基于数据挖掘探讨针灸治疗卒中后丘脑痛的选穴规律

张金胜,史少静,赵紫璇,邹 鑫,姜 涛,李 晶△

1.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193;2.国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300193

卒中后丘脑痛(Post-stroke thalamic pain,PSTP)是脑卒中后中枢性疼痛的一种类型,又称为丘脑疼痛综合征或Dejerine-Roussy综合征[1],以病变对侧肢体出现剧烈的、难以形容的自发痛或激发性痛为特征[2]。近年来,脑卒中发病率逐年增高,成为危险人类健康的第三大疾病[3]。据统计,卒中后中枢性疼痛发病率为8%～17%,而丘脑痛约占50%[4],约36%的丘脑卒中患者在发病后第1周就开始出现剧烈的疼痛[5],这种弥漫性的疼痛给患者的身心和生活造成了严重的影响[6]。现代医学常采用抗抑郁药、抗癫痫药与阿片类药物等来治疗[7],但也只能减缓疼痛程度,即使神经调控的手术疗法在短时间内疼痛复发率也非常高[8-9]。

中医作为中华民族的传统医学,在治疗卒中后丘脑痛上发挥了重要优势,特别是针灸作为中医的绿色疗法之一,以其见效快、安全无毒与适应症广泛[10]等优势越来越为人们所熟知。近年来,大量文献证实了针灸在临床实践中治疗卒中后丘脑痛的显著疗效,本研究利用数据挖掘技术,对针灸治疗此病的选穴规律做进一步探讨,以指导临床。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索策略

计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台(Wanfang)、维普资讯中文期刊服务平台(VIP)、中国生物医学文献数据库(SinoMed)和PubMed数据库中针灸治疗卒中后丘脑痛的文献。以主题词检索为检索策略,中文以(针灸+针刺+体针+电针+火针+温针灸+穴位埋线+刺血疗法+穴位贴敷+拔罐+艾灸)+(中枢痛+卒中后中枢痛+丘脑痛+丘脑卒中)为检索词,英文以(“acupuncture”+“moxibustion”+“warming needle moxibustion”+“electroacupuncture”+“acupoint embedding”)+(“thalamic pain syndrome”+“central pain”+“thalamic stroke”+“Dejerine-Roussy”)为检索词,文献检索时间为自建库起—2023年3月1日。

1.2 纳入标准

①研究类型为随机对照试验、回顾性研究或自身对照研究的临床试验;②患者明确诊断为卒中后丘脑痛;③以针灸作为主要治疗方法,可配合其他中西医疗法且临床疗效明确;④腧穴有明确名称或明确定位描述。

1.3 排除标准

①相同作者发表的文献选用相同腧穴只纳入较早的一篇;②研究对象所患疾病不是以卒中后丘脑痛作为第一诊断;③研究对象例数<15例;④文献中有明显错误,例如腧穴名称或定位前后描述不一致或统计学方法使用错误。

1.4 数据筛选提取方法

1.4.1 数据筛选 数据筛选主要由两名研究人员双机独立完成后核对录入。根据已建好的表格内容要求,筛选、提取文献所需信息,若出现文献描述不清或意见分歧,则与第三位研究员共同商讨决定是否纳入,以保证数据准确。

1.4.2 数据提取 利用Microsoft Excel 2019表格对符合标准的文献提取其文献名称、腧穴等信息,并备注腧穴归经、特定穴属性和腧穴部位,建立原始数据库。

1.5 数据规范化

对于文献中的错别字和只描述详细腧穴定位而未言明具体腧穴名称者,依照《经络腧穴学》[11]及国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T 12346-2006)[12]中的标准对筛选出来的腧穴进行穴名规范,如“肩骰”改为“肩髃”,以此来确保腧穴的规范性。

1.6 统计学处理

将符合标准的文献中的数据导入Excel 2019进行归纳整理,并对所有处方中的腧穴、归经、特定穴属性和部位进行频次分析;运用SPSS Modeler 18.0软件和Cytoscape3.9.1软件对腧穴做关联规则分析;采用SPSS 21.0软件对腧穴进行聚类分析。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果

