基于全科医疗的多重慢病创新管理对策研究

孙若琳,顾怀聪,张波,胡益,周鑫,董雅勤,王为强

安徽医科大学附属宿州医院(安徽省宿州市立医院)全科医学科,安徽 宿州 234000

多重慢病(Multi-Morbidity,MMD)指的是患者同时患有两种或更多慢性疾病的情况,已成为我国应对老龄化社会面临的最重大风险[1]。社区卫生服务中心作为慢病管理机构,传统的医生和患者单向信息传递的慢性病管理模式已经越来越无法适应互联网时代多样化信息沟通的管理需求[2-3]。全科医疗团队作为签约服务社区居民身体健康的重要力量发挥着至关重要的作用,而如何在互联网时代实现患患互助、医医互动、医患共享的决策,成为MMD管理中迫切需要解决的问题[4-5]。本研究在对调查MMD流行病学情况及其相关因素的基础上,利用质性研究探讨在互联网时代实现创新管理的难点并提出建议,以利于解决日益增长的医疗需求和日益沉重的MMD负担。

1 对象与方法

1.1 研究对象

调查研究对象选自2019年安徽省埇桥区开展心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)高危人群早期筛查与综合干预项目中的调查人群。纳入标准:(1)过去1年内在项目点居住≥6个月;(2)自愿配合且全程参与本调查项目;(3)45岁≤年龄<65岁,体质指数(BMI)≥25 kg/m2。排除标准:(1)不能配合调查研究者;(2)生活不能自理;(3)恶性肿瘤晚期、重度肝肾功能受损、处于急性感染期。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 所采用的初筛调查表和基本信息登记表均为国家心血管中心统一设计,并由经过培训并接受考察合格的工作人员负责,主要调查性别、年龄、高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟情况、饮酒情况等内容。

1.2.2 体格检查 由接受正规培训的体检人员对研究对象进行身高(cm)、体质量(kg)的测量。

1.2.3 实验室检查 调查对象禁食、禁水≥8 h,于清晨6:30-9:00采集空腹静脉血,采用血糖仪检测空腹血糖,采用快速血脂仪检测各项血脂。

1.2.4 半结构式访谈 本研究采用描述性现象学的研究方法,以质性研究为主线,运用半结构化访谈提纲进行访谈。为了确保研究的科学性和可靠性,我们进行了充分的文献搜集和课题组成员的广泛研讨,形成了初始访谈提纲。由此我们对10名MMD患者、基层医务工作者和三甲医院医生分别进行了预访谈,进一步完善了最终的访谈提纲。访谈结束后采用Colaizzi七步分析法对所得资料进行分析,最后形成最终主题。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

本次调查的社区人群6 366名,男性2 543(39.9%)人,女性3 824(60.1%)人;平均年龄(56.67±10.90)岁,年龄最大为76岁,最小为35岁,高中以下学历4 248(66.7%)人,高中及以上学历2 118(33.3%)人;家庭年收入未超过5万元人数3 306(51.9%)人,家庭年收入超过5万元人数为3 060(48.1%)人。

2.2 慢性病患病及MMD患病情况

调查宿州市人群患有慢性病的有2 332人,患病率为36.6%。慢性病的前十位患病率分别是高血压(54.7%)、糖尿病(24.1%)、血脂异常(7.2%)、脑卒中(6.6%)、心绞痛(3.9%)、PCI(1.8%)、心肌梗死(1.1%)、癌症(0.5%)、心脏搭桥术后(0.2%)、慢性阻塞性肺病(0.1%),其中高血压的患病率男性要高于女性(P<0.05)。见表1。本次调查人群中共有568人患有两种或以上的慢性病,慢性疾病多重发生率高达24.4%。其中427人患有两种慢性疾病,发生率居于前三的为:高血压合并糖尿病269(63.0%)人,高血压合并血脂异常58(13.6%)人,高血压合并脑卒中52(12.2%)人。同时患有三种慢性疾病人数为93人,其中发生频率前三的为:高血压+糖尿病+脑卒中23(24.7%)人,高血压+糖尿病+血脂异常20(21.5%)人,高血压+脑卒中+血脂异常10(10.8%)人。

表1 不同性别人群慢性病患病情况

2.3 不同人口学资料分组的社区人群MMD患病情况

不同人口学资料社区人群MMD患病情况比较结果显示,不同年龄、性别、文化程度、身高、体重、腰围、体质指数、吸烟、饮酒、合理饮食、控制体重、体育锻炼、生活规律、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血糖、平均收缩压、平均舒张压、平均心率、高血压知晓、糖尿病知晓、血脂常知晓、高血压控制、糖尿病控制、血脂异常控制的社区人群MMD患病情况的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同人口学资料分组的老年人MMD患病情况

