“对应补偿”推拿对乳腺癌全切术后肩关节功能康复的作用

李沿江,赵红霞

(重庆市中医研究所/重庆市中医院康复科,重庆 400021)

随着乳腺癌术式的革新,患者的生活质量明显提高,但由于我国乳腺癌患者以Ⅱ、Ⅲ期为主,乳腺癌全切术仍为常用治疗术式。手术创伤导致约51%的患者出现患肢肩关节功能障碍[1],严重影响其生存质量。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019版)》[2]提出,早期功能康复将有利于机体功能恢复,减少术后并发症,还能间接起到促进心理康复的积极作用。但早期功能锻炼受手术形式、术后疼痛、情绪及认知等影响,患者依从性低,不能达到康复的预期效果[3]。因此,如何提高患者依从性,实现乳腺癌患者肩关节功能快速康复成为康复科医生亟待解决的问题。目前国内乳腺癌术后康复研究主要针对上肢水肿,而对患肢功能障碍的研究报道较少。“对应补偿”是通过精准处理拮抗肌,降低组织张力,调节机体力学平衡的现代医学理论[4]。 本研究将“对应补偿”理论应用于推拿中,期望通过减少肌肉刺激,增强肌肉协调性,提升乳腺癌患者术后肩关节功能康复的舒适性及有效性,提高患者生存质量,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020—2022年重庆市中医院康复科及乳甲科的乳腺癌全切术后女性患者40例。纳入标准：(1)乳腺癌诊断符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019版)》[2];(2)癌症侵及单侧乳房,经乳腺癌全切术后2周内;(3)年龄30～65岁;(4)术前肩关节无活动受限;(5)手术效果较好,预计存活1年以上。排除标准：(1)非原发性乳腺癌患者和手术效果较差的晚期乳腺癌患者;(2)有严重的心脑血管疾病、精神病等运动禁忌证的患者;(3)神经系统疾病引起的肩关节活动受限者;(4)癌症复发或恶变转移、深静脉血栓、心力衰竭、甲状腺功能亢进患者;(5)不能够按要求参加治疗和训练的患者。按随机数字表法将患者分为A、B两组,各20例。两组年龄、肿瘤最大径、引流管放置时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已获得重庆市中医院伦理委员会审查批准(审批号：2022-ky-75),患者知情并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1主要仪器

C-MART专业医用关节量角器(上海西玛工具有限公司),System 4多关节等速力量测试评价训练系统(美国Biodex公司)。

1.2.2康复治疗方法

A组参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019版)》[2]进行循序渐进式功能锻炼：(1)术后1～2 d,练习握拳、伸指、屈腕;(2)术后3～4 d,前臂伸屈运动;(3)术后5～7 d,患侧手摸对侧肩、同侧耳;(4)术后8～10 d,练习肩关节抬高、伸直、屈曲至90°;(5)手术10 d后,爬墙及器械锻炼肩关节。若规定天数内未完成训练目标,可增加前期训练项目。

B组进行“对应补偿”推拿联合循序渐进式功能锻炼。(1)拆线前推拿激活拮抗肌：因患者手术以切除胸小肌及胸大肌为主,术后疼痛、伤口未愈导致胸前肌群紧张,表现为胸小肌、胸大肌功能缺失所致的肩胛骨过度下压、下转、前倾,肩关节过度内旋、屈曲、水平内收、下压。治疗时需抑制肩关节上述功能的下降,结合《基础肌动学》[5]所述肌肉功能,激活对应的拮抗肌维持身体力学平衡。嘱患者侧卧位,以拇指点按患侧菱形肌、中上斜方肌、冈下肌、小圆肌、肱三头肌、三角肌后束肌腹,仰卧位点按患侧腹直肌、健侧胸大肌、胸小肌肌腹,每块肌肉点按20 s,循环3遍,1次/d。(2)拆线后推拿放松主动肌：患者因伤口原因长时间保护性内旋、内收、屈曲肩关节,肩胛骨前倾下压、下转导致肋间肌、前锯肌、三角肌前束、喙肱肌、大圆肌、肩胛提肌、下斜方肌、斜角肌及胸锁乳突肌肌肉挛缩,肌肉主动收缩功能下降,不能维持姿势性稳定。治疗时患者侧卧位,以拇指点按肋间肌、前锯肌、三角肌前束、喙肱肌、大圆肌起止点,以拿法处理肩胛提肌、下斜方肌、斜角肌、胸锁乳突肌,每块肌肉处理20 s,循环3遍;拿法活动患侧肩胛胸壁关节,患者侧卧位,患侧朝上,治疗师一手虎口固定肩胛骨下缘,另一手虎口固定肩胛冈做肩胛骨的内外、上下移动及肩胛骨外旋及内旋活动,1次/d;推拿激活拮抗肌步骤同拆线前。循序渐进式功能锻炼同A组。

