基于三阶段会谈模型的中医产后康复决策辅助、方案在初产妇中的应用

2024-02-02蔡慧琪夏姚妮

卫生职业教育 2024年4期

蔡慧琪，夏姚妮

（常熟市中医院，江苏常熟 215500）

中医认为，产妇产后气血亏损，致体质虚弱。因此，产后需通过康复调理，益气养血，以促进身体机能恢复，恢复到孕前最佳状态。传统中医药技术，如推拿按摩、穴位针灸、中药足浴、食疗药膳、耳穴埋籽、五行音乐疗法等[1-3]，因其安全简便、价格低廉等优点，在产后康复和调整中发挥着越来越重要的作用。研究显示[4]，初产妇对于产后康复的知晓度低，可能出现乳腺炎、子宫复旧不良、恶露持续时间长、产后情绪障碍、焦虑抑郁等健康问题，严重影响产后生活质量。然而，初产妇在进行产后康复的决策时往往面临困境，比如缺乏各种产后康复技术的相关知识，不知如何参与治疗决策，产妇自身知识水平、价值观取向和决策偏好不同，缺乏专业化的指导和决策支持等[5]。决策辅助是指针对患者的健康问题，提供基于循证医学的解决方案，帮助患者做出符合患者偏好和个性化治疗选择的过程[6]。既往研究[7-9]显示，决策辅助在临床治疗、康复、护理、用药等情境下都有较好的效果，但关于初产妇中医产后康复决策辅助的相关研究鲜见报道。本研究将构建基于三阶段会谈模型的中医产后康复决策辅助方案并应用于初产妇中，以更充分地满足初产妇产后早期身心康复的需要。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，于2022 年9 月到2023 年3 月选取常熟市某“三甲”医院产科的初产妇作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）初次妊娠，且为单胎妊娠；（3）孕周≥37 周；（4）能够正常沟通交流；（5）知情同意，自愿参与研究。排除标准：（1）妊娠合并其他严重疾病，需要进行后续治疗；（2）因故无法全程参与研究。选取初产妇共112 例，为避免相互影响，以病室为单位进行分组，初产妇根据入院顺序随机入住相应病室。以单号病室为对照组，双号病室为试验组，最终对照组和试验组各纳入56 例。对照组初产妇年龄为22～36 岁，平均年龄（28.15±2.39）岁；文化程度高中及以下21 例，专科19 例，本科及以上16 例；孕周为37～41 周，平均（38.01±1.13）周。试验组初产妇年龄为23～35 岁，平均年龄（28.32±2.58）岁；文化程度高中及以下18 例，专科21 例，本科及以上17 例；孕周为37～40 周，平均（38.25±1.04）周。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法

对照组采用常规的产后健康指导，由责任护士告知产妇及其家属产后常见健康问题及其护理要点与注意事项（包括产后饮食、卫生清洁、母乳喂养、活动锻炼、心理护理等），针对产妇提出的产后康复问题进行相应解答，并告知产后可按需进行专业的产后康复治疗。试验组在对照组的基础上使用基于三阶段会谈模型的中医产后康复决策辅助方案进行干预。

1.2.1 成立干预团队干预团队由产科主任、产科护士长、产科医生、产科专科护士、产后康复专科护士各1 人，产科护士3人，共8 人组成。团队成员共同参与决策辅助方案的制定。产科主任、产科护士长任组长和副组长，负责统筹协调。产科医生、产科专科护士、产后康复专科护士负责决策辅助和中医产后康复相关文献检索和资料整理。产科护士负责对接初产妇，进行中医产后康复决策现状调查。

1.2.2 制定决策辅助方案在患者决策辅助工具国际治疗标准（international patient decision aids standard，IPDAS）[10-11]的基础上，由干预团队参考国内外决策辅助研究设计方案[9]，通过文献综述、需求评估、证据整合和用户测试4 个步骤，设计形成初产妇决策辅助工具，该工具涉及决策知识、价值观、治疗偏好和决策支持4 个方面。选取4 名初产妇进行预实验，首先告知其中医产后康复决策辅助方案的详细内容，然后询问初产妇对于方案内容是否理解，是否方便可行。根据共同决策模型中的三阶段会谈模型（three-step model）[12]，设定每次会谈的目标和方案。

