重庆市与贵州省基本公共卫生服务NCD健康管理影响因素调查研究

刘诗莉,周佳妮,袁 全,王 赓,陈 勇,黄庆宁,李 颖

(陆军军医大学军事预防医学系社会医学与卫生事业管理学教研室,重庆 400038)

慢性非传染性疾病(non-communicablechronic disease,NCD)起病隐匿、病程长且迁延不愈,与生活行为方式关系密切。2017年世界卫生组织报道,NCD每年导致4 000万人死亡,约占全球总死亡人数的70%,特别是在中低收入的国家,其占比更高[1]。近年,我国NCD致死人数占总死亡人数的88.5%,占总疾病负担的70%以上[2],给家庭和社会带来巨大的压力。《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》明确指出：NCD是严重威胁我国居民健康、影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题,要不断加大卫生资源在NCD防治方面的投入[3]。2009年我国把NCD健康管理(包括高血压和糖尿病)纳入国家基本公共卫生服务,主要由基层卫生服务机构承担,随着国家政策支持的推进,效果却不容乐观[4-5]。对NCD健康管理的研究,主要从总体的知晓、利用、控制情况进行分析,以及从需方角度进行研究,鲜有从供需双方和NCD健康管理具体服务内容的角度研究[6-9]。本研究在重庆市和贵州省进行分层随机抽样,采用混合法(定性和定量研究相结合的方法),从需方和供方的角度分析NCD健康管理服务(筛查、随访与分类干预、体检)的知晓、利用、满意情况及影响因素,以期为进一步改进提供参考与依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据2014年国民生产总值(GDP)情况,选择西部地区经济较发达的重庆市和经济欠发达的贵州省作为研究地点。在重庆市和贵州省根据GDP情况,分别各选择一个能代表社会经济发展的区/县,然后采用分层随机抽样的方法,把所选地区的所有基层医疗机构分成城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院,并根据各基层医疗机构的年终目标考核评分,分成好和差两类。分别从城市和农村的基层医疗机构中各随机抽取好和差的2个基层医疗机构作为研究地点。最终从重庆的沙坪坝区和贵州的遵义市分别选择8个、总共16个基层医疗机构(8个社区卫生服务中心和8个乡镇卫生院)作为研究地点。

1.1.1定量研究资料

在研究期间,采用连续性抽样方法,把在基层医疗机构接受NCD健康管理服务的所有患者纳入调查。调查对象纳入标准：(1)年龄≥35岁;(2)在当地居住1年以上;(3)医生确诊高血压和2型糖尿病。排除标准：(1)被诊断为精神病患者或意识障碍者;(2)有语言或听力困难。

1.1.2定性研究资料

采用有目的抽样方法,从16个基层医疗机构抽取16位NCD健康管理的医务人员,作为个人深入访谈对象。

1.2 方法

在2015年8月至2017年1月研究开展期间采用混合法收集患者资料。

1.2.1定量研究

采用自行设计的问卷,面对面地进行调查并收集资料。调查内容包括：被调查者的一般情况(年龄、性别、职业、户口所在地、地区、社区性质、卫生服务质量)和患者对NCD健康管理服务知晓、利用、满意度。经专家讨论和预调查后修改完善问卷;对调查员进行规范化培训,使其掌握问卷调查方法;随机抽查7%已收回的问卷进行复核,发现不符或缺失则追访补齐,要求符合率>90%。

1.2.2定性研究

采用个人深入访谈法,对基层医疗机构开展NCD健康管理的医务人员进行定性调查。运用事先准备好的访谈提纲进行访谈,主要了解NCD患者对基层医疗机构提供的NCD健康管理服务知晓、利用、评价情况。选择安静、舒适和自然的环境,对NCD健康管理服务医务人员进行访谈,访谈持续60 min。采用国际上普遍使用的框架分析方法,对NCD管理医务人员的个人深入访谈资料进行分析。该方法包括5个步骤：熟悉资料、形成分析框架、编码、数据分类、解释数据。其中熟悉资料包括整理转录录音和笔记,仔细阅读转录;分析框架是结合研究目的、访谈提纲和收集到的资料形成主题;根据分析框架,对原始资料进行编码标记;最后对资料进行分类和解释。被访谈者信息从结果引文中删除以保密。在专家的指导下,对NCD健康管理医务人员个人深入访谈提纲进行讨论和修改,并通过预调查对其进行修改完善;对研究人员进行个人深入访谈法的理论和技能培训。在知情同意的前提下,对所有被访谈者的内容进行录音。访谈结束后,研究人员及时整理录音和笔记;根据研究目的和访谈提纲形成分析框架,在专家的指导下进行资料分析。

