股骨头坏死合并HIV感染患者行全髋关节置换术的临床研究

鲁 坤,刘 奇,胡佳威,阳春华

(南华大学衡阳医学院长沙市第一医院研究生协作培养基地,湖南 长沙 410005)

艾滋病起因是感染了人类免疫缺陷病毒(HIV),是全球范围内死亡率和并发症发生率较高的疾病。目前,我国HIV阳性患者高达105万人[1]。该类人群并发股骨头坏死(ONFH)的概率很高,其患病风险较一般人群高近100倍[2]。高效抗反转录病毒疗法延长了HIV感染者预期寿命,但越来越多患者需行关节置换手术以治疗ONFH。由于HIV可破坏外周血小板,导致血小板生成减少和继发性凝血功能障碍,HIV感染者血小板减少症的总体患病率可高达26.2%[3]。该类人群围手术期大量失血的风险较高,而全髋关节置换术作为失血量最大的骨科手术之一,因此需要关注围手术期失血以保证患者手术安全及术后快速康复。本研究探讨了ONFH合并HIV感染者行全髋关节置换术的安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年1月至2022年12月在本院骨科行全髋关节置换术的ONFH患者55例,其中HIV感染者24例(HIV-ONFH组),非HIV感染者31例(NHIV-ONFH组)。纳入标准：(1)HIV感染经检测确诊,术前接受标准化抗反转录病毒治疗超过6个月,CD4+T淋巴细胞计数大于200/μL;(2)均为ONFH晚期,ARCO分期达到ⅢB、Ⅳ期[4];(3)均为初次置换,以SuperPath入路行全髋关节置换术,由同一医生主刀。排除标准：(1)术前检查显示凝血功能异常,有血液病及严重的肝肾疾病;(2)有慢性感染及髋关节皮肤周围病变;(3)在同一部位有髋关节手术史。HIV-ONFH组中男22例,女2例;平均体重指数(BMI)(22.6±2.8)kg/m2;年龄28～76岁,平均(44.7±14.3)岁。NHIV-ONFH组中男15例,女16例;平均BMI(24.2±2.8)kg/m2;年龄19～86岁,平均(61.3±12.5)岁。本研究经院医学伦理委员会批准(2021伦审临研第23号)。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治疗方法 术前准备：(1)完善血液生化学、输血前常规检查,以及CD4+T淋巴细胞及HIV-RNA病毒载量检查,血液中检测不到病毒(HIV-RNA载量小于20 Copies/mL或未检测到),且CD4+T淋巴细胞计数大于每微升200时行手术[5];(2)完善影像学资料,明确假体型号;(3)完善双下肢动静脉彩色多普勒超声,排除血栓形成;(4)术前使用头孢唑林钠预防感染、氨甲环酸(TXA)止血。手术方法：对于HIV-ONFH组患者,术中医生穿戴好面屏、防水手术衣、双层无菌手套、鞋套,配备手术头盔及身体排气系统以避免职业暴露。硬膜外麻醉[或全身麻醉(全麻)]效果满意后,2组取健侧卧位,患肢屈髋45°,内旋15°,消毒铺单后以股骨大粗隆为起点,向近端做长约7 cm切口,切开阔筋膜,分离臀大肌、臀中肌,找到臀小肌与梨状肌的间隙进入髋关节囊并切开,显露股骨及髋臼,铰刀开口,髓腔锉进行髓腔成型完成髓腔准备,摆锯截骨并取出坏死股骨头,清理干净髋臼盂唇赘生物后安装髋臼导向器,大粗隆远端做1 cm切口,置入套管连接髋臼锉,从小号开始逐号打磨髋臼,将合适型号的生物型臼杯以15°前倾角、40°外展角放置在髋臼处并打击固定,选择合适的内衬,将试模股骨头、颈安装至髋臼杯和髓腔锉,复位试模颈至试模头后检查髋关节活动度及稳定性。拆除试模,安放相应型号股骨柄假体及陶瓷股骨头,再次复位后逐层关闭切口。术后处理：术后继续使用头孢唑林钠1 d,行低分子肝素抗凝。术后第1、3、5天行血液生化检测,复查髋关节正侧位及骨盆正位。患者麻醉清醒后开始踝泵、股四头肌收缩等锻炼,创口疼痛缓解后尽早下地,在助行器的帮助下行走。

