活血通脉汤对子宫内膜息肉切除术患者的影响

郭伟堃,欧阳霞

(广西中医药大学附属瑞康医院妇科,广西 南宁 530011)

子宫内膜息肉(EP)主要是因为子宫内膜组织发生局部的过度增生,从而导致宫腔内发生良性病变[1]。EP属于妇科常见病之一,患者可能会出现阴道不规则流血、经期延长、不孕等情况。其中,育龄期妇女临床表现主要为经间期出血、经期延长及不孕等症状,绝经后妇女主要表现为绝经后阴道流血[2]。目前,EP发病率可达25%左右,并呈逐年上升趋势[3],而且与女性患者年龄呈正相关,患者常见的发病年龄多在50岁左右[4]。由于部分EP患者并没有特异性的临床症状,漏诊率及误诊率相对较高[5]。因此,在临床上找到针对EP的相对比较准确的诊断指标具有非常重要的意义。

目前,EP病因及发病机制仍不明确。有研究认为,EP有可能与子宫内膜中雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)比例失衡有一定关系,并且与细胞增殖凋亡等异常表现关系密切[6]。宫腔镜能够直观观察子宫内膜情况,在妇科疾病诊断和治疗中具有明显优势。宫腔镜子宫内膜电切术在改善受孕率及月经量方面显著优于刮宫术。针对术后并发症如月经不规律、复发等情况,术后使用避孕药为临床治疗EP较常用的药物,但患者对西药不良反应有一定忧虑[7]。近几年来,采用中医药治疗EP取得了一定疗效。本研究探讨了活血通脉汤对宫腔镜下EP切除术患者的影响,旨在为术后管理及EP的预防提供有效参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2021年1月在本院行宫腔镜下EP切除术患者100例,按随机数字表法将其分为观察组和对照组,各50例。纳入标准：(1)符合EP西医诊断标准,参照《妇科内镜学》[8]及《妇产科病理学》[9]中的有关内容,术后病理诊断均为EP。(2)符合EP中医诊断标准,参照《证候类中药新药临床研究技术指导原则》[10]中“中药新药治疗月经不调的临床研究指导原则”及“中药新药治疗血瘀证的临床研究指导原则”[11],主症为患者经血色暗黑或色黑,质地较稠厚,次症为经量多,或经血来潮后淋漓不绝等。舌脉表现为舌质紫暗或舌有瘀点,脉细涩或弦涩。同时具备以上主症及次症,再结合舌脉象,诊断为血瘀型EP。(3)年龄20～50岁,且未绝经。(4)纳入前3个月内未使用过同类中药或激素进行治疗。(5)近3个月内无生育方面要求。(6)知情并签署知情同意书。排除标准：(1)合并生殖系统炎症;(2)合并严重心脑血管疾病;(3)治疗期间同时接受其他治疗方案;(4)未按医嘱用药,无法判断治疗疗效及安全性。(5)子宫黏膜下肌瘤、生殖器官肿瘤、生殖系统发育畸形。本研究经院医学伦理委员会批准。观察组年龄24～47岁,平均(34.73±11.79)岁。对照组年龄24～45岁,平均(33.67±12.14)岁。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治疗方法 (1)观察组：采用活血通脉汤[10]加减进行治疗,经期口服。组方为：当归10 g,川芎6 g,白芍12 g,熟地黄18 g,桃仁12 g,红花10 g,制香附10 g,益母草30 g,柴胡10 g,川牛膝9 g,甘草6 g,生山楂20 g。随患者症状及辩证进行加减,如为瘀滞,可适当增加蒲黄10 g;如出现痛经,可适当增加桂枝、延胡索各10 g。将上述药物倒入煎药器具内,加入冷水漫过药面3～5 cm,浸泡30～40 min,使用武火(大火)煮沸,加入500 mL清水中煎煮,用文火(小火)慢煎,药头煎20～25 min,二煎15～20 min,煎煮至200 mL即可。术后第2天开始服用,每天1付,分2次服用,早晚各1次,15 d为1个疗程,连续用药3个疗程后对患者进行评估。(2)对照组：于EP切除术后第2天开始服用去氧孕烯炔雌醇片(规格：每片含去氧孕烯炔雌醇片0.15 mg、炔雌醇0.03 mg)1片,每天1次,3周为1个疗程。第一疗程结束后,从下次经期第5天开始继续进行治疗,连续服药3个疗程后对患者进行评估。

1.2.2观察指标 在经期结束后3～7 d时行宫腔镜下EP电切术,并取同期子宫内膜样本送病理学检查。在术后3个月后于经期的第7天取出子宫内膜样本再次送病理学检查,观察患者子宫内膜中ER、PR阳性率。检查方法如下：至少由2名经验丰富的病理科医生对取得的子宫内膜样本同时进行阅片,再根据样本切片后所显示的染色强度及染色细胞百分比进行估评[12]。强度评分方法：没有着色,记为0分;淡黄色记为1分;黄色记为2分;棕黄色记为3分。染色细胞百分比评分标准：0～5%的细胞染色记为0分;>5%～25%的细胞染色记为1分;>25%～50%的细胞染色记为2分;>50%～75%的细胞染色记为3分;>75%～100%的细胞染色记为4分。2项得分相乘后为最终得分,得分为0分,则为阴性;得分为1～12分,则为阳性。同时对2组治疗前后月经量、经期时间、子宫内膜厚度及术后并发症、术后1年复发情况进行比较。

