桂林市养老机构老年人卫生服务需要与利用研究

黄雨薇,赵文静,郭惠杰,汤琳琳,郭振友

1.桂林医学院公共卫生学院,广西 桂林 541199;2.桂林医学院人文与管理学院,广西 桂林 541199

根据联合国最新人口数据预测,到2050年,我国将成为全球人口老龄化程度最高的国家[1]。随着人口老龄化程度不断加深,老年人对养老服务业的要求不断提高。适当的养老模式对改善老年人的健康状况和提高老年人生命质量息息相关。自2013年9月《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中首次提出了推进医疗卫生与养老服务相结合[2]以来,医养结合服务在全国各地相继开展。医疗卫生服务与养老服务相结合,面向老年人群提供基本的日常生活养护、疾病预防保健、初步医疗诊治、全面养护照护等多元化的服务,是现阶段有效解决养老难题的重要方式[3]。司明舒等[4]调查了青岛不同类型医养结合机构老年人服务需求现状,发现自理能力、最担心和焦虑的问题、年龄和患病情况是老年人选择不同类型医养结合机构的影响因素。叶飘等[5]从需方视角出发,比较不同类型机构老年人的卫生服务利用水平,发现不同类型的医养结合式养老机构都存在卫生服务需要与利用不匹配。鲁青等[6]调查了汉江区养老机构老年人的健康相关行为特征及卫生服务需要情况,发现个人健康行为与老年人卫生服务需要密切相关。时松和等[7]调查了河南省医养结合机构的老年人养老服务利用现状及影响因素,发现目前老年人对医养结合机构内养老服务的利用水平并不高。本文通过对西部民族地区养老机构老年人卫生服务需要与利用情况现状调查,分析养老机构老年人卫生服务需要与利用的影响因素,同时研究了利用的医疗机构流向情况,为提高养老机构的医疗服务水平,更好的满足老年人的健康需求,不断提升老年人的生命质量提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采取整群抽样方法,从广西桂林市城区内的养老机构中随机抽取15家养老机构,以所抽养老机构中的老年人作为研究对象。纳入标准: 年龄≥60岁,入住养老机构时间≥3个月,意识清醒,并自愿配合调查的老年人。排除标准:具有听力障碍、智力障碍以及精神损害性病的老年人。

1.2 样本量计算

其中n为样本量,P为慢性病患病率,δ为容许误差。α为Ι类错误的概率,Uα为确定α后的U值,可查表获得Uα/2=1.960。根据国家卫生服务调查显示西部地区老年人两周患病率为55%,计算n至少为314人,考虑10%失访率,最终n=345人。本次调查共调查421名老年人,样本量满足统计分析的要求。

1.3 研究方法

借鉴我国国家卫生服务调查,参考相关文献资料[4-8],并结合专家访谈,编制本研究所需的调查问卷。采用一对一访谈法进行现场问卷调查。问卷内容包括社会人口学特征、两周患病、两周就诊情况、慢性病患病、慢性病住院情况。调查主要指标:经济来源是指个人经济来源,共有5个渠道,包括来源于退休金、子女、自己劳动收入、政府补贴和其他渠道。月收入是指个人平均月收入,计算方法为调查前一年个人总收入/12。两周患病率=调查前两周内患病人数/调查人数×100%[8];慢性病患病率=调查前一年内患慢性病人数/调查人数×100%[8];两周患病就诊比例=调查前两周内就诊人数/调查人数×100%[8];住院率=调查前一年内住院人数/调查人数×100%[8]。本研究以两周患病率、慢性病患病率评估服务需要[8],以两周患病就诊比例、住院率、应就诊而未就诊率、应住院而未住院率评估服务利用[8]。

1.4 质量控制

招募桂林医学院大学生作为本次调查的调查员,对调查员进行统一培训,并印制《调查质量控制手册》。进行预调查后,方进入正式调查,现场调查过程中严格遵守伦理学原则。每天调查结束后,由组长进行问卷的审核,对有漏项及错项者,及时给予剔除或纠正。

1.5 统计学处理

调查资料采用EpiData 3.1软件建立数据库并进行双遍录入。运用SPSS 25.0软件进行数据的统计描述、Logistic回归分析,检验水准为双侧α=0.05,P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本次调查共调查421名老年人,回收有效调查问卷385份,有效问卷回收率为91.45%。养老机构老年人的平均年龄为74.42±8.92岁。调查对象基本情况见表1。

