社区老年人口腔健康管理的最佳证据总结

梁怡青,曹松梅△,徐慧玲,高 鹏,王晶晶,范伊濛

(1.江苏大学附属医院护理部,江苏镇江 212000;2.江苏大学附属医院口腔科,江苏镇江 212000;3.南京医科大学附属口腔医院颌面外科,南京 210000)

目前,我国老年人的口腔健康问题尤为严重。相关调查显示,65～74岁年龄组恒牙患龋率为98.0%[1],社区老年人口腔健康知识、态度和行为不佳[2]。口腔健康问题是老龄化社会中的重要健康问题,口腔健康与老年人的生活质量,以及心脏病、糖尿病等慢性疾病息息相关[3-6]。我国现有研究多聚焦于老年人口腔健康状况和影响因素分析[7-9],对口腔健康管理的研究较少,缺乏对老年人口腔健康管理的最佳证据总结。社区医院承担着主要的公共卫生服务项目,在老年人口腔健康管理中发挥了重要作用[10]。本研究通过循证方法总结社区老年人口腔健康管理的具体措施,为社区医护人员管理老年人口腔健康提供循证依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 确定问题

根据循证护理PIPOST模式[11]构建问题。

目标人群(population,P)：社区老年人;干预措施(intervention,I)：口腔健康行为的系列措施;应用证据的专业人员(professional,P)：社区医护人员;结局(outcome,O)：口腔健康知识、态度、行为和结局;证据应用场所(setting,S)：社区医院;证据类型(typeofevidence,T)：指南、证据总结、系统评价、专家共识、最佳实践等。证据总结注册号：ChiCTR2200057742。

1.2 文献检索

根据“6S”证据模型检索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循证卫生保健中心数据库、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、苏格兰学院间指南网(SIGN)、英国国家临床医学研究所指南库(NICE)、国际指南图书馆(GNI)、苏格兰口腔临床有效性计划(SDCEP)、医脉通等指南资源数据库,并检索Cochrane Library、PubMed、中国知网等综合数据库。以“老人/老年人”“口腔健康/口腔卫生/口腔护理/口腔健康管理/牙周病/龋齿/龋病”为中文关键词;“older adult*/old* people/elder* adult*/elder* people/geriatric*”“oral health/oral hygiene/oral care/dental care/oral health management/periodontal disease/dental caries/dental decay”为英文检索词。检索时间为建库至2021年9月。

1.3 文献纳入及排除标准

纳入标准：(1)社区老年人口腔健康管理或涉及社区老年人口腔管理内容的研究;(2)结局指标包括口腔健康行为、患龋率、失牙数等;(3)文献类型为指南、证据总结、专家共识、系统评价、最佳实践;(4)发表语言为中文或英文。排除标准：(1)重复发表、文献信息不全的文献;(2)无法获取全文;(3)文献类型为计划书、草案、报告、摘要等。

1.4 文献质量评价

采用《临床指南研究与评价系统》(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[12],由4名系统学习循证方法学的研究者对指南进行独立质量评价。系统评价和专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准进行评价[13],由2名研究者进行独立评价,如结果有分歧则与第3名资历较高的研究者进行商议并达成共识。最佳实践和证据总结追溯至原始文献,根据原始文献的文献类型进行质量评价,剔除质量评价等级为C的文献。

1.5 内容提取与综合

由2名研究者独立进行内容提取,提取内容包括：题目、研究者、证据类型、发表时间等。2名研究者对提取内容进行交叉核查,遇到分歧与第3名资历较高的研究者进行商议并达成共识。2名研究者对纳入证据进行整合,当不同来源的证据有冲突时,依据循证证据优先、最新发表优先、证据质量高优先的原则进行处理。

1.6 证据等级的确定

根据JBI证据与分级系统[14],由研究小组对纳入证据追溯到相关证据所依据的原始文献进行等级划分。根据研究设计类型的不同,将证据等级分为1～5级。

2 结 果

2.1 纳入文献情况

共检索到288篇文献,经查重和筛选后,最终纳入17篇文献,包括5篇指南[15-19]、4篇专家共识[20-23]和8篇系统评价[4-6,24-28],文献筛选流程见图1,纳入文献一般资料特征见表1。

