儿童CRKP感染的临床特征及预后不良危险因素研究

付春云,张 欢,刘敏雪,岑贞娇,阮佳玲,王双杰,胡雪桦

(广西壮族自治区妇幼保健院医学检验科,南宁 530003)

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae,KP)是院内感染常见的革兰阴性致病菌。近年来,因抗菌药物的过度使用、实验室检测能力的提升等原因,碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae,CRKP)的检出率明显上升[1-4]。由于CRKP毒力强、对多种抗菌药物产生耐药,感染CRKP的患者病情往往进展迅速,患者治疗失败率增加,致死率高达20%～70%[5-9]。目前,关于儿童感染CRKP的报道相对较少,为了解儿童CRKP感染的临床特点、患儿的预后转归及不良预后相关危险因素,作者对本院106例CRKP感染患儿进行回顾性分析,以期为临床诊疗和院内感染防控提供参考,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年8月5日至2020年12月31日本院KP感染病例873例,其中CRKP感染病例106例。纳入标准：(1)年龄<18岁;(2)病历资料完整;(3)符合CRKP感染诊断标准。同一患儿仅留取1株标本。

1.2 方法

标本采集及培养严格按照《全国临床检验操作规程》操作,血培养采用BacT/Alert3D全自动血培养仪(法国生物梅里埃公司);菌种鉴定及药敏试验采用DL-96Ⅱ细菌测定药敏系统(珠海迪尔生物工程有限公司)和VITEK 2-Compact全自动细菌分析仪(法国生物梅里埃公司)及相应卡片。厄他培南、亚胺培南和美罗培南药敏结果进一步采用纸片法确认,结果判读参照美国临床实验室标准委员会(clinical and laboratory standard institute,CLSI)2020年判断标准进行。

1.3 统计学处理

采用SPSS26.0软件进行数据分析。计量资料以M(Q1,Q3)表示,组间比较采用秩和检验;计数资料以例数或百分比表示,组间比较采用χ2检验。将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入logistic回归模型进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CRKP及病原菌检出情况

在检出的873株KP中,CRKP 106株,耐药率为12.1%。2016年检出CRKP 24株,即年耐药率为22.6%(24/106);2017年检出40株,即年耐药率为20.4%(40/196);2018年检出18株,即年耐药率为10.2%(18/176);2019年检出7株,即年耐药率为4.2%(7/167);2020年检出17株,即年耐药率为7.5%(17/228)。

2.2 CRKP感染临床特征

CRKP感染患儿中,以年龄≤1岁的婴儿为主,其中新生儿(1～28 d)41例(38.7%);>28 d至1岁的婴儿53例(50.0%)。CRKP感染患儿中,男65例(61.3%),早产儿67例(63.2%)。标本主要为痰液(47.2%)、血(19.8%)和肺泡灌洗液(15.1%)。科室分布主要是新生儿重症医学科(51.9%),其次为重症医学科(28.3%),见表1。

表1 CRKP感染患儿临床特征(n=106)

2.3 CRKP耐药分析

常用抗菌药物中,CRKP对阿米卡星的耐药率最低(1.9%),其次为左氧氟沙星(11.3%),庆大霉素、环丙沙星和米诺环素耐药率均为18.9%,氯霉素和复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为26.4%和57.6%,其他抗菌药物耐药率均>90%,见图1。

①：阿米卡星;②：左氧氟沙星;③：庆大霉素;④：环丙沙星;⑤：米诺环素;⑥：氯霉素;⑦：复方磺胺甲噁唑;⑧：头孢哌酮/舒巴坦;⑨：亚胺培南;⑩：替卡西林/克拉维酸;：哌拉西林/他唑巴坦;：头孢唑林;：头孢呋辛;：头孢吡肟;：氨苄西林;：头孢西丁;：头孢曲松;：氨苄西林/舒巴坦;：美罗培南;：头孢他啶。

2.4 治疗结局

106例CRKP感染患儿中,50例(47.2%)痊愈;27例(25.5%)病情好转;23例(21.7%)治疗效果不佳,进行转院治疗;2例(1.9%)放弃治疗;4例(3.8%)死亡。4例死亡患儿均为早产低体重儿,均有先天性心脏病和凝血功能障碍,其中3例出现多脏器功能损伤。其中,痊愈和病情好转的患儿纳入预后良好组(77例,占72.6%);其他患儿纳入预后不良组(29例,占27.4%)。