表1 社会人口学特征 (n=385)

2.2 卫生服务需要

2.2.1 两周患病率 养老机构老年人过去两周患病率为28.57%,以养老机构老年人两周内是否患病为因变量(两周患病=1,两周未患病=0),以单因素分析中差异有统计学意义的社会人口学因素作为自变量,其中自变量分类变量的做哑变量处理后,纳入二元Logistic回归分析中,最终进入模型的变量为婚姻状况。结果显示,养老机构已婚(OR=2.209, 95%CI:1.266-3.253)老年人比丧偶老年人的两周患病率高(P<0.05)。见表2。

表2 养老机构老年人卫生服务需要的Logistic回归分析

2.2.2 慢性病患病率 养老机构老年人慢性病的患病率为52.09%,慢性病中患病率排前十位的分别是高血压(29.09%)、尘肺病(12.21%)、心脏病(8.57%)、脑血管疾病(7.27%)、糖尿病(4.68%)、骨关节疾病(3.38%)、椎间盘疾病(2.60%)、慢性阻塞性肺病(2.34%)、胃肠道疾病(2.34%)、高血脂(1.04%),患1种慢性病的比例为60.80%,患2种慢性病的比例为29.15%,患3种及以上慢性病的比例为10.05%。将养老机构老年人是否患慢性病为因变量(患慢性病=1,未患慢性病=0),以单因素分析中差异有统计学意义的社会人口学因素作为自变量,其中自变量为分类变量的做哑变量处理后,纳入二元Logistic回归分析。结果显示,性别和经济来源是养老机构老年人慢性病患病的主要影响因素(P<0.05)。女性(OR=1.607, 95%CI:1.053-2.453)老年人比男性老年人的慢性病患病率高。经济来源为自己劳动收入(OR=4.275, 95%CI:1.768-10.335)、子女补贴(OR=1.873, 95%CI:1.059-3.310)的老年人比经济来源为退休金的老年人的慢性病患病率高。见表2。

2.3 卫生服务利用

2.3.1 两周患病就诊比例 养老机构老年人的两周患病就诊比例为76.36%,两周应就诊未就诊的比例为23.64%,应就诊未就诊的主要原因为无有效措施(52.24%)、经济原因(22.39%)、自感病轻(17.91%)等。将养老机构老年人两周患病是否就诊为因变量(两周患病就诊=1,两周患病未就诊=0),以单因素分析中差异有统计学意义的社会人口学因素作为自变量,其中自变量为分类变量的做哑变量处理后,纳入二元Logistic回归分析。结果显示,养老机构不同性别的老年人门诊服务利用存在差异,女性(OR=0.350, 95%CI:0.137-0.894)老年人的门诊服务利用比男性老年人低。见表3。

表3 养老机构老年人卫生服务利用的Logistic回归分析

2.3.2 一年内慢性病住院率 养老机构老年人调查前一年内慢性病住院率为42.21%,调查前一年内出现医生诊断需住院而未住院的比例为15.00%,应住院而未住院的主要原因为经济原因(50.00%)、无有效措施(26.67%)、自感病轻(16.67%)等。将养老机构老年人调查前一年内慢性病是否住院为因变量(一年内慢性病住院=1,一年内慢性病未住院=0),以单因素分析中差异有统计学意义的社会人口学因素作为自变量,其中自变量为分类变量的做哑变量处理后,纳入二元Logistic回归分析。结果显示,养老机构老年人住院服务利用的影响因素是婚姻状况、受教育程度。未婚、离异(OR=0.259,95%CI:0.085-0.794)的老年人住院服务利用比丧偶的老年人低。受教育程度为本科及以上(OR=5.242, 95%CI:1.218-22.556)的老年人住院服务利用高于文盲的老年人(P<0.05)。见表3。

2.3.3 就诊医疗机构流向 养老机构老年人两周患病就诊选择的医疗机构中,31.10%选择基层医疗机构,68.90%选择综合性的二、三级医院。10.70%的患慢性病的养老机构老年人选择基层医疗机构住院,89.30%选择综合性的二、三级医院住院。见表4。

