，P75）表示，采用秩和检验。采用多因素Logistic 回归模型分析发生衰弱的影响因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化住院患者衰弱现状

衰弱在肝硬化患者中的发生率为33.53%。两组患者中肝功能评估即CTP 评分、CTP 分级、MELD评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），肝硬化合并腹腔积液比较差异有统计学意义（P＜0.05）；在营养评估中优势手握力、营养评分、营养风险比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；每周体力活动水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表1。

表1 肝硬化合并衰弱组与非衰弱组患者基线资料的比较Table 1 Comparison of baseline data of patients with cirrhosis combined with frailty and non-frailty

2.2 肝硬化合并衰弱组与无衰弱组患者血清学指标的比较

两组患者血清学指标即红细胞计数（RBC）、血红蛋白（HGB）、血小板计数（PLT）、总蛋白（TP）、总胆固醇（TC）、胆碱酯酶(CHE)、胱抑素 -C（Cys-C）、低密度脂蛋白(LDL-C)、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、血浆纤维蛋白（FIB）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 肝硬化衰弱患者多因素Logistic 回归分析

以肝硬化患者是否发生衰弱为因变量（衰弱=1，无衰弱=2），将单因素分析P＜0.05 的变量纳入多因素Logistic 回归分析中，结果显示，营养风 险（OR=2.361，95%CI:1.096～5.088，P=0.028）是肝硬化衰弱的危险因素；每周体力活动水平（OR=0.999，95%CI:0.999～1.000，P=0.048）、低密度脂蛋白（OR=0.546，95%CI:0.331～0.900，P=0.018）是保护因素。见表3。

表3 肝硬化合并衰弱患者的多因素Logistic 回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of patients with cirrhosis complicated with frailty

3 讨论

3.1 肝硬化住院患者的衰弱现状

衰弱最初是由老年医学领域提出，但老年人发生衰弱的病理生理改变在肝硬化患者中也有体现。在本调查中，肝硬化患者发生衰弱的平均年龄为60～75 岁，与Kaps 等[6]的结果一致。本研究中两组患者年龄无统计学差异，这表明肝硬化患者衰弱的发生与年龄无关，可发生在较小的年龄阶段，并独立于正常的衰老过程，提示肝硬化本身可能会促进衰弱的发生。本研究采用专为慢性肝病患者设计的衰弱评估工具LFI 评估患者的衰弱状况，结果显示肝硬化住院患者的衰弱发生率为33.5%，高于采用临床衰弱量表（CFS）时的发病率25%[3]，而低于单独采用握力时的发病率54.8%[13]，这可能与采用不同的衰弱评估工具有关。衰弱是动态发展的，在多种因素的影响下，肝硬化患者不同时期衰弱的变化规律发展趋势值得重视和探讨[14]。而常用的衰弱评估量表不能量化及更客观地评估衰弱的进展及改善情况。本研究采用的LFI 是全面客观评估肝硬化患者衰弱的特异性指标[15]，并较直观的比较LFI指数的纵向差异。国外学者验证了LFI 指数在肝硬化、肝癌及肝移植衰弱患者中评估的临床价值[16]。

3.2 肝硬化衰弱和营养风险

本研究结果表明，存在营养风险的肝硬化患者衰弱发生率高于无营养风险患者，提示营养风险是肝硬化患者发生衰弱的危险因素。营养是衰弱的重要调控因素，营养不良和有营养不良的风险会使肝硬化患者衰弱的风险增加达4 倍[17]。当肝硬化患者合并肝性脑病时，常出现厌食、体育锻炼减少以及频繁住院的情况[18]；合并胸腹水的患者需限制钠盐摄入，导致食物口感欠佳，且胸腹水的形成过度挤压胃肠道，影响胃肠道正常功能。上述原因会引起患者食欲减退、早饱，最终导致营养风险增加，持续的营养不良和肌肉减少症继而导致体质量下降、肌力和肌肉质量下降，引起衰弱的发生，形成一个恶性循环[5]。值得关注的是[19-21]，营养干预有助于改善肝硬化患者的衰弱状况，改善肝功能，减少并发症发生。因此，改善衰弱状态亦需控制患者营养风险。李莉莉等[22]在肝病专科护士核心能力评价指标中提出，肝病专科护士需掌握肝病营养评估及干预。护理人员在肝硬化患者入院24 h 内应使用NRS2002 进行营养风险筛查，多学科团队（医师、营养师及护士）协作并制定营养管理方案。研究表明，肝硬化患者的血清LDL-C 水平显著下降，并且和肝功能受损程度、疾病预后有密切联系[23]。本研究结果亦显示LDL-C 是肝硬化患者衰弱的影响因子，LDL-C 越低，衰弱发生风险越高。肝硬化患者长期摄入不足，使LDL-C 长时间低于正常值，引起营养不良，从而导致衰弱的发生。

3.3 肝硬化衰弱和每周体力活动水平

本研究显示，每周体力活动水平是肝硬化患者衰弱的保护因素，即合理增加体力活动和体育锻炼可以降低衰弱的发生率，这与Shasthry 等[24]的研究结果一致。这可能是因为体育锻炼可以改善肌肉质量、肌肉功能和运动能力，从而延缓衰弱的发生[5]。院内运动是改善LFI 的独立因素[25]；但在肝硬化患者中，运动有可能会增加跌倒或静脉曲张破裂出血的风险[26]。为避免体育锻炼导致不良结局，应根据患者具体病情，制定针对性的锻炼方法，以确保其安全性。在一项对等待肝移植患者和其陪护的研究中发现，只有60%的患者和陪护者曾被医生鼓励进行体育锻炼[1]，高达76%的肝硬化患者清醒时间久坐不动，使得衰弱的发生风险增加[27]，这表明在临床治疗过程中，对体育锻炼的重视、推广和实施相对缺乏。研究指出[28]，以护理人员为主导的运动处方可以提高患者的运动依从性，利于协调多学科团队人员的合作。因此，护理人员应为肝硬化患者制订锻炼计划和运动干预处方。锻炼计划可以按照美国运动医学院改编的FITT原则：频率（frequency）、强度（intensity）、时间（time）和类型（type）进行指导。有学者建议[29-30]肝硬化合并衰弱的患者应结合有氧运动和阻力运动，持续时间为8～64周；运动周期的频率从每周1～5 次，每次持续时间为30 ～60 min[31]。肝硬化合并衰弱患者运动的类型、强度和持续时间及其临床效果是未来临床研究的方向[32]。

3.4 不足与展望

目前国内外对肝硬化合并衰弱的研究主要集中在预后评价方面，对影响因素和干预的研究较少，也缺乏肝硬化患者衰弱评估的“金标准”。本研究采用单中心、便利抽样的方法，衰弱的评估方法较为单一，存在着一定的局限性。未来需要通过多中心、大样本的临床研究验证LFI 指数在我国肝硬化患者中衰弱评估的应用价值；同时，亦可联合应用多种衰弱评估工具，进行信效度分析，为确定肝硬化合并衰弱的最佳评估工具提供参考依据。