健康饮食模式对CKD患者死亡率、ESKD和CVD发生率影响的meta分析

李 杨,彭红梅,黄 霞,蒲 诗,唐相春,石 钰

[陆军军医大学第二附属医院(新桥医院)肾内科CKD管理中心,重庆 400037]

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是指各种原因引起的肾脏结构或功能异常,或不明原因肾小球滤过率(glomeruar filtration rate,GFR)下降(<60 mL·min-1·1.73 m-2)超过3个月[1-2]。CKD影响全球11%～13%的成年人,具有高发病率、高死亡率特点,已成为全球健康卫生问题[3]。我国CKD的患者数超过1.195亿(约占总人口的10.8%)[4]。2007—2017年,CKD的患病率增加超过25%,这与人口预期寿命增加、高血压和糖尿病患者增多、生活方式不当及使用肾毒性药物有关[5]。此外,不良饮食因素也被认为是CKD进展的重要危险因素[6]。虽然某种单一营养物质(如蛋白质、钠、磷、钾)会对CKD风险产生影响。然而,人们在实际中并不是只吃某种单一营养物质,而是吃含有多种营养成分的食物。食物的种类、数量及其比例构成饮食模式,饮食模式对机体的影响更为深入。健康饮食模式是指摄入足量的蔬菜、水果、谷物、纤维素、豆类、坚果、奶类,减少红肉摄入,限制含糖饮料、果汁和钠摄入的饮食模式。现有关于饮食模式对肾脏病发病率的研究较多,但对肾脏病患者发生终点事件的研究较少,同时队列研究样本量较小,不足以证明健康饮食模式对患者死亡率及终末期肾病(end-stage kidney disease,ESKD)的影响。因此,本研究评价健康饮食模式对CKD死亡率、ESKD发生率、心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)发生率的影响,以确定健康饮食模式在CKD患者中的潜在作用。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据库及维普数据库中的文献。检索时间为建库至2023年1月。检索策略采用主题词与自由词相结合,并辅以手工检索、文献追溯等方法。中文检索词为：慢性肾功能不全,慢性肾脏病、慢性肾功能衰竭,健康饮食,谨慎饮食,健康饮食指数。英文检索词为：renal insufficiency,chronic,kidney disease,chronic kidney insufficiency,healthy eating,prudent diet,healthy eating indices,healthy diet。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

(1)研究类型：国内外公开发表的关于饮食模式对CKD患者影响的相关研究。(2)研究对象：符合肾脏病预后质量倡议(KDOQI)指南的诊断标准,且愿意接受健康饮食调查的肾脏病患者。(3)结局指标：健康饮食模式对患者死亡率、ESKD发生率及CVD发生率的影响。

1.2.2排除标准

(1)单一报道某种营养素对患者结局指标的影响。(2)重复收录的文献(保留1篇)。(3)样本资料交代不清楚、全文不可见。(4)个案报道、会议摘要、通信类文献。

1.3 文献筛选与资料提取

将初检文献归类、整理,排除各个数据库之间重复文献;按照纳入、排除标准,阅读题目、摘要等,排除明显不符合标准的文献;根据纳入文献的题目、摘要获取全文,对全文深入阅读,根据纳入、排除标准再次筛选,判断其主题、研究设计、结局指标等是否符合标准;文献检索过程由两名研究人员共同完成,如遇分歧,通过讨论方式达成一致,仍有分歧时,可咨询第3名评价人员做出决策。根据文献纳入进行资料提取,内容包括：第一作者、发表年份、纳入研究样本量、饮食干预方式、饮食评估方法、随访时间,结局指标(死亡率、ESKD发生率、CVD发生率)。

1.4 文献质量评价

文献质量评价由两名研究者独立使用纽尔卡斯-渥太华量表(newcastle-ottawa scale,NOS)对纳入研究进行质量评价,通过讨论解决分歧。7～9分为研究质量高,5～6分为研究质量中等,≤4分为研究质量低。