1.3 统计学处理

调查数据采用Epidata3.01软件进行双录入,运用SPSS22.0统计学软件进行分析。计数资料以例数或百分比表示,组间比较采用χ2检验,采用logistic回归对相关因素开展进一步分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 人口学特征

2.1.1定量研究

共发放调查问卷776份,回收问卷776份,有效问卷760份,有效率97.9%。被调查患者基本情况,见表1。

表1 被调查患者基本情况[n(%)]

2.1.2定性研究

共对16名基层医疗机构的NCD健康管理医务人员进行了个人深入访谈,包括城市社区卫生服务中心8名,农村乡镇卫生院7名,村医1名。其中,男4名,女12名,初级职称15名,无职称1名;10名医务人员工作时间为1～5年,5名工作时间为>5～10年,1名工作时间>10年;9名医务人员所学专业为护理,4名为临床医学,公共卫生、中医、药学专业各1名。

2.2 NCD健康管理的知晓、利用、满意情况

2.2.1定量研究结果

高血压筛查的知晓率、利用率、满意度最高,分别为94.1%、92.9%、88.3%;高血压体检的知晓率、利用率、满意度次之,分别为93.0%、90.8%、85.1%;高血压随访和分类干预的知晓率、利用率、满意度最低,分别为91.4%、88.8%、84.2%。糖尿病筛查的知晓率、利用率、满意度最高,分别为92.9%、91.7%、87.5%;糖尿病体检的知晓率、利用率、满意度次之,分别为92.6%、90.5%、87.4%;糖尿病随访和分类干预的知晓率、利用率、满意度最低,分别为91.3%、88.7%、86.6%。具体人口学特征的知晓率、利用率、满意度情况,见表2、3。

表2 高血压健康管理知晓、利用、满意度的单因素分析(%)

2.2.2定性研究结果

16个基层医疗机构都开展了筛查、随访、体检项目;4个基层医疗机构未开展分类干预,缺乏专业的医务人员,现有人员的专业知识和能力不足;8个基层医疗机构高血压糖尿病筛查率达到国家标准;2个基层医疗机构提出相关培训资料不足。多数患者参与NCD健康管理,与村医关系好的农村患者利用情况更好,随访和分类干预项目参与不好。大多数患者对NCD健康管理服务满意,且农村患者满意度高于城市;大多数患者对随访和分类干预项目满意度较低。

2.3 NCD健康管理知晓率、利用率、满意度的相关因素分析

2.3.1高血压患者NCD健康管理影响因素分析

对表2中差异有统计学意义的指标进一步做logistic回归分析。结果显示,<60岁高血压患者的筛查知晓率低于60～<70岁(OR=3.59,95%CI：1.41～9.13);重庆市患者的筛查利用率高于贵州省(OR=0.42,95%CI：0.21～0.86);在随访和分类干预中,重庆市患者的知晓率高于贵州省(OR=0.09,95%CI：0.03～0.25),利用率高于贵州省(OR=0.11,95%CI：0.05～0.27);<60岁患者的体检知晓率低于60～<70岁(OR=4.28,95%CI：1.43～12.81)和≥70岁(OR=3.16,95%CI：1.12～8.91),重庆市患者的健康体检知晓率高于贵州省(OR=0.15,95%CI：0.04～0.54),重庆市患者的体检利用情况好于贵州省(OR=0.13,95%CI：0.05～0.34)。

