超声支气管镜联合mNGS在吸收消散不佳肺炎病因诊断中的应用

赵启全,莫兰英

(重庆医科大学附属大足医院/重庆市大足区人民医院呼吸与危重症医学科,重庆 402360)

吸收消散不佳肺炎是指在肺炎治疗后,肺部病灶的吸收和消散仍未达到预期,导致病情未能完全缓解的现象,这种现象可能由感染性或非感染性病因引起,需要依赖相应的检查来确定病因。既往对于吸收消散不佳肺炎患者通常选择持续监测,但不能及时明确病因,可能产生各种问题：若病因为感染性疾病,可能导致治疗过程延长、病情反复发作,留下结构性损伤或功能障碍,甚至在极端情况下发展为感染性休克,危及生命;若病因是非感染性疾病,可能导致疾病进程持续,继发感染,或肿瘤细胞扩散,从而错过最佳治疗时间[1]。近年来,超声支气管镜在诊断肺部和纵隔病变中得到了广泛应用,并展现出了重要的临床价值。与此同时,宏基因组二代测序技术(metagenomic next generation sequencing,mNGS)发展成熟,实现了人源和病原体核酸的相对定量检测,成为了一种极具价值的新型诊断技术[2-3]。但目前国内外缺乏研究明确阐述超声支气管镜联合mNGS的临床诊断价值。本研究回顾性分析行超声支气管镜联合mNGS检查吸收消散不佳肺炎患者的临床资料,分析其病因分布,以确定超声支气管镜联合mNGS在早期诊断吸收消散不佳肺炎的临床应用价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2022年1月至2023年2月本院收治的初诊肺炎,经积极抗感染治疗后的肺部病灶仍吸收消散不佳(吸收消散不佳肺炎)的患者109 例。纳入标准：(1)经影像学检查发现肺部或纵隔处存在可疑病灶,经常规抗感染治疗无效;(2)签署知情同意书;(3)无电子支气管镜检查禁忌证。排除标准：(1)无法耐受常规电子支气管镜检查者;(2)配合度较低或合并精神疾病者;(3)存在严重心肺功能障碍者;(4)存在活动性出血者;(5)存在血小板功能异常或凝血功能障碍者;(6)临床资料不完整者。纳入患者中73例行超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检术(endobronchial ultrasound guided tranbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA),男53例,女20例,年龄(60.0±11.7)岁;36例行经超声支气管下经引导鞘管肺活检术(endobronchial ultrasound transbronchial lung biopsy using guide sheath,EBUS-GS-TBLB),男28例,女8例,年龄(62.0±6.5)岁。两种检查方式患者性别、年龄比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院伦理委员会审核通过,所有受试者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1胸部影像学判读

由1名高年资呼吸科医师和1名影像科医师分别判读患者的胸部高分辨率CT(high resolution CT,HRCT)或增强CT。

1.2.2检查方法

超声支气管镜检查采用凸式探头EBUS(convex probe EBUS,CP-EBUS)、径向探头EBUS(radial probe EBUS,RP-EBUS)及一次性专用穿刺活检针,结合患者影像学特点采用EBUS-GS-TBLB或EBUS-TBNA联合mNGS检查。术前准备均按常规支气管镜检查的术前要求进行,操作严格遵守《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南(2019年版)》[4]执行。

1.2.3临床诊断标准

(1)恶性肿瘤：病理检查中发现相应的肿瘤细胞,或通过病理组织学检查确诊。(2)感染性疾病：以mNGS检查明确病原学依据,并结合病理检查排除肿瘤性疾病确诊。(3)结核感染：病理检查可见伴有干酪样坏死的上皮样结节,或存在抗酸杆菌或结核分枝杆菌片段核酸阳性即可确诊。(4)结节病：病理诊断观察到上皮样结节、多形核巨细胞或非干酪样坏死性肉芽肿,同时肺泡灌洗液细胞学分类和T淋巴细胞亚群检测结果支持结节病的诊断。(5)其他良性疾病：主要为反应性淋巴细胞增生或慢性炎症,需要排除其他疾病,半年后复查胸部CT,若发现病灶缩小或无变化,即可确定诊断。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 诊断结果

109例患者经超声支气管镜联合mNGS检查结果显示：良性病变36例(占33.03%),恶性病变63例(占57.80%),未能明确诊断10例(占9.17%),诊断阳性率为90.83%;腺癌(28.44%)为主要恶性病变,慢性炎症(9.17%)和感染性疾病(20.18%)为主要良性病变;结核(7.33%)为主要感染性疾病,见表1。EBUS-TBNA联合mNGS与EBUS-GS-TBLB联合mNGS检测的诊断阳性率无明显差异(P>0.05)。EBUS-TBNA联合mNGS与EBUS-GS-TBLB联合mNGS检测患者结核感染和其他感染的诊断阳性率有明显差异(P<0.05),见表2。

表1 超声支气管镜联合mNGS诊断结果(n=109)

表2 不同超声支气管镜联合mNGS的诊断结果[n(%)]

2.2 两种超声支气管镜联合mNGS检查的并发症发生情况

所有患者穿刺部位少量出血;6例出现短暂性缺氧;2例出现少许气胸,经吸氧治疗后均痊愈;2例因合并重度慢性阻塞性肺疾病出现复苏延迟;未见纵隔气肿、大血管损伤、休克、死亡等严重并发症。EBUS-TBNA联合mNGS与EBUS-GS-TBLB联合mNGS检查的缺氧、气胸及复苏延迟等并发症发生率均无明显差异(P>0.05),见表3。