2 结 果

2.12组治疗前后子宫内膜中ER、PR阳性率比较 观察组治疗后子宫内膜中ER阳性率低于治疗前,PR阳性率高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗后子宫内膜中ER、PR阳性率与治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后子宫内膜中ER阳性率低于对照组,PR阳性率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后子宫内膜中ER、PR阳性率比较[n(%)]

2.22组治疗前后月经量、经期时间、子宫内膜厚度比较 2组治疗后月经量、经期时间、子宫内膜厚度与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后月经量、子宫内膜厚度低于对照组,经期时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后月经量、经期时间、子宫内膜厚度比较

2.32组术后并发症及复发发生情况比较 2组均无宫腔粘连或感染等并发症发生。观察组术后1年复发率为14.0%(7/50),低于对照组的24.0%(12/50),差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

目前的研究指出,EP发病原因可能与女性雌激素水平过高、长期使用雌激素类药物、妇科炎症等因素长期刺激有一定相关性。EP发病率呈逐年上升趋势,其主要临床表现为经期延长及不孕等症状,也可无明显临床表现[12]。若患者未得到有效的治疗,可能对生育产生影响,且长期病灶可能会发生一定恶变风险,对患者生命健康产生一定影响。

近几年的研究表明,在EP的诸多形成病因中,子宫内膜中ER与PR表达比例失衡占比相对较多。GUO等[13]研究发现,当处于增殖期EP时,EP中ER表达水平显著低于正常子宫内膜中ER表达水平;当处于分泌期EP时,与之相反,PR在二者之间无显著差异。当子宫内膜中ER、PR表达异常时,子宫内膜雌激素、孕激素水平会产生相应变化。增殖期子宫内膜中PR表达水平较低,可使分泌期后期孕激素水平下降,进而使得孕激素抑制EP生成作用减弱,导致子宫内膜中ER表达保持在较高水平,然后在雌激素作用下形成EP。因此,纠正增殖期子宫内膜孕激素的低水平表达,可以抑制雌激素的生成。

目前,手术切除仍然是治疗EP的最有效方式。但是EP切除术后的复发率相对较高,患者需要在术后常规使用激素类药物进行维持治疗,从而降低EP术后的复发率。但是,长期服用激素类药物有可能会产生一定不良反应,并且长期服用药物时,患者依从性欠佳。与激素治疗相比,中药具有一定的有效性及安全性。西医治疗EP术后复发的主要方法是激素治疗,主要激素类药物包括孕三烯酮、去氧孕烯炔雌醇片等[14-15],其中去氧孕烯炔雌醇片属于低剂量的雌孕激素复合制剂,其主要作用机制是抑制促性腺激素分泌,使女性体内卵泡刺激素、黄体生成素表达水平下降,进而对内分泌紊乱进行纠正,并且可有效抑制功能性EP的复发,但激素类药物对腺肌型EP的复发并无明显抑制作用[16]。EP切除术后,使用激素类药物治疗仍然有复发可能,并且长期使用还会引起相应的并发症。从中医学角度分析,EP的主要表现为经血淋漓不尽、经期延长、阴道不规则出血等症状,在中医古籍中并没有关于EP的描述,结合患者的临床表现,多归纳为中医的“月经过多”“经期延长”“癥瘕”等疾病范畴。中医认为,血瘀是EP发病的主要病机,本病发生多因机体正气不足,气虚运血无力,瘀滞胞宫冲任,渐积成癥;或因肝郁气滞,血行不畅,瘀阻胞宫而成;或由摄生不慎,湿热邪毒乘虚进入胞宫,与血博结,湿热瘀阻胞宫冲任,瘀积日久而成。

活血通脉汤为我国国医大师班秀文教授的经验方[17],该方药在治疗瘀阻冲任、胞宫、经血妄行、血不归经而致经行量多、经期延长方面有不错的疗效。活血通脉汤方剂中,桃仁、红花二者具有活血祛瘀及通经作用;当归具有活血及调经补血作用;川芎具有活血行气及止痛调经作用;白芍具有养血敛阴及平抑肝阳作用;熟地具有养血滋阴及补精益髓作用;柴胡、香附二者具有疏肝理气及调经止痛作用;益母草具有活血祛瘀及利水消肿作用;川牛膝具有破血通经及引血下行作用;生山楂具有消积破结及活血散瘀作用;甘草可益气补脾,调和诸药,共奏活血化瘀、消癥散结之效,可以起到标本兼治的目的。相关研究证实,此类活血化瘀类中药可以明显地改善患者血液流变学及微循环障碍,从而达到抑制组织异常增生及治疗炎症的作用[18]。因此,活血通脉汤主要使用化瘀散结法,能够有效地改善子宫内膜环境,对子宫内膜修复起到一定的促进作用,进而达到降低术后EP复发率的目的。

综上所述,宫腔镜下EP切除术后应用活血通脉汤,可使患者子宫内膜中PR表达水平上升,进而抑制子宫内膜中EP生成,且可以有效缩短患者经期时间,恢复子宫内膜厚度,减少月经量。活血通脉汤无激素使用禁忌证及不良反应,患者接受程度高,可起到预防EP术后复发的作用。