不同方式的心脏再同步化治疗效果比较

何姗姗,郭金锐,郭雨龙,蔡 翔,刘 可,李国春,郭 涛

(昆明医科大学附属心血管病医院心律失常中心,昆明 650000)

心力衰竭是器质性心脏病的终末阶段,如何提高心力衰竭患者生存率、拓宽其治疗途径是当今的研究热点。双心室起搏(biventricular pacing,BiV)作为心力衰竭患者心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)的一种方法,可改善患者生活质量,提高运动能力,减少心力衰竭住院次数,降低全因致死率[1-2]。尽管许多患者符合BiV-CRT的植入标准,但由于其具有高成本和30%无反应率的特点[3-4],临床出现了其他起搏方式,包括永久性希氏束起搏(His bundle pacing,HBP)、左束支区域起搏(left bundle branch area pacing,LBBAP)或左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP)[4-5]等。HBP可以通过希浦系统的传导来实现生理性电同步,但希氏束周围存在大量纤维组织,HBP手术时间较长[6],且HBP与其他起搏器相比感知能力较低,起搏阈值明显高于BiV及LBBP,导致其应用受到了限制[7]。LBBAP/LBBP具有更高的植入成功率、更好的电同步参数、更低的导线相关并发症发生率[8-9],故本研究将LBBAP/LBBP与CRT结合,从抗心力衰竭疗效、安全性、方法学等方面选取评价指标,多层面评价左束支优化(LBB-optimized,LOT)-CRT和BiV-CRT治疗射血分数减低的心力衰竭的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本中心2020年4月至2022年4月符合CRT植入指征的42例心力衰竭患者作为研究对象。按照最终起搏模式,将患者分为BiV-CRT组(n=32)和LOT-CRT组(n=10)。纳入标准：(1)3个月的抗心力衰竭合理治疗后,纽约心功能分级(NYHA)为Ⅱ～Ⅳ级;(2)左心室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)≤35%;(3)QRS波时限≥130 ms,心电图有Strauss标准严格定义的完全性左束支阻滞(left bundle branch block,LBBB)形态[10];(4)年龄为18～85岁,能配合随访;(5)生存期预期>1年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1电极安放

常规穿刺左侧锁骨下静脉或者腋静脉,在右前斜30°体位将3830电极通过C315 His鞘进入右心房,保持导线的头端螺旋在C315鞘之内。将3830电极通过鞘跨过三尖瓣进入右心室到达电极植入靶区。先在解剖上定位左束支区域,通过多导电生理记录仪记录与体表心电图同步的心腔内电图,在单极起搏模式,起搏电压2.0 V/0.4 ms输出条件下起搏,通过起搏图形来选择最佳起搏位点。心内膜Ⅳ导联起搏的QRS图形表现为“W”形[11],在起搏波形的中央存在切迹,拧入电极5～8圈,同时标记起搏图形的变化、起搏电极头端及环端阻抗的变化,直到起搏的QRS图形在V1或V2导联呈右束支传导阻滞图形,同时在胸前导联V5和V6的QRS波中出现小s波。在左前斜40°～45°投照下,查看3830电极拧入的深度[12],具体安放与测试参数见图1、2。传统的BiV植入方法：穿刺锁骨下或腋静脉后,用左心输送导管行冠状静脉窦逆行造影,明确冠状静脉窦及其分支走行,找到理想靶静脉,在管状静脉窦鞘指引下植入左心室电极至左心室外膜。

A：右前斜30°体位;B：左前斜45°体位。

A：V1导联QRS“W”型;B：3830电极逐渐旋入QRS波改变。

1.2.2起搏器的连接及程控

冠状窦-左心室电极连接左心室插孔,对于植入心脏再同步治疗心律转复除颤器患者,3830电极植入右心室起搏/感知插孔,DF-1接口的除颤器电极头端包埋;对于植入心脏再同步治疗起搏器患者,LBBP的3830电极直接连接右心室插孔。程控时调整A-V和V-V间期以优化实现最佳QRS宽度(QRSd)及形态为准,LOT-CRT采用LBBAP联合冠状静脉窦左心室起搏,调整V-V间期,通过观察对比心电图进行优化,实现QRSd最窄。

1.2.3数据收集和随访

术前收集患者的一般资料和病史。对患者植入后3个月、6 个月、12个月进行随访,随访内容包括：起搏参数(阈值、感知和阻抗),生活质量量表(SF-36)评分[包括生理功能(PF)、总体健康(GH)、社会功能(SF)、精神健康(MH)4个维度],NYHA、6 min步行试验(6-MWT)、QRSd,心脏超声检查[左心室舒张末期内径(LVEDD)、LVEF],统计放射时间。记录可能的并发症(电极脱位、参数异常、心肌穿孔、电极断裂、囊袋感染和瓣膜反流等)。CRT临床应答的判定标准：术后1年NHYA心功能提高≥1级和无心力衰竭住院[13]。超声心动图临床反应定义为LVEF增加5%。超反应被定义为基线和随访超声心动图之间LVEF绝对改善20%或LVEF改善≥50%[14]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组心功能改善情况比较