检索出文献393篇,经过纳排标准筛选,最终纳入有效文献34篇,共涉及腧穴91个,提取针灸处方34条,腧穴总频次368次。见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 腧穴运用频次分析

以3倍中位数取使用频次>6次的腧穴作为针灸治疗卒中后丘脑痛的高频腧穴,共计25个,总频次共264次,累计频率为72%,其中曲池和三阴交两穴使用频次最高。见图2。

图2 针灸治疗PSTP频次>6次的腧穴

2.3 腧穴归经和特定穴应用分析

2.3.1 腧穴归经分析 针灸治疗卒中后丘脑痛腧穴共涉及14条经脉,另含有4个经外奇穴、3个阿是穴和其他有明确定位的腧穴。其中,腧穴应用频次较高的经脉依次为足少阳胆经、手少阳三焦经、手阳明大肠经、足太阳膀胱经与足阳明胃经。见表1。

表1 针灸治疗PSTP处方中腧穴归经和特定穴应用情况

2.3.2 腧穴特定穴应用分析 针灸治疗卒中后丘脑痛特定穴频次前5位依次为交会穴、五输穴、八脉交会穴、原穴与络穴。交会穴多是与足少阳胆经、足太阳膀胱经与手足阳明经相交会,如环跳、曲鬓与完骨为足少阳与足太阳经交会穴,水沟为督脉与手足阳明经相交会等;五输穴以合穴、原穴居多;在91个腧穴中有64个特定穴,总频次258次,频率为70%,肯定了特定穴在治疗卒中后丘脑痛中的重要性。见表1。

2.4 腧穴部位分析

针灸治疗卒中后丘脑痛部位频次由高到低分别为下肢、上肢、头面部、背腰部及胸腹部。下肢腧穴以三阳经腧穴为主,上肢腧穴以手少阳、手阳明、手厥阴及手少阴经为主,头部腧穴以督脉和足少阳为主,体现了神-脑-心-肾-督轴的轴心理论和治神调神的重要性[13]。见表2。

表2 针灸治疗PSTP腧穴部位表

2.5 腧穴关联规则分析

采用SPSS Modeler 18.0软件对34条针灸处方中91个腧穴进行关联分析,选取支持度≥35%、置信度≥90%的关联项集,基于Apriori算法得到强关联规则穴对32条,其增益均>1,肩髃、风市两穴间的支持度最高(支持度均为42.42%),置信度最高的组穴有7组(置信度均为100%)。见表3。选取频次>6次的25个腧穴制作腧穴关联网络图,发现曲池、环跳、外关、肩髃与风市等腧穴之间线条更粗,委中、内关、三阴交、极泉与水沟之间线条较粗,说明其关联性较强,但前后两者之间联系不大。见图3。设置支持度>7时发现关联网络图可分为3类:一为四肢穴位,且曲池、环跳、外关、肩髃与风市等腧穴之间关联性较强;二为醒脑开窍针刺法主穴;三为百会、曲鬓。见图4。

表3 针灸治疗PSTP腧穴配伍关联分析结果

图3 针灸治疗PSTP腧穴关联规则网络图

图4 针灸治疗PSTP腧穴关联规则分析网络图(支持度>7)

2.6 腧穴聚类分析

使用SPSS 21.0软件对使用频次≥7次的25个腧穴进行系统聚类分析,当相对距离设定为12.5时可提取出7个有效聚类群。聚类1:天井、阳池、丘墟、肩髎、犊鼻、承扶、鹤顶、申脉、髀关、风市、外关、肩髃、环跳和曲池;聚类2:百会、曲鬓;聚类3:合谷、足三里;聚类4:风池、完骨;聚类5:水沟、内关、委中、极泉、三阴交和尺泽;聚类6:血海、阴郄;聚类7:夹脊穴。见图5。