2.5 预后良好组和预后不良组相关资料比较

两组患儿神经脑部基础疾病、多器官功能障碍和贫血构成比差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 预后良好组和预后不良组相关资料比较

2.6 预后影响因素logisitic回归分析

以两组相关资料比较中差异有统计学意义的变量为自变量,以是否预后不良为因变量,二分类logistic回归分析结果显示：多器官功能障碍(OR=5.571,95%CI：1.429～21.709)和贫血(OR=3.363,95%CI：1.024～11.044)是患儿感染CRKP治疗效果不良的独立危险因素,见表3。

表3 CRKP感染患儿预后影响因素logisitic回归分析

3 讨 论

CRKP是指对亚胺培南、美罗培南及厄他培南中任一种碳青霉烯类抗菌药物耐药的KP。本研究873例KP感染患儿中,CRKP感染患儿106例,对碳青霉烯类药物的耐药率为12.1%。根据中国细菌耐药监测网(http：//www.chinets.com/)报道,我国CRKP的整体耐药率呈上升趋势,2005年KP对美罗培南的耐药率为2.9%,2019年耐药率则达到26.8%[6]。CRKP感染人群中,以≤1岁的婴儿为主,其中新生儿(1～28 d)占38.7%,>28 d至1岁的婴儿占50.0%,患儿以男性、早产儿较为常见。儿童CRKP感染分布于医院各科室,主要是新生儿重症医学科,其次为重症医学科,原因主要为上述科室患儿病情危重,免疫力低下,住院时间相对较长,多伴有严重的基础疾病,需接受多种抗菌药物治疗,接受多种侵袭性诊疗操作。

KP对碳青霉烯类药物的耐药机制主要包括产碳青霉烯酶、青霉素结合蛋白靶位结构发生改变、产高水平头孢菌素酶或超广谱β内酰胺酶合并外膜孔蛋白突变等[10-12]。产碳青霉烯酶是细菌对碳青霉烯类药物耐药最主要的分子机制[1,13-16]。本研究结果显示,CRKP对多种抗菌药物高度耐药,仅对阿米卡星、左氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星、米诺环素、氯霉素的耐药率低于30%;CRKP对复方磺胺甲噁唑的耐药率为57.6%,对其他抗菌药物耐药率皆>90%,提示CRKP菌株对青霉素类及头孢菌素类抗菌药物耐药率过高,阿米卡星耐药率较低可能是因为阿米卡星不被碳青霉烯酶和超广谱β内酰胺酶分解,且对多种氨基糖苷类钝化酶稳定。

CRKP是临床上较为常见的耐药菌之一,具有毒力强、高耐药、高致死率等特点,患者预后往往不理想[7,17-20]。本研究106例CRKP感染患儿中,预后不良者(转院、放弃治疗、死亡)29例,占总例数的27.4%。研究CRKP感染患儿预后不良的危险因素对于提高CRKP感染诊疗能力、改善CRKP感染患儿预后、降低CRKP感染致死率具有重要意义。以往研究发现,基础疾病、入院前碳青霉烯类治疗、初始治疗后格拉斯哥昏迷指数、住院期间并发症、初始治疗后急性生理学和慢性疾病分类系统Ⅱ评分等是CRKP感染预后不良的危险因素[21-26]。本研究结果显示,两组间神经脑部基础疾病、多器官功能障碍和贫血构成比差异有统计学意义(P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示,多器官功能障碍和贫血是CRKP感染患儿预后不良的独立危险因素。多器官功能障碍涉及多个脏器受损,患者出现损伤的脏器越多,其预后一般越差。婴儿严重感染合并贫血易出现缺氧、高碳酸血症、癫痫发作、脑出血等症状,一旦出现脑室出血,其认知和运动神经严重受损,致死率较高。

综上所述,本研究对CRKP感染患儿的临床特征、耐药性及治疗预后进行回顾性分析,对CRKP感染治疗效果不良的危险因素进行统计,发现多器官功能障碍和贫血是CRKP感染患儿预后不良的独立危险因素。