手术中两组均无心肌穿孔、心包填塞等并发症发生。与术前比较,术后12个月两组QRSd、LVEDD、LVEF均有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05);与BiV-CRT组比较,LOT-CRT组放射时间更长,但患者术后起搏阈值更低(P<0.05),且随访12个月时阈值稳定,阻抗稳定;术后12个月,LOT-CRT组的QRSd(115.0±14.3)ms短于BiV-CRT组的(133.0±14.0)ms,6-MWT(327.0±52.8)m长于BiV-CRT组的(274.0±52.8)m,差异有统计学意义(P<0.05);两组术后NYHA Ⅲ～Ⅳ级例数均较术前降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组心功能改善情况比较

2.2 两组术后12个月临床反应率、超反应率比较

术后12个月,BiV-CRT组3例患者出现左室射血分数超反应(LVEF≥50%,表明患者心功能恢复至正常水平),LOT-CRT组3例患者出现超反应,超反应率高于BiV-CRT组,但差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组术后12个月临床反应率、超反应率比较[n(%)]

2.3 两组手术前后SF-36评分比较

术后12个月,BiV-CRT组在PF、GH、SF方面较术前改善,LOT-CRT组在PF、GH方面较术前改善,差异均有统计学意义(P<0.05);两组间术前、术后12个月SF-36各项评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组手术前后SF-36评分比较分)

2.4 手术相关并发症及再入院事件

LOT-CRT组随访中1例患者因为呼吸道感染致心力衰竭加重而入院治疗1次;1例患者因囊袋感染住院。BiV-CRT组随访中1例患者因心房颤动致起搏器感知后放电入院治疗1次;1例因囊袋血肿并发症住院,1例因冠心病住院;3例患者因心力衰竭加重而再入院治疗1次,2例患者因心力衰竭再入院治疗2次;1例患者反复出现心力衰竭加重,入院治疗4次;1例患者于术后3个月因心力衰竭死亡,1例患者于术后10个月猝死(原因不明)。LOT-CRT组患者心力衰竭再入院率[20.0%(2/10))明显低于BiV-CRT组[34.4%(11/32)],差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

研究表明[15],LBBAP/LBBP可作为需要心室同步化治疗患者BiV-CRT的可行替代方案。然而,对于远端LBBB、左室浦肯野网络或心肌远端传导延迟的患者,LBBAP/LBBP恢复生理激活的能力受到限制[14]。此外,在非典型LBBB形态的心力衰竭患者中,LBBAP/LBBP只能部分缩短QRSd[16]。LOT-CRT是将传统CRT的右心室心尖部电极植入左束支区域,通过LBBP和左心室侧壁(或侧后壁)电极来进行BiV,可能解决上述2种技术的某些局限性[17]。

本研究发现,与术前比较,术后12个月两组QRSd、LVEDD、LVEF均有明显改善,且LOT-CRT组的起搏阈值低于BiV-CRT组,QRSd短于BiV-CRT组、6-MWT长于BiV-CRT组、超反应率高于BiV-CRT组。LOT-CRT是对CRT无反应的有效替代方法,在本研究中可行、安全且并发症少。

在QRSd的改善方面,LOT-CRT有明显优势。研究发现[18],采用LOT-CRT后,QRSd从基线的(181.6±26.0)ms缩短到(144.6±22.0)ms,且优于单独使用BiV-CRT[(170.6±30.0)ms]或LBBAP[(162.6±23.0)ms],表明LOT-CRT较BiV-CRT或LBBAP更能改善心脏同步性,这与本研究结果一致。本研究中,LOT-CRT组患者术后即时QRSd较BiV-CRT组缩短,且两组间术后3、12个月QRSd比较差异有统计学意义(P<0.05),说明LOT-CRT可能更有优势。LOT-CRT对电同步的影响可能转化为有利的长期临床结果,因为CRT中QRSd缩短与长期致死率降低有关,而QRSd延长则与长期致死率升高有关[19],但这仍需要长期、大样本的随访结果来支撑结论。

研究发现[18],LOT-CRT在改善心功能方面均优于BiV-CRT,患者的LVEF从基线的(28.5±9.9)%提高至随访期间的(37.2±6.1)%;对比BiV-CRT,LOT-CRT在LVEDD、左室舒张末期容积和左室收缩末期容积等方面的改善更明显。本研究中,LOT-CRT组LVEDD、NYHA Ⅲ～Ⅳ级构成比低于BiV-CRT组,LVEF高于BiV-CRT组,但差异无统计学意义(P>0.05)。

CRT植入可以延长心力衰竭患者的生存期,提高患者生活质量[20]。SF-36是目前国际公用的生活质量通用测评量表,可从多个角度反映患者健康状况,具有较好的信度和效度,适用于起搏器植入患者的生活质量评价。本研究中,术后12个月,BiV-CRT组在PF、GH、SF方面较术前改善,LOT-CRT组在PF、GH方面较术前改善,差异均有统计学意义(P<0.05),但两组间术后12个月SF-36各项评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

综上所述,LOT-CRT较BiV-CRT可获得更窄的QRS波和更长的6-MWT。LOT-CRT可作为传统CRT的重要补充,也可以作为初始器械治疗方法的备选方案之一。