2.4 MMD的影响因素分析

针对因变量的选择选取了患有MMD的情况作为研究对象,其中将0、1和2分别表示为未患病、单一慢性病和MMD。将未患病组设为参照组,并基于多分类Logistic回归分析建立模型,在单因素分析中选取具有统计学意义(P<0.05)的变量作为自变量加入到模型中。显示高血压知晓率、糖尿病知晓率、血脂常知晓率较高患MMD风险较低,MMD患者糖尿病控制、血脂异常控制较好(P均<0.05)。见表3。

表3 MMD的影响因素的多分类 Logistic 回归分析

2.5 MMD的相关因素多重对应分析

脂肪肝、高脂血症、高尿酸血症、血脂异常、脑卒中、高血压、癌症、糖尿病、慢阻肺位于同一象限,且距离较近;搭桥手术、心肌梗死、PCI、心绞痛位于同一象限,距离偏远,但心绞痛距离血脂异常等其他慢性病较近,见图1。选取与MMD患病情况有统计学意义的5个影响因素作为变量进行多重对应分析,据图2可见,MMD与血脂异常知晓、血脂异常控制位于同一象限,但距离偏远,与糖尿病控制距离最近;单一慢性病与高血压知晓、糖尿病知晓、糖尿病控制位于同一象限,其中距离高血压知晓距离最近。

图1 慢性病病种多重对应分析图

图2 MMD相关因素多重对应分析图

2.6 半结构式访谈形成最终主题

通过对10名MMD患者、基层医务工作者、三甲医院医生进行访谈,一致认为如落实患患互助、医医互动及医患共享决策管理策略,患者血压血糖血脂等控制会较好,但现实仍有不少困难。总结有四个主题:主题一:信念不高。大部分被访患者表示MMD需要引起全社会关注的,虽在日常的生活工作经常接触,但他们,尤其老年人,并不清楚MMD的危害及具体预防措施。主题二:信任不够。主要是患者对社区卫生服务中心的医疗水平不够信任,其次是对患患交流也不够信任,担心遇到医托、借机推销保健品等。主题三:精力不足。在公共卫生领域,基层医务工作者的大量时间和精力被投入到了各式各样的工作中,奔波于农村地区、与居民签署和履行合同、完善公共卫生档案、不断拍摄上传照片以及填写表格建立档案等,这些繁琐的任务几乎占据了工作日的全部时间。然而,这也带来了一个不可忽视的问题,即基本医疗业务逐渐荒废。多数三甲医院医生的临床科研工作也占据了大部分时间和精力。主题四:能力不强。基层医务工作者虽希望能有机会学习,但接受MMD相关系统的培训少。另外其检查设备落后、药品不全,也导致医疗服务能力不强。

3 讨论

本研究显示,宿州市某社区共有6 366名市民慢性病患病率36.6%,MMD患病率高达24.4%,这意味着在给予慢性病患者医疗服务的过程中,一定要掌握他们的患病情况,针对具体的病情,采取合适的个性化联合治疗方案,这样才能降低潜在的治疗风险,减轻患者的经济负担。研究发现,高血压病是一种慢性疾病中患病率最高的疾病,往往会合并糖尿病,患有两种或更多慢性疾病的人群最为普遍。此外,高血压、糖尿病和脑卒中患者的数量也相对较高。因此,做好高血压、糖尿病、脑卒中的筛查、诊断和防治工作意义重大。

不同人口学资料社区人群的MMD/单一慢性/无患病情况研究结果表明,社区人群年龄越大,MMD的比例越大,提示随着年龄的增加,机体免疫抵抗力下降,各器官系统也在发生退行性变化[6]。男性慢病患者的MMD比例高于女性,可能与男性患者经济生活压力较大、吸烟饮酒较多有关[7]。文化程度不同的人群发生多重慢性疾病的比例有所差异,文化程度较高的人患多重慢性疾病的比例较低,这可能是由于这类人普遍具备正确的健康观念,在日常生活中注重身体保健,且拥有充足的精力和经济能力[8-9]。不良的健康卫生行为,如吸烟、不规律的生活作息、过度酗酒和缺乏运动等,对慢性疾病的产生和进展产生着不可忽视的作用[10-13]。慢性病患病率不断上升的趋势与一些不利于健康的行为紧密相关,为了有效地遏制这种趋势,需要全社会共同努力,引导个体改善不良的健康行为,以期减少或推迟慢性病的发生[14-15]。同时本研究发现,慢病患者知晓率和控制率低,血压、血糖值仍然控制不佳,血脂异常情况更加突出。其危害在于加重动脉粥样硬化,再形成因果循环、相互促进,最终可能导致脑卒中、心肌梗死等心脑血管疾病的发生,甚至引发死亡[16-21]。所以当发现血压、血糖和血脂异常时,要及时就诊,明确是否为相关慢性病,并做好相应的治疗和预防措施。