两组均由两位相同的治疗师分别治疗10 d,连续治疗20 d,并随访3个月。

1.2.3观察指标

1.2.3.1多关节等速力量测试

严格按照System 4多关节等速力量测试评价训练系统操作规范进行肌力测试;动力轴轴心对准受试者肘部的肱骨外髁,设置肘关节活动角度(0°～100°)并进行上肢称重以排除重力作用。设置测试方案,角速度设置为60°/s,重复运动5次,测试肘关节屈伸肌力,测试中患者用最大力量进行屈伸运动,直至系统提示测试结束;调整等速测试方案,角速度设置为180°/s,重复运动10次,测试总做功,测试过程中嘱患者最大角度活动肘关节,直至系统提示测试结束。测试过程中患者有疼痛、胸闷、眩晕等不适需立即终止测试。其中,角速度60°/s,选取峰力矩代表测试肌肉的最大肌力;角速度180°/s,选取总做功或疲劳指数代表被测试肌肉的耐力。

两组患者分别于治疗前、治疗第20天及随访3个月行患侧肘关节屈伸肌峰力矩、总做功测试。

1.2.3.2肩关节活动度检测

患者取坐位,运用关节角度测量仪分别测量治疗前、治疗第20天及随访3个月患侧肩关节(前屈、后伸、外展、内收)的主动关节活动度。

1.2.3.3上肢功能障碍评定量表(DASH)评估[6]

于治疗前、治疗第20天及随访3个月分别采用DASH评估上肢功能受限程度。DASH适用于任何疾病所致的上肢功能障碍评估,且具有良好的信度和效度。DASH总分：0分表示上肢功能完全正常,100分表明上肢功能极度受限,评分越高上肢功能受限越严重。

1.2.3.4患侧上臂周径差值测量

于治疗前、治疗第20天及随访3个月分别测量患臂腕横纹、腕上10 cm、肘关节及肘上10 cm处周径与健侧周径差值。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组治疗前后患侧肘关节峰力矩比较

治疗前两组患侧肘关节屈肌、伸肌峰力矩均无明显差异(P>0.05);治疗第20天及随访3个月B组患侧肘关节屈肌、伸肌峰力矩均高于A组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组治疗前后患侧肘关节峰力矩比较

2.2 两组治疗前后患侧肘关节总做功比较

治疗前两组患侧肘关节屈肌、伸肌总做功均无明显差异(P>0.05);治疗第20天及随访3个月B组患侧肘关节屈肌、伸肌总做功均高于A组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组治疗前后患侧肘关节总做功比较

2.3 两组治疗前后患侧肩关节活动度比较

治疗前两组患侧各方向肩关节活动度均无明显差异(P>0.05);治疗第20天及随访3个月B组患侧肩关节前屈、后伸、外展、内收活动度均大于A组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组治疗前后患侧肩关节活动度比较

2.4 两组治疗前后患侧DASH评分比较

治疗前两组患侧DASH评分无明显差异(P>0.05);治疗第20天及随访3个月B组患侧DASH评分均低于A组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组治疗前后患侧DASH评分比较分)

2.5 两组治疗前后患侧上臂周径差值比较

治疗前两组患侧上臂周径差值无明显差异(P>0.05);治疗第20天及随访3个月B组患侧上臂周径差值均小于A组,差异有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 两组治疗前后患侧上臂周径差值比较

3 讨 论

乳腺癌全切术及术后放化疗对患者胸壁软组织、肌肉、神经、淋巴、血管等的直接损伤,常导致淋巴水肿、循环受阻、神经性疼痛等并发症;组织久不愈合发生慢性炎症性改变,将出现肌肉、组织粘连,甚至术后瘢痕。这将使患者产生牵拉感、疼痛感,并限制其肩关节活动范围,严重影响日常生活能力。国内外大多学者认为,这种肩关节活动障碍主要是由于患者术后伤口的疼痛感和患者不主动活动意愿造成,而肩关节活动受限又加重疼痛并影响患者活动意愿,形成恶性循环,最终造成肩关节生物力学及动力学改变,产生的姿势性错误[7-10]。目前乳腺癌术后肩关节功能康复受到学者广泛关注,但多数患者由于焦虑、恐慌、治疗过程疼痛、依赖被动治疗等原因消极配合,错过康复时机,影响康复效果[11-12]。