表3 不同超声支气管镜联合mNGS检查并发症发生情况[n(%)]

3 讨 论

超声支气管镜是一种利用超声使气道壁、肺及纵隔内结构显影的支气管镜检查技术,具有方便、有效、创伤小、安全的特点,目前临床应用广泛[5-8]。20世纪90年代支气管内超声应用于支气管疾病,超声支气管镜将微小超声探头引入支气管镜,通过超声获得实时图像,能够有效辨别病灶与周围组织、血管,有效提高了纵隔疾病和肺外周疾病的诊断率,且降低了手术风险。目前超声支气管镜分为CP-EBUS和RP-EBUS。CP-EBUS可在平行于支气管镜长轴的平面中显示相同结构,可用于纵隔淋巴结穿刺活检,也就是临床常用的EBUS-TBNA,主要适用于纵隔淋巴结肿大等以纵隔病变为主的患者。RP-EBUS可详细显示气道壁及周围结构的360°高清图像,用于显影外周肺部阴影,并可协助支气管镜检查者完成经支气管活检,也就是临床常用的EBUS-GS-TBLB,主要适用于肺部外周病变为主的患者。在临床实践中,越来越多的吸收消散不佳肺炎病因未能明确,虽然通过常规超声支气管镜检查可明确大部分的恶性肿瘤和良性肉芽肿疾病,但仍有较多感染性疾病未能明确,甚至被误诊为肿瘤,导致治疗效果欠佳。在标本获取方面,超声支气管镜检查具有优势,可实时直观地观察肺部病灶并获得组织标本,从而更准确地诊断肺部病变,而mNGS则可以检测到病原体DNA,更有助于诊断感染性病因[9-10]。作者考虑将超声支气管镜与mNGS联合检查可能有助于提高吸收消散不佳肺炎患者感染性或非感染性病因的确诊率。

EBUS-TBNA可通过穿刺纵隔和肺门转移的淋巴结来诊断肺部肿瘤,也可直接穿刺气管旁肿块进行诊断,其对肺门和纵隔淋巴结取样优于纵隔镜[11-12]。EBUS-TBNA对呼吸系统疾病特别是纵隔肿块的早期诊断具有高效性、安全性好、并发症少等特点,成为近年来诊断呼吸系统疾病的新技术[13-17]。有报道显示,EBUS-TBNA对纵隔或肺门淋巴结肿大的诊断灵敏度为94%,特异度为100%,阳性预测值为100%;对肺部周围肿瘤的诊断灵敏度为82%～94%,且无明显并发症[18-21]。ASANO等[22]研究显示,EBUS-TBNA诊断肺癌的灵敏度为79%,特异度为100%。ORTAKOYLU等[23]研究显示,EBUS-TBNA对良性肉芽肿性疾病的诊断准确率为83%,对恶性疾病为77%。另外EBUS-TBNA在肺癌分期、结节病诊断、肺结核诊断方面也具有广泛的应用[24]。在肺周围型病变诊断中,EBUS-GS-TBLB的诊断价值较高,且具备良好的安全性[25-29]。研究显示,EBUS-GS-TBLB的诊断灵敏度受超声探头位置的影响,若探头位于病灶内,检出阳性率为68%～92%;若病灶毗邻探头,检出阳性率为42%～61%;若探头位于病灶外,检出阳性率仅4%[30]。 EBUS-GS-TBLB对肺恶性肿瘤的诊断率为83.3%,良性疾病的诊断率为56.7%[31]。林武强等[25]研究显示,在肺周围型病变诊断中,应用EBUS-GS-TBLB的诊断阳性率较CT引导下经皮肺穿刺提高(85.00%vs.62.50%),并且并发症发生率降低(7.50%vs.25.00%)。

吸收消散不佳肺炎是临床常见的一种疾病状态,本研究中其病因以恶性肿瘤性疾病为主(占57.80%),其次为良性病变(占33.03%),且主要为慢性炎症(9.17% )和感染性疾病(20.18%)。在感染性疾病中,EBUS-TBNA联合mNGS检查与EBUS-GS-TBLB联合mNGS检查患者结核感染、其他感染的诊断阳性率有明显差异(P<0.05),可能与结核、细菌、真菌等感染性疾病主要病变位置多见于肺的外周有关,需要更多的临床研究数据来评估其差异性。同时,本研究也发现超声支气管镜联合mNGS的诊断阳性率为90.83%,并发症以少量出血、缺氧、气胸等为主,未见纵隔气肿、大血管损伤、休克、死亡等严重并发症,是一种安全有效的检查方法。

综上所述,超声支气管镜联合mNGS是吸收消散不佳肺炎病因诊断的有效方法,诊断率较高、并发症少,有助于帮助临床医师尽早明确诊断,可能成为近年来呼吸系统疾病诊断的新方法。但超声支气管镜联合mNGS仍存在局限性和挑战：(1)超声支气管镜技术依赖于操作者的技能,操作不当可能导致检查效果不佳或造成患者不适;(2)超声支气管镜对某些肺部病灶的检查可能存在困难,如在肺部病灶位置较深或结构较复杂的情况下标本获取困难;(3)mNGS依赖于标本的质量和取样量,取样不足或标本质量不高可能导致结果不准确;(4)mNGS需要高级设备和专业人员,并且对某些未知病原体的检测可能存在困难。本文尚存在一定的不足之处,受条件限制未能对比分析常规支气管镜检查的有效性和安全性,且样本量较小可能导致结果存在偏倚,下一步工作中将扩大样本量进一步明确超声支气管镜联合mNGS的诊断效能。