1.5 统计学处理

采用EndNote X9管理文献,Excel提取数据和汇总数据,RevMan5.3软件对资料进行meta分析。首先进行异质性检验,若异质性检验I2<50%,P>0.1可认为多个同类研究具有同质性,选择固定效应模型计算合并量;若I2≥50%,P≤0.1,但临床上判断各组间具有异质性需要进行合并时,则选择随机效应模型计算合并量。若P≤0.1且无法判断异质性来源,则不进行meta分析,采用描述性分析。对于计量资料,如采用相同测量工具得到的结果,使用加权均方差和95%CI进行分析;如果对相同的变量使用不同的测量工具,则采用标准化均方差进行分析;对于计数资料(患者死亡率、ESKD发生率、CVD发生率),计算HR值及95%CI进行分析。若临床试验提供数据不足,只对其进行描述性分析。为P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入文献情况

根据检索策略,共检索到文献1 359篇,中文文献49篇,英文文献1 310篇,剔除重复文献356篇,通过阅读标题、摘要,部分阅读文献具体内容排除文献626篇,阅读全文排除不符合纳入标准的文献197篇,最终纳入10篇队列研究[7-16],均为英文文献,见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的10篇文献中,7篇来自美国,1篇来自瑞典,1篇来自澳大利亚,1篇来自多国联合研究,发表于2013—2021年,均为队列研究,纳入患者27 291例。纳入研究基本特征见表1,饮食暴露特征见表2。

表1 纳入文献基本特征

表2 meta分析中饮食暴露特征

2.3 meta分析结果

2.3.1健康饮食模式与患者死亡率的相关性

9篇文献[7-15]报告了健康饮食模式与死亡率之间的关系,共纳入26 181例患者。各研究间存在异质性(I2=80%,P<0.001),采用随机效应模型进行分析,饮食评分高的患者死亡率低于饮食评分低的患者,差异有统计学意义(HR=0.70,95%CI：0.57～0.87,Z=3.18,P=0.001)。采用敏感性分析剔除2项研究[10,15]后,将剩余7项研究[7-9,11-14]纳入分析,各研究间无明显异质性(I2=0,P=0.72),采用固定效应模型进行分析,饮食评分高的患者死亡率低于饮食评分低的患者,差异有统计学意义(HR=0.75,95%CI：0.67～0.84,Z=5.04,P<0.001),与剔除前结论基本一致。对死亡率行亚组分析。其中2篇[13,15]文献包含DSHA饮食模式,3篇[9,13,15]文献包含地中海饮食模式,6篇[7-8,10-12,14]文献包含健康饮食模式。结果显示,DSHA饮食模式(HR=0.83,95%CI：0.70～0.99,Z=2.05,P=0.040)、地中海饮食模式(HR=0.74,95%CI：0.63～0.87,Z=3.56,P<0.001)和健康饮食模式(HR=0.61,95%CI：0.48～0.79),Z=3.81,P<0.001)均会降低患者死亡率。

①年龄;②性别;③种族;④文化程度;⑤地理区域;⑥家庭收入;⑦吸烟;⑧饮酒;⑨总热量摄入;⑩总蛋白质摄入量;尿白蛋白肌酐比;GFR;血浆白蛋白;血钾;SGA评分;BMI;高血压;糖尿病;高血脂;心血管疾病(冠心病、心肌梗死、充血性心力衰竭);脑血管疾病;癌症;运动;药物(ACIE/ARB);他汀类药物;血管通路类型(动静脉内瘘/中心静脉导管);其他基础疾病。

2.3.2健康饮食模式与ESKD发生率的相关性

6篇文献[8,10-11,13-14,16]报告了健康饮食模式与ESKD发生率之间的关系,共纳入13 675例患者。各研究间无异质性(I2=11%,P=0.34),采用固定效应模型进行分析,饮食评分高的患者ESKD发生率低于饮食评分低的患者,差异有统计学意义(HR=0.80,95%CI：0.71～0.91,Z=3.44,P<0.001)。