1.2.2观察指标 (1)红细胞比容(Hct)：记录术前Hct水平及术后最低Hct水平。(2)术前血容量(PBV)：以Nadler公式计算,PBV=k1×身高3+k2×体重+k3,其中k1=0.356 10(女性)或0.366 90(男性),k2=0.033 08(女性)或0.032 19(男性),k3=0.183 30(女性)或0.604 10(男性)。(3)总失血量(TBL)：以Gross公式[6]计算,TBL=PBV×(Hct术前-Hct术后最低)/Hct术前。(4)显性失血量(DBL)：DBL=术中出血量(术中引流瓶液体量-冲洗液体量+术中纱布净增质量)+术后引流量。(5)隐性失血量(HBL)：HBL=TBL-DBL。(6)输血率：术后血红蛋白(Hb)低于80 g/L予以输血。(7)手术时间：开始切皮至缝合完毕时间。(8)术后1周髋关节功能Harris评分。(9)并发症：住院期间相关并发症(关节脱位、切口感染、血栓等)发生情况。

2 结 果

2组术前及术后Hb、Hct水平及Hb下降值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组TBL、输血率及术后1周Harris评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组DBL、HBL及手术时间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。2组住院期间均未出现相关并发症,术后疼痛缓解和功能恢复良好。

表1 2组术前及术后Hb、Hct水平比较

表2 2组围手术期失血量及相关指标比较

3 讨 论

自2003年起,临床上广泛使用鸡尾酒疗法[7],HIV已从一种毁灭性的疾病转变为慢性病,HIV感染者寿命明显延长,接近健康人群平均寿命。为了提高生活质量,HIV感染者对ONFH这一重要并发症的治疗需求也大大增加[8]。很多HIV患者在年轻时便达到ONFH手术指征,关节置换是缓解疼痛和恢复功能的唯一方法。但是,HIV阳性患者行关节置换手术,假体周围感染的风险较非HIV感染人群显著升高[9],且术后切口感染、低蛋白血症、脓毒血症等并发症发生率也会增加[10],围手术期失血风险也较非HIV人群更高。以上因素均会影响HIV感染者术后恢复,因此HIV感染者行全髋关节置换术的安全性受到质疑。本院为湖南省长沙市艾滋病定点收治医院,HIV感染患者年门诊量约为35 000人次,数量庞大。

本研究中,非HIV感染者普遍为中老年人,心血管代偿能力差,血液呈高凝状态,导致组织间隙中的血液无法及时重吸收至血循环[11],且老年人红骨髓数量减少,以上因素会加重老年患者围手术期隐性失血情况;而HIV感染者普遍年轻且基本为男性,内科并发症少,纠正贫血的能力更强,骨量也更充足。PRASAD等[12]研究发现,雌激素可增强血小板聚集性和凝血活性,导致血液凝固在组织间隙和关节腔内,因此男性患者出现隐性失血的概率要低于女性患者。HIV感染者手术时间相对较长,从而造成术中失血量增加,因此HIV感染者DBL高于非HIV感染者。

本研究结果显示,2组TBL和输血率无显著差异,其原因可能是本研究优化了HIV感染者术前状况,通过规范的抗病毒治疗,将CD4+T淋巴细胞计数和HIV病毒载量控制在正常水平,且在HIV感染者中未观察到低血小板计数及其相应并发症发生。相关研究结果显示,HIV患者低血小板计数发生率随CD4+T淋巴细胞计数增加而下降,红细胞及Hb与CD4+T淋巴细胞计数呈正相关[13]。因此,围手术期失血量在HIV感染者和非HIV感染者之间无显著差异,前提是HIV感染者在整个围手术期接受规范的抗病毒治疗,降低HIV-RNA载量,提高CD4+T淋巴细胞计数。此外,有更多预防措施可降低围手术期失血量：(1)SuperPath入路保留了外旋肌群和髋关节囊[14],具有切口小、失血少、疼痛轻、康复快的特点,相对于传统后外侧入路更有优势[15]。(2)TXA是目前广泛运用于髋关节置换术的纤溶抑制剂,可显著降低输血率、TBL和术后Hb下降值,口服及静脉注射TXA的效果相似且围手术期无不良反应发生[16]。(3)骨科医生应加强患者血液管理,评估术前Hb水平以避免贫血。医生术中精确解剖定位,减少软组织的剥离与损伤,运用电刀、骨腊、止血纱及时止血[17],加上术后早期积极的康复锻炼,可显著降低围术期失血量和改善患者预后。本研究存在不足之处：(1)作为一项涉及少数患者的回顾性研究,还需进行大样本的随机对照研究,并通过长期随访探讨HIV感染者行关节置换术的远期疗效。(2)本研究是一个单中心调查,可能会降低结果普遍性。(3)纳入的HIV感染者基本为男性,会造成性别失衡。尽管如此,本研究是国内为数不多的关于HIV感染者行关节置换的研究,为今后接受关节置换的HIV感染者的相关研究提供了基础。

综上所述,ONFH合并HIV感染者行全髋关节置换术是安全有效的,不会增加出血风险。HIV感染者术前需要接受规范的抗病毒治疗,骨科医生需要提供积极有效的围手术期失血预防措施。