图5 使用频次>6次的腧穴聚类分析树状图

3 讨论

卒中后丘脑痛属中医“中风”“筋痹”“偏枯”等范畴,其病位在脑,《灵枢·热病》云:“偏枯者,身偏不用而痛”,《素问·举痛论》曰:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故猝然而痛”。贼风虚邪、七情等致病因素造成肝肾亏虚、气血逆乱和瘀浊停滞,病邪冲脑达巅,蒙闭清窍,窍闭神匿,神不导气,脑神失用,神伤不能使气,致使机体气不帅血,经络阻滞,不通则痛,发为此病[14]。近年来,以针灸为代表的中医药传统疗法在治疗卒中后丘脑痛中发挥了显著的作用,本研究对针灸治疗卒中后丘脑痛文献进行数据挖掘,现将针灸治疗此病的选穴规律作如下总结。

3.1 从腧穴主治作用探讨针灸治疗卒中后丘脑痛选穴规律

曲池、三阴交为针灸治疗卒中后丘脑痛的高频腧穴。《百症赋》云:“半身不遂,阳陵远达于曲池”。曲池穴为手阳明大肠经合穴,为本经气血最盛之穴,且合主逆气而泄,可疏泄本经邪气,行气活血、通经止痛。从“脑-肠轴”来说,曲池可通过降低脑细胞中的促炎因子表达,改善脑组织的缺血[15]。大量研究显示[16-17],针刺曲池可松解局部韧带、调节肌肉紧张度和松弛度,促进神经单位的完整性,故可治疗上肢运动系统的各种痿痹、疼痛等疾病。三阴交为足太阴脾经腧穴、足三阴经的交会穴,脑神生理功能的正常发挥,依赖于后天脾胃化生的水谷精微的充养,针刺三阴交可健脾助运、补益肝肾,减少痰饮、瘀浊等病理产物[18],使“四季脾旺不受邪”。痹证的产生与营卫之气有密切关系,《素问·痹论》云:“营卫之气亦令人痹”,而营卫之气的产生和运行依赖于脾胃正常的生理功能,两穴合用,可调和营卫、维持脾升胃降枢纽的功能,进一步调节全身气机的升降,达到通则不痛的治疗目的[19]。

3.2 从经脉应用频次探讨针灸治疗卒中后丘脑痛选穴规律

手足少阳经、手阳明经、足太阳经与足阳明经是针灸治疗卒中后丘脑痛的高频经脉。《灵枢·经脉》云:“胆足少阳之脉,起于目锐眦,上抵头角……三焦手少阳之脉……上项,系耳后,直上出耳上角……大肠手阳明之脉……从缺盆上颈,贯颊……膀胱足太阳之脉,起于目内眦,上额,交巅……胃足阳明之脉,起于鼻,交頞中,旁约太阳之脉……”这些经脉均循行过脑,体现了“治病必求于本”的思想。《素问·生气通天论》云:“阳气者,大怒则形气绝,而血瘀于上,使人薄厥”,选取诸阳经脉作为首选,调节人体阳气功能,使阳气精则养神、柔则养筋。《灵枢·终始第九》曰:“阳受气于四末”,足三阳经,从头走足;手三阳经,从手走头,阳经循行路线较长,贯穿头和四肢,标本同治,且阳经郄穴治疗痛证效果较好,故多选用。