本研究的logistic回归分析显示高血压知晓率、糖尿病知晓率、血脂常知晓率较高患MMD风险较低,MMD患者糖尿病控制、血脂异常控制较好。MMD相关因素的多重对应分析结果同样发现MMD患者与糖尿病控制较好、单一慢病患者与高血压知晓率较高相关性较高。考虑本研究采用的数据源于横断面调查,部分研究对象在填写调查问卷之前已诊断糖尿病、高脂血症或高血压,并已开始接受相关治疗,如服用药物、定期体检、改善生活方式等。由此导致慢病组可能反而更加密切关注自身血糖、血脂或血压水平,而未患病组则较缺乏相应的健康意识,不注重及时采取预防措施。慢性病病种多重对应分析提示脂肪肝、高脂血症、高尿酸血症、血脂异常、心绞痛、脑卒中、高血压、癌症、糖尿病、慢阻肺疾病之间相关性较强,易合并出现,与该研究MMD发生率前三的慢性病组合结果相符。多重对应分析结果较为直观,与logistic回归分析的结果可互为补充,在横断面调查中可用于探究存在无法判断因果关系的变量之间的相关性,进而更有利于对研究结果进行恰当的说明。本研究结果提示医护人员除了需要重视慢病人群,在健康人群中的慢病风险健康宣教同样不可小觑。扩大能够有效享受社区卫生服务的人群,加深基层全科医生与居民之间的契约纽带,对有效预防及遏制慢病的发生有重大意义。作为全科医生团队服务的进一步延伸,签约服务能够为社区居民提供有效的疾病预防和治疗,践行社区居民健康的“看守”职责[22-25]。

MMD由于病程长,病情容易反复,医护人员因为长期为病人提供医疗服务,对病人的病情比较熟悉,能够制定个性化的诊疗方案,以生物-心理-社会医学的模式来满足病人的健康需求。结合半结构式访谈形成的四个主题分析如下:(1)针对健康信念,健康信念是人们对健康生活所持有的认知观念,它强调个体可以通过感知疾病的威胁性、健康动力及自我效能来维护健康行为。大部分被访患者并不清楚MMD的危害及具体预防措施,故以健康宣教和慢病风险因素干预是提高社区居民的健康素养的主要手段[26-30]。(2)针对信任不够,需要对制度进行全面宣传,以改变患者对就医的固有观念和习惯,同时提高社区卫生服务中心的医疗技术水平和设备质量。这些措施可以提高患者对社区卫生服务中心的信任和认可度,进一步推动卫生服务的规范化和优质化。(3)针对精力不足,大量的时间和精力被用于公共卫生相关的工作,故为基层减负,让他们回归看病和管好慢病这条正确的轨道上来,着力扭转这种重公卫轻医疗的现状。多数三甲医院医生的临床科研工作也占据了大部分时间和精力,故需探讨如何激励三甲医院医生对基层医生进行技术支持和指导。(4)针对能力不强,基层医务工作者接受MMD相关系统的培训少、医疗服务能力不强,亟需有关部门的重视和上级医院或专科医院的技术支持和指导。

综上,建议:第一,构建以基层医疗机构为基础的医养结合中心,开展社区卫生诊断、创建MMD防控示范区,推进慢性病健康管理端口前移,做好MMD筛查、诊断和预防工作。第二,构建以自我管理为导向的患-患互助,助力患者成为自己健康的第一责任人。落实居民健康教育、适当体育锻炼、戒烟限酒等慢性病危险因素预防控制措施。第三,构建以多学科协作为原则的医-医互动,提高社区卫生服务中心全科医生卫生服务技能,打造以全科医生为主导的社区健康管理服务新模式。第四,构建以患者为中心的医-患决策共享机制,给予MMD患者个性化、持续性、综合性的医疗服务。

影响MMD发生发展的因素主要有血脂、血糖、平均动脉压、平均心率、高血压知晓率、血脂异常知晓率、糖尿病知晓率、高血压控制率、糖尿病控制率、血脂异常控制率,需要给予社区居民重点关注。通过联合三甲医院全科医生的全科医疗服务,在互联网时代实现患患互助、医医互动、医患决策共享,为MMD患者提供可及性、协调性、连续性和个性化的医疗卫生服务,建立基层全科医生与居民之间更加具有持续性的契约纽带,进一步提高社区居民的医疗服务水平,从而实现慢病的积极防控。

利益冲突无