表4 养老机构老年人卫生服务利用医疗机构流向情况

3 讨论

3.1 桂林市养老机构老年人卫生服务需要相对较低,但职业病卫生服务需要较高

研究结果显示广西桂林市养老机构老年人的两周患病率为28.57%,慢性病的患病率为52.09%。两周患病率比例低于鲁青等[6](46.84%)、叶飘等[5](内设式和合作式医养结合养老机构分别为40.16%和54.55%)、杨郗等[9](32.60%)对养老机构老年人的调查结果。慢性病患病率略低于医养结合养老机构老年人的调查结果[5](内设式和合作式分别为58.53%和61.51%)。本次调查表明桂林市养老机构老年人卫生服务需要相对较低。以上结果存在差异的可能原因是不同研究的数据来源、研究环境等存在不同[10]。既往有研究指出西部地区经济发展水平落后、卫生状况差,老年人健康意识薄弱等导致自报患病率低于真实情况[11]。一方面,桂林生态环境较好,老年人的健康状况相对较好。另一方面桂林城市适宜养老居住,所以在桂林养老机构中有一定比例的老年人是疗养群体,这部分老年人健康状况本身相对较好,因此桂林市养老机构老年人的患病率低。

桂林市养老机构老年人慢性病中患病率排前5位的分别是高血压、尘肺病、心脏病、脑血管疾病、糖尿病。与国家卫生服务调查研究[12](分别为高血压、糖尿病、椎间盘疾病、脑血管病和慢性胃肠炎 )不同的是职业病排位靠前。说明入住桂林市养老机构老年人中患职业病的比较多。既往有研究表明桂林市每年确诊职业病病例人数最多的均为矽肺[13]。一方面,桂林采矿私营企业较多,从事采矿、打磨等高浓度粉尘作业的人群较多,造成职业病人群增多。另一方面桂林的气候、生活环境比较适宜,一些患职业病的老年人选择了在桂林养老机构养老,因此本研究疾病谱中职业病的顺位靠前。慢性病是威胁老年人健康的主要原因之一,慢性病难治愈,疾病负担重,提示养老机构要关注慢病人群,加强对老年人常见慢性病的管理,加强干预与指导,普及慢性病的防控知识,增强其自我保健意识,改变不良生活习惯,建立连续的慢性病防治体系[14],从而实现健康老龄化。此外,本次调查疾病排位发现职业病比较靠前,建议养老机构要重视对患有职业病老年人的治疗与管理,进而提高患有职业病的老年人的生活质量。

3.2 桂林市养老机构老年人卫生服务利用程度偏低,且利用的医疗机构流向存在不合理现象

调查结果显示,养老机构老年人两周患病应就诊未就诊的比例为23.64%,一年内慢性病出现医生诊断需住院而未住院的比例为15.00%。高于既往研究[15、16],说明养老机构老年人卫生服务利用不充分。养老机构老年人应就诊未就诊的主要原因为无有效措施、经济原因、自感病轻等。应住院而未住院的主要原因为经济原因、无有效措施、自感病轻等。与既往文献原因分析一致[5、17]。由于老年人所患疾病以慢性病为主,本身慢性病缺乏有效的治疗方法,主要以控制延缓进展为主,治疗的局限性使得治疗结果不理想,降低了老年人对卫生服务的利用。既往有研究认为,收入是影响医疗卫生支出的最重要因素[18],老年人的就医行为会受到经济因素的影响,与本研究结果一致。除此之外,还有部分老年人自我感觉没有大问题[17]而未就诊,说明老年人对自身疾病严重程度判断是影响是否选择就诊的因素。事实上,大多数老年人患有一种或多种疾病,本次调查中60.80%的老年人患有1种慢性病,29.15%的老年人患2种慢性病,10.05%的老年人患3种及以上慢性病。由此可知,养老机构老年人的卫生服务需要量比较大,但能真正意识到需要卫生服务的老年人却不多,可能与老年人对疾病认识不够,健康意识不强有关。提示养老机构应该依据老年人的特点,开展有针对性的健康教育工作,进而提高老年人的健康意识,提高老年人医疗服务的利用率。