1.2.3 实施方案（1）团体会谈。该次会谈为首次会谈，安排于产后首日，由产科医生、产科专科护士与初产妇共同参与，可在产妇床旁进行。医生对产妇产后身体状况、先天体质、年龄等情况进行综合评估，告知产妇其当前身体状况及其后续产后康复的过程。询问产妇对于产后康复知识的了解程度、是否有倾向的康复选择、影响产后康复决策的因素等。由产科专科护士简要介绍现有的不同产后康复治疗方案及其作用，使其了解现有的选择方案。同时，产科专科护士向产妇解释其决策角色，强调产妇本人是决策的主导者，使其初步建立决策心理准备，为下一步的决策辅助奠定基础。（2）选择会谈。由产科护士联系初产妇进行选择会谈，一般安排于产后第二日。针对上一次谈话，了解产妇的想法，询问其对中医产后康复的意愿和价值偏好。结合初产妇决策辅助工具（提供纸质版和在线数字版），具体介绍中医产后康复的相关知识。产科护士结合初产妇个性化特点（如年龄、身体状况、家庭经济水平、居住地、医疗付费方式等），推荐与之相匹配的康复方案。产妇可以自主使用决策辅助工具，获取相关知识。引导产妇结合中医产后康复的风险与获益、自身特点进行利弊分析，鼓励产妇主动表达自身的想法和顾虑，使其充分结合实际情况，明确自身的偏好和倾向。（3）决策会谈。由产后康复专科护士、产科医生、初产妇共同参与，再次进行讨论，协调冲突，提供决策支持，一般安排于出院前一日。医生进一步分析产妇身体状况，与产妇深入讨论产后康复目标。产后康复专科护士结合产妇及其家属现存疑问再次解释，澄清产妇对于中医产后康复的知识误区，并由产妇充分表达自身的决策意愿和价值倾向，积极协调决策过程中的矛盾与冲突，最终形成中医产后康复的决策结果，签署知情同意书。

1.3 评价方法

1.3.1 中医产后康复相关知识测评问卷自行设计问卷，用于评估初产妇的中医产后康复知识水平，问卷共20 个题目，回答正确计5 分，回答错误计0 分，总分0～100 分，得分越高说明初产妇对于中医产后康复的知识掌握越好。经测试，问卷的Cronbach′s α 系数为0.793。

1.3.2 决策冲突量表该量表由O′Connor 等[13]于1995 年研制，用于评估个体对治疗选择的不确定性。量表共3 个维度，分别是不确定性、导致不确定性的因素以及有效决策，共16 个条目。量表采用Likert 5 级评分法，“非常不同意”到“非常同意”分别赋分0～4 分，各条目得分相加为总分，总分0～64 分，得分越高说明决策冲突水平越高。程晓姣等[14]对量表进行汉化，中文版决策冲突量表的Cronbach′s α 系数为0.918。

1.3.3 决策参与满意度量表该量表由徐小琳等[15]于2010 年研制，用于评估患者对参与医疗决策的满意程度。量表共4 个维度，分别是信息、交流协商、决策、满意度，共16 个条目。量表采用Likert 5 级评分法，“非常不赞同”到“非常赞同”分别赋分1～5 分，各条目得分相加为总分，总分16～80 分，得分越高说明决策参与的满意度越高。经测试，问卷的Cronbach′s α 系数为0.899。

1.4 资料收集方法

两组研究对象入院当天，由研究者从入院信息中获取一般资料。干预前和干预后使用以上问卷或量表对研究对象进行评估，以在线问卷形式，由研究对象通过扫码获取问卷，并自行独立填写问卷。

1.5 统计学方法

采用SPSS23.0 软件进行统计学分析。计数资料采用频数、构成比进行描述，采用卡方检验进行分析。计量资料采用均数、标准差进行描述，正态分布的资料采用独立样本t 检验进行分析，非正态分布的资料采用秩和检验。

2 结果

2.1 干预前后两组研究对象中医产后康复知识和决策冲突得分比较（见表1）

表1 干预前后两组研究对象中医产后康复知识和决策冲突得分比较（±s，分）Table 1 Comparison of TCM postpartum rehabilitation knowledge and decision-making conflict scores between the two groups of research objects before and after intervention（±s，score）

组别n 干预前中医产后康复知识干预后t P 干预前决策冲突干预后t P试验组对照组t P 56 56 45.34±7.83 44.67±8.15 0.444 0.658 70.57±8.33 52.68±7.95 11.626＜0.001 16.515 5.265＜0.001＜0.001 24.16±12.34 24.23±12.15 0.035 0.976 15.43±7.58 23.67±11.47-4.485＜0.001 4.547 0.251＜0.001 0.802

干预后，试验组的中医产后康复知识得分高于对照组，决策冲突得分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。

2.2 干预后两组研究对象决策参与满意度得分比较（见表2）

表2 干预后两组研究对象决策参与满意度得分比较（±s，分）Table 2 Comparison of decision-making participation satisfaction scores between the two groups of research objects after intervention（±s，score）