表1 纳入文献一般资料特征

图1 文献检索流程图

2.2 纳入研究的质量评价结果

2.2.1指南的质量评价

共纳入5篇指南,推荐级别均为B级及以上,质量评价结果见表2。

表2 指南质量评价结果

2.2.2专家共识的质量评价

共纳入4篇专家共识。其中,国家卫生健康委发布的专家共识[23]条目1(是否明确标注了观点的来源)和条目6(所提观点是否有与以往研究不一致的地方) 评价结果为“否”,其余4项条目评价结果均为“是”;其余3篇专家[20-22]共识除条目6评价结果为“否”,其余条目评价结果均为“是”,研究设计完整,整体质量较高。

2.2.3系统评价的质量评价

共纳入8篇系统评价。条目1(所提出的循证问题是否清晰、明确)除NANGLE等[5]、ZHANG等[25]和AZARPAZHOOH等[28]的研究,其余研究评价结果均为“是”;条目9(是否评价了发表偏倚的可能性)除KAPELLAS等[24]的研究,其余研究评价结果均为“否”;其他条目8篇系统评价评价结果均为“是”。研究设计较为完整,整体质量较高。

2.3 证据汇总与描述

本研究通过对文献进行整合,最终形成5个方面,28条最佳证据,见表3。

表3 社区老年人口腔健康管理的证据总结

3 讨 论

使用标准、可靠的评估工具是规范化口腔健康评估的第一步。简明口腔健康检查表(brief oral health status examination,BOHSE)、OHAT和ROAG是国外较常使用的社区老年人口腔健康测评工具[29-31]。BPE是英国于1986年开发用于评估成人患者牙周情况的筛查工具,我国学者仅对BOHSE及OHAT工具进行了汉化,牙周检查则在《牙周基本检查评估规范》指导下开展。这提示需通过循证方法制订本土化老年人口腔健康评估工具及牙周情况筛查工具,规范口腔健康评估和检查。

研究表明,刷牙配合牙间清洁能有效清除牙菌斑[15-16]。证据指出,良好的营养有助于强健牙齿和牙龈,吸烟和饮酒是口腔疾病的危险因素[15,17,19]。然而,我国老年人的口腔健康知信行均处于较低水平,96.0%老年人不使用漱口液[29],对牙线的认知度和接受度较低[2,9],53.2%和56.3%老年人吸烟和饮酒[30],36.6%社区老年人营养风险检出率较高[31]。医护人员应加强对老年人的口腔健康教育和饮食指导,帮助其养成健康的生活方式,提高其口腔健康认知水平和日常生活管理能力。

证据指出,漱口液能控制牙菌斑和牙龈炎,清除口腔异味,其中含抗菌剂的漱口液可造成牙齿染色,应在医护人员的指导下使用[16]。无法自理和有吞咽障碍的老年人,其口腔健康情况不容忽视。研究表明,失能老人的口腔健康状况不佳,其口腔健康状况与生活质量相关[32-33]。医护人员应帮助照护者掌握口腔护理技能。老年人是佩戴义齿的主要人群。证据指出,使用普通牙膏刷洗活动义齿会造成划伤,软毛牙刷和假牙清洁剂能更好地保护活动义齿[16,23]。

证据指出,行为改变策略可帮助患者改善口腔健康行为[15],教育培训中运用椅旁口腔卫生指导、知识卡片、小组讨论等多种形式,使用语言/非语言沟通、回示法等多种方法能使老年人有较好的接受度[15-16,19]。目前,我国改善口腔健康的措施主要集中在治疗上,仅1.5%以下的中老年人接受过口腔预防措施[34]。医护人员应重视口腔健康教育培训,运用多种教育培训形式,提高老年人的口腔健康素养,改善其口腔健康结局。

综上所述,本研究总结了社区老年人口腔健康管理的最佳证据,汇总了5个方面28条证据,旨在为社区医护人员提供循证依据。本研究纳入的文献主要源自国外,与我国的医疗环境、文化背景等存在一定差异。建议在证据转化过程中应充分考虑临床情境、科室资源和患者意愿,规范管理社区老年人的口腔健康。