传统医学认为,乳腺癌手术及术后治疗耗伤人体正气,气血运行无度,肌肉拘挛,肢体功能障碍,属中医“经筋病”,主要为筋伤络阻,出现不同程度的肩关节活动受限、僵硬、肌肉粘连、肌无力、肌肉萎缩及局部麻木疼痛的症状[13]。推拿属于经典的中医外治法,其舒适性强,可给患者带来心理的愉悦。研究表明,推拿可有效阻断炎症反应通路,降低痛阈,促进损伤组织的修复[14]。介于推拿的独特治疗优势,目前临床上将推拿按摩作为传统康复治疗手段应用于乳腺癌术后患者上肢功能障碍康复的研究逐渐增加。黄芬[15]研究表明,穴位推拿能促进乳腺癌术后肩关节活动度恢复,这可能与推拿改变局部血液循环、促进淋巴回流有关。贺应军[16]研究同样认为,循经推拿可改善乳腺癌术后患者肌力和肩关节活动度,这可能与推拿促进淋巴回流、减少水肿有关。现代医学则认为,传统推拿可减轻疼痛、降低肌肉紧绷感,但不能强化肌肉功能,长期治疗甚至损伤肌纤维,且对关节活动度的改善不明显[17-18]。

“对应补偿”理论[4]是指当机体动力性平衡遭到破坏,相应软组织呈高张力状态,相对应的拮抗肌组需通过多做功以调节人体生物力学平衡,强调治疗时需要精准地松解拮抗肌、痉挛肌,增强主动肌、协同肌的作用,维持姿势性稳定,该理论广泛应用于软组织外科学的临床治疗。金福兴[19]以“对应补偿”理论为基础,探索出了对慢性软组织损伤的有效治疗方式。本研究将“对应补偿”理论应用到推拿治疗,通过精确推拿以减少对肌肉的刺激,降低肌纤维损伤程度,增加患者舒适性,提高患者依从性,并实现机体力学平衡。治疗第20天,两组患者肩关节各项功能均有改善,提示循序渐进式功能锻炼对乳腺癌术后患者肩关节功能恢复具有临床疗效。肌肉适能包括肌力、耐力及爆发力,是组成身体功能的一部分。本研究治疗第20天及随访3个月,B组患侧肘关节屈肌、伸肌峰力矩均明显高于A组(P<0.05),这可能是由于B组在推拿治疗中通过改善肌肉协调性提升肌力及肌肉运动范围[20-21],减少了肘关节屈伸阻力;此外,B组患侧肘关节屈肌、伸肌总做功明显高于A组(P<0.05),这可能是由于推拿治疗在一定程度上促进快肌纤维向慢肌纤维转化[22],增强了肌肉耐力。治疗第20天及随访3个月,两组患侧肩关节活动度均有改善,且B组各方向肩关节活动度明显大于A组(P<0.05),这可能与推拿治疗帮助“松解粘连、滑利关节”的中医机制有关,且“对应补偿”机制下的推拿治疗可精准放松拮抗肌,影响力学平衡,纠正患者关节姿势性错误。本研究采用DASH评估患者上肢功能障碍程度,结果显示：治疗第20天及随访3个月B组患侧DASH评分均明显低于A组(P<0.05),这可能是由于推拿可改善血液循环[23],缓解肌肉紧张,达到“祛瘀生新”促进伤口愈合,改善关节活动度,抑制疼痛的作用;结合“对应补偿”理论针对性治疗有助于减少术后瘢痕形成,增强患者舒适性,加快关节康复。乳腺癌术中淋巴管遭到破坏,可导致患者淋巴回流障碍,出现上肢肿胀。本研究治疗第20天及随访3个月,B组患侧上肢周径差明显小于A组(P<0.05),这可能与推拿的推气行血、疏经通络作用使上臂消肿散瘀,淋巴回流吸收有关[24];并且“对应补偿”式推拿对重要肌肉的点按可激活肌肉泵功能,为淋巴回流持续提供动力。

综上所述,“对应补偿”理论指导的推拿联合循序渐进式功能锻炼可有效改善乳腺癌术后肩关节功能障碍,且疗效优于单纯的循序渐进式功能锻炼,这对于“对应补偿”理论的临床应用具有积极意义。但本研究存在不足之处,未检测患者颈椎及肘关节活动度,且疗效随访及复发情况还需进一步研究。