3.3 从腧穴聚类分析和关联规则分析探讨针灸治疗卒中后丘脑痛选穴规律

聚类分析指将一组物理或抽象对象的集合分组为由类似的对象组成的多个类(相对同质的群组)的统计分析技术[20]。通过聚类分析得到7个聚类群,聚类1腧穴为疼痛部位局部选穴,体现了“腧穴所在,主治所及”的选穴规律,针刺可使针感作用趋势到达病痛部位,气至病所,通经止痛,这些腧穴以手足三阳经腧穴为主,《素问·阴阳应象大论》曰:“善用针者,从阴引阳,从阳引阴”,可调理阴阳,使阴平阳秘;聚类2腧穴部位在头,百会和曲鬓连线为顶颞后斜线,善于治疗肢体中枢性感觉障碍[21];聚类3腧穴合谷、足三里分别属于手、足阳明经,《标幽赋》云:“气盛血多者,阳明之位”,阳明经为多气多血之经,可调理胃肠之腑,疏泻邪气、调理气机,使气旺则血行;聚类4腧穴为风池、完骨,两穴均为交会穴,一穴通多经,可平肝熄风、疏肝利胆,为醒脑开窍针刺法的经典配穴,能够增加病变区,尤其是椎-基底动脉系统供血区脑组织血流量,提高脑细胞缺氧耐受性[22-23];聚类5腧穴为醒脑开窍针刺法主穴,可调神导气、疏通经络;聚类6腧穴为血海、阴郄,阴郄为心经郄穴,清心开窍,两穴是“针灸止痛十二法”中调神止痛和郄穴止痛的典型腧穴[24];聚类7为夹脊穴,属督脉之别[25],位于督脉和足太阳经之间,两经均上络于脑,针刺夹脊穴可通过调节脑神而调心神[26]。现代医学研究发现,针刺感应的形成需以脊髓节段进行扩散,针刺夹脊穴,能使针感沿躯体传入神经传到脊髓的相应节段,通过脊髓丘脑束上行至丘脑,然后到达大脑皮层感觉区[14]。

支持度和置信度的高低反映了事物之间的关联强弱,两者数值越接近1表示关联程度越强。增益>1且越高表明正相关性越高[27]。腧穴关联规则分析结果与聚类分析有高度的相似性,关联规则分析可分为3类,第1类:曲池、环跳、肩髃、外关与风市等腧穴之间支持度和置信度最高,关联性较强,与聚类1腧穴相似;第2类:委中、内关、三阴交、极泉与水沟等腧穴之间关联性较强,为醒脑开窍针刺法主穴,与聚类5相似;第3类:百会、曲鬓两穴间关联性较强,与聚类2相似。

3.4 再议头针

头针是以脏腑经络理论和大脑皮质功能定位为基础,采用毫针或特殊针具治疗疾病的方法。现代头针理论包含经穴头针、反射区头针、国际头针、全息头针与头缝针等[28]。通过腧穴聚类分析和关联规则分析显示,百会、曲鬓两穴间关联性较强,但与其他腧穴之间的关联性并不强,说明两穴作为针灸治疗PSTP有着独特的治疗效果。百会和曲鬓的连线为顶颞后斜线,和焦氏头针感觉区高度重合,且和中央后回感觉区的体表投影相近,主治疾病均以中枢性感觉障碍为主[29]。《标幽赋》曰:“住通移疼,取相交相贯之经”,两穴连线贯穿督脉、足三阳经和手少阳经,针刺可活血通络,促进气血和阴阳的重新平衡,达到通经止痛的目的。现代医学认为,针刺可改善脑血管的舒缩功能,促进血液循环,进而促进丘脑神经元功能的重塑,改善丘脑至大脑皮层的神经传导通路[30],但具体作用机制仍需进一步研究。

4 总结

综上所述,本研究通过数据挖掘技术探讨了针刺治疗卒中后丘脑痛的选穴规律,结果显示针刺治疗PSTP以醒脑开窍、调和气血与通经止痛为治疗原则。在醒脑开窍针刺法基础上,最常选用曲池、环跳、肩髃、外关与风市。同时重视阳经、夹脊穴及郄穴的应用。建议以水沟、内关、极泉、委中与三阴交作为针灸治疗PSTP的核心穴位组方,同时选取局部四肢腧穴,以调和气血、通经止痛,配合头针可产生协同增效作用。同时,还需要广大医务同仁的共同努力,增加更多大样本、多中心与高质量的临床随机对照试验继续去探讨针灸在治疗PSTP中的机制以及针刺手法量学中的问题。