组别满意度n 信息决策试验组对照组56 5 6 t P 15.86±2.44 12.73±2.24 7.071＜0.001交流协商15.27±1.75 13.57±1.94 4.855＜0.001 11.37±2.08 9.76±2.17 4.008＜0.001 18.11±2.57 17.08±2.43 2.179 0.031总分60.79±4.17 52.76±4.22 10.129＜0.001

干预后，试验组的决策参与满意度各维度得分及总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。

3 讨论

3.1 应用中医产后康复决策辅助方案能提高初产妇相关知识水平

中医产后康复是基于中医理论，运用中医适宜技术手段，对产妇进行一系列调理，有助于纠正女性产后气血亏虚所引起的相关健康问题。中国传统中医药文化影响深远，人们对中医药的认识越来越深入，因而产妇大多对中医有所了解，但对于中医产后康复的理论和措施并不了解，进而影响了其产后康复的相关决策。本研究结果显示，干预前两组初产妇中医产后康复知识得分比较，差异无统计学意义（P=0.658），干预后试验组中医产后康复知识得分高于对照组（P＜0.001），说明中医产后康复决策辅助方案为初产妇提供了科学的信息来源，内容通俗易懂，易于理解掌握，这与既往相关研究结果[7，16]类似。不同于以往单一说教式的产后康复健康指导，中医产后康复决策辅助内容信息量更大，在辨证施护的基础上，还精准分析了初产妇不了解产后康复的认知特点，知识内容涵盖了多种基于中医适宜技术而开展的产后康复项目[2-3]，如耳穴埋籽、穴位热敷、火龙罐、经络熏蒸等。同时决策辅助工具形式多样，除纸质版的图文形式外，还有基于手机端的在线数字版，方便产妇随时自主阅读查看，从而有助于知识获取和传递，为医患双方后续进行决策讨论建立了重要的知识基础。

3.2 应用中医产后康复决策辅助方案能减少初产妇决策冲突

决策冲突反映了患者对于某项治疗护理措施的潜在收益和风险的不确定感。本研究结果显示，干预前两组初产妇对于中医产后康复决策冲突的得分比较，差异无统计学意义（P=0.976），干预后试验组决策冲突得分低于对照组（P＜0.001），说明中医产后康复决策辅助方案能降低初产妇决策冲突水平，这与多项研究[17]结果一致。影响决策冲突的因素较多，如知识水平、情感准备、决策过程的体验等[11，18]。本研究采用基于三阶段会谈模型的决策辅助方案，医护人员有针对性地提高初产妇关于中医产后康复的知识水平，同时利用3 次谈话的机会，注重加强对初产妇的情感支持，鼓励其表达自身想法和顾虑，并对其耐心解释，消除认知误区，从而降低初产妇的决策冲突水平[19]。在决策辅助工具中，注重不同类型中医产后康复方案相关数据信息整理归纳和对比，并通过图表形式呈现[20]，能够更加直观、清晰地反映不同中医产后康复方案的效果，更有助于帮助初产妇掌握信息，分析治疗利弊，最终做出审慎的决策。

3.3 应用中医产后康复决策辅助方案能提高初产妇决策参与满意度

随着现代医学模式的转变，越来越多的医护人员意识到患者参与决策的重要性，并积极鼓励患者参与到决策过程中。而患者参与决策的前提建立在良好的信息沟通、充分的情感交流、积极的互动基础之上。本研究结果显示，干预后试验组决策参与满意度高于对照组（P＜0.001），说明中医产后康复决策辅助方案能提高初产妇决策参与满意度水平，这一结果与既往国内外的相关研究结果一致[6-7，20]。影响患者决策参与程度的因素很多，如患者年龄、文化程度、身体状况等。本研究的决策主体是初产妇，相对来说较年轻，且身体健康状况良好，接受信息的能力较强，因而更加愿意参与到自身产后康复的决策中。因此在决策方案制定中，研究者充分考虑了这些因素，设计了决策辅助方案。首先，决策辅助工具为初产妇提供了做出决策所必需的基本知识，帮助初产妇厘清了自身的取向和偏好。其次，通过多次会谈，医护人员与初产妇共同讨论，使初产妇与医护人员建立了良好的信任关系。同时良好的决策沟通使初产妇有机会充分思考，并鼓励初产妇表达自己的意见，充分满足其决策自主权[21-22]，从而使初产妇建立了决策信心。此外，三阶段的会谈循序渐进，符合决策过程的客观规律，使初产妇能够深入思考，反复权衡利弊，从而得到良好的决策体验。