2.3.3健康饮食模式与CVD发生率的相关性

2篇文献[11,15]报告了健康饮食模式与CVD发生率之间的关系,共纳入12 763例患者。各研究间无异质性(I2=0,P=0.35),采用固定效应模型进行分析,饮食评分高的患者ESKD发生率低于饮食评分低的患者,差异有统计学意义(HR=0.77,95%CI：0.61～0.97,Z=2.21,P=0.003)。

2.3.4发表偏倚评估

采用漏斗图法检测发表偏倚,对ESKD发生率共6篇文献[8,10-11,13-14,16]进行发表偏倚评估,结果显示漏斗图对称性好,图中散点均分布于漏斗内,提示发表偏倚可能性小,见图2。

图2 饮食评分高与饮食评分低对患者ESKD发生率meta分析的漏斗图

3 讨 论

本研究结果显示,健康饮食模式能明显降低CKD患者死亡率,饮食评分越高的患者其效果更为明显,这与HU等[17]的结果一致。临床上,健康饮食模式对CKD的保护作用有不同的解释。健康饮食模式含有大量的水果、蔬菜和谷物,其中含有大量的膳食纤维。有研究报道,高膳食纤维摄入量与CKD进展风险降低相关[18],膳食纤维可能会降低白细胞介素-6、同型半胱氨酸和C反应蛋白等炎症标志物水平[19],减少肾脏损伤。水果和蔬菜对CKD的保护作用可能与其含有的大量叶酸有关。一项澳大利亚的横断面研究显示,叶酸摄入与CKD风险降低相关[20]。蔬菜和水果富含维生素C、维生素E和胡萝卜素等抗氧化剂,LIN等[21]研究显示,抗氧化剂在降低CKD的风险及进展方面发挥了重要作用。

本研究结果显示,饮食评分高的患者ESKD发生率低于饮食评分低的患者(P<0.05)。GENG等[22]研究结果显示,亚洲人群中坚持健康饮食模式与较低的ESKD风险相关,该研究主要以AHEI-2010、DASH、地中海饮食模式为主,这与本研究一致[22]。全身炎症反应和膳食酸负荷与CKD风险升高有关,而健康饮食模式摄入更多植物性食物(如水果、蔬菜、坚果和豆类),可以降低膳食酸负荷[23],减少氧化应激及炎症反应,避免影响肠道内微生物群[24-25],减少肠道内三甲胺N-氧化物、吲哚酚硫酸盐和对甲酚硫酸盐等毒素的产生,延缓CKD进展和降低并发症发生率。WANG等[26]指出,大量红肉摄入与三甲胺N-氧化物水平升高相关,停止摄入红肉可在4周内降低三甲胺N-氧化物水平。此外,坚果含有丰富的ω-3多不饱和脂肪酸,其具有抗炎作用,可以减轻炎症反应[27]。因此,这些不同的膳食成分可能对减缓肾损伤进展有直接作用。

本研究纳入了12 763例患者研究健康饮食模式与CVD之间的关系。结果显示,健康饮食模式能降低CVD发生率(P<0.05)。CVD是CKD患者死亡的主要原因,两者相互加速疾病进程。研究报道,肾功能下降是心房颤动、冠心病等心血管疾病的独立危险因素[28]。POPADERA等[29]的研究指出,长期地中海饮食可能会保护肾脏功能,减少CVD的发生。

本研究结果显示,坚持健康饮食模式可降低CKD患者死亡率、ESKD发生率和CVD发生率,健康饮食模式、地中海饮食、DSAH饮食均可作为CKD患者饮食模式的选择。但鉴于本研究尚存在的局限性,何种饮食模式对CKD患者最佳需待进一步研究。故该结论仍有待更多大样本、多中心、高质量临床研究予以验证和完善。