在调查养老机构老年人卫生服务利用医疗机构流向情况发现,超过半数的老年人选择综合性的二、三级医疗机构就诊或住院。既往也有研究指出老年人患病后首选的医疗机构多数为市级及以上医院[19]。一方面说明养老机构目前提供的卫生服务无法满足老年人的需求,或是基层医疗机构医疗技术力量不足,基础设施建设不够完善,医疗服务质量较低[20],从而促使老年人选择综合性的医疗机构。另一方面,由于康复护理等养老服务不是诊疗项目,治病的“医保钱”无法转为“养老钱”,要么给老年人及其家庭带来沉重的经济压力,要么迫使老年人为享受医保报销,选择到综合性二、三级医院住院[5]。因此,国家应进一步完善基层医疗机构的管理,提升基层医疗卫生服务能力,提高医务人员的业务素质,进一步推进城市医疗联合体、县域医共体建设,促进医疗卫生工作重心下移和优质医疗资源下沉,使老年人主动选择基层医疗机构。养老机构加强自身的医疗服务水平,对于设置的医疗机构,符合条件的可纳入医疗保险定点范围, 使医疗机构和养老机构之间的费用结算一体化[21、22],减少老年人看病就医的程序。除此之外,参考当前医联体、医共体建设的做法,将养老机构纳入医联体、医共体建设当中,养老机构直接对接责任医院,通过整合医疗和养老资源,降低养老服务成本,提高老年人生命质量。

3.3 桂林市养老机构老年人卫生服务需要和利用受多种因素影响

分析揭示影响养老机构老年人卫生服务需要与利用的主要因素是性别、婚姻状况、经济来源和受教育程度。其中性别和婚姻状况既影响养老机构老年人卫生服务需要也影响养老机构老年人卫生服务利用,经济来源主要影响养老机构老年人卫生服务需要,受教育程度主要影响养老机构老年人卫生服务利用。调查结果显示女性老年人卫生服务需要高于男性老年人,而卫生服务利用低于男性老年人。可能与男女性的生理结构、生活方式和在家庭中扮演的角色有关[20]。女性因为在家庭中承担更多家务、心理压力更大,更易患身心疾病,因此会产生更多卫生服务需要。绝大多数女性长期在家庭中承担照顾提供者的角色,容易忽视自身健康状况[11],导致卫生服务利用低。所以养老机构在提供服务时,要更加关注老年女性,针对性别特点提供特色养老服务。婚姻状况与老年人的身体健康和医疗服务利用有着密切关系[23]。既往有研究认为丧偶会给老年人心理健康带来负面影响,进而引发多种病症[24],而本次调查结果显示已婚老年人比丧偶老年人的两周患病率高,而未婚、离异的老年人和丧偶的老年人在患病率方面无统计学意义(P>0.05)。但在卫生服务利用方面,未婚、离异的老年人住院服务利用比丧偶的老年人低。说明丧偶是养老机构老年人患病的保护因素[15]。可能因为丧偶的老年人比其他婚姻状况的老年人具有更好的生活习惯、身体素质、就诊信念等,导致患病率较低,卫生服务利用充分。本次研究还发现经济来源为自己劳动收入或子女补贴的老年人慢性病患病率更高。与以往研究结果一致[25、26、27],与有退休金的老年人相比,这部分老年人经济来源相对低或不稳定,低收入老年人群表现出来较低健康自我管理水平[25],进而对自身的健康状况关注度也低,导致易患病。提示国家在制定健康管理服务政策时,要考虑到相对低收入老年群体。既往已有研究指出,文化程度较低的老年人自我健康意识不强[26]。张宝顺等[28]认为教育水平对老年人的健康有显著的积极影响。本研究结果显示,受教育程度为本科及以上的老年人住院服务利用率更高,与以往研究结果相符。一方面受教育程度的提高可以改善老年人的经济状况,另一方面受教育程度的提高可以拓宽老年人信息获取渠道,某种程度上影响了老年人对卫生服务的利用。说明受教育程度高的老年人,可以积极主动利用卫生服务。以上提示养老机构要重点关注女性、未婚、离婚、经济来源为自己劳动收入或子女补贴、受教育程度在本科以下水平的老年人,通过规范的健康教育,提高老年人的健康素养,增强其卫生服务利用的意识,有效利用卫生服务资源,减少及延缓疾病的发生发展,维护健康,提高生活质量。

利益冲突无