2.3.2糖尿病患者NCD健康管理影响因素分析

对表3中差异有统计学意义的指标进一步做logistic回归分析。结果显示,<60岁糖尿病患者的筛查知晓率低于60～<70岁(OR=3.36,95%CI：1.44～7.84)、≥70岁(OR=2.46,95%CI：1.05～5.76),<60岁患者的筛查利用率低于≥70岁(OR=2.70,95%CI：1.08～6.76),男性患者的筛查满意度低于女性(OR=2.16,95%CI：1.06～4.42),卫生服务质量好的社区患者筛查满意度低于卫生服务质量差的社区(OR=2.39,95%CI：1.02～5.61);<60岁患者的体检知晓率低于60～<70岁(OR=4.24,95%CI：1.01～17.75)。

表3 糖尿病健康管理知晓、利用、满意度的单因素分析(%)

3 讨 论

本研究显示,高血压和糖尿病患者对NCD健康管理服务总体的知晓率、利用率、满意度均较高,知晓率高于以往重庆市和贵州省的调查结果(26.5%、48.7%)[10-12]。自高血压和糖尿病纳入基本公共卫生服务项目以来,多项研究表明通过基层医疗机构实施NCD健康管理是有效的[6,13-14]。近年来,社区基层医疗机构在NCD健康管理项目的宣传力度和服务能力在不断加大和提升,NCD患者对项目的认识和信任度也有所提升。但定性访谈发现,培训相关资料不满足NCD健康管理服务的需要,部分农村患者不知晓该项目。因此,研究结果提示基层医疗机构仍需加强NCD健康管理服务项目的宣传力度,创新项目宣传方式、方法,采取符合当地居民喜好的形式。进一步加强多部门协作,引导形成良好的宣传氛围,提高宣传效率,使宣传全面覆盖到城乡居民。

本研究发现,高血压和糖尿病患者对随访和分类干预的知晓率、利用率、满意度最低。访谈提到部分社区因缺乏相关医务人员,无法开展分类干预。耿晴晴等[15]认为,缺乏基层医务人员会导致服务项目无法深入开展。本研究中的医务人员以护理人员居多,公共卫生和临床专业的医务人员较少且职称较低。医务人员缺乏NCD药物使用、康复或随访和评估的专业知识和技能,农村卫生人员整体素质低,与相关研究结果一致[16-17]。研究发现,卫生服务质量较好的社区患者对糖尿病筛查的满意度较低,可能是因为社区在服务环境、档案记录等方面评价较好,但在患者服务方面仍需加强。提示西部地区应继续加强NCD健康管理项目的人力资源,提高卫生服务人员的质量是提升NCD管理服务水平的关键。基层医疗机构应建立合理的绩效考核制度,根据NCD健康管理工作的职责、任务等,落实“多劳多得”的原则,以提高医务人员工作积极性,从而提高NCD健康管理服务质量。

本研究显示,重庆市患者对NCD健康管理的知晓率、利用率、满意度均高于贵州省。农村居民对随访和分类干预的利用率高于城市,与尚晓鹏等[18]的研究结果相似。然而,敖琴等[19]提出城市居民健康意识高于农村,对项目有更高的知晓率和利用率。本定性研究提示,农村居民对项目的满意度高于城市,可能是因为农村卫生资源相对匮乏,患者健康意识较低,提供的免费NCD健康管理项目内容能满足其需求;而城市患者文化程度较高,健康需求多元,可供其选择的卫生资源相对丰富。定量研究发现,60～<70岁患者对高血压筛查和体检的知晓率高于其他年龄段,而≥70岁患者对糖尿病筛查和体检的知晓率高于其他年龄段,与其他研究结果相似[20-21]。老年人患者居多且病程较长,有时间接受基层医疗机构的指导[6,8]。老年人是基本公共卫生服务实施的重点人群,对项目的知晓率和利用率较高[22]。提示基层医疗机构在实施NCD健康管理服务项目时,应结合不同地区的经济发展水平和不同人群的实际情况,建议制订可操作、多样化的规范或指南[23],开展有针对性的NCD健康管理服务。