2012—2021年四川省医疗资源利用率空间特征研究

刘松林,郭逸婧,王玉龙,杨艾茜,杨渺浩,陈建

1.成都医学院公共卫生学院,四川 成都 610000;2.四川省卫生健康发展研究中心,四川 成都 610000

2022年四川省人民政府办公厅发布《四川省“十四五”医疗卫生服务体系规划》中指出,四川省医疗卫生服务供给总体不强不优,优质医疗资源缺乏等问题仍然存在,需进行均衡布局,加快优质资源均衡配置,缩小区域间资源配置差距,以优化布局和资源配置,提升医疗卫生服务公平性和可及性。保证医疗资源的利用率、优化医疗资源的配置是医疗卫生服务研究的一项基本任务[1]。优化医疗资源的配置就是研究如何在空间上使医疗资源得到合理配置,而医疗资源配置的不合理将致使其利用率的降低,阻碍医疗卫生服务公平性和可及性的提升[2]。地理信息系统是将研究数据与地理信息数据相结合,使研究数据在地理信息数据上进行可视化,更好地展示数据在空间上的分布特征[3]。本次研究将分析四川省21个地级市(自治州)(下文中市(州)简称代指)2012—2021年的相关医疗资源数据,结合地理信息系统进行空间分析,研究四川省各市(州)医疗资源利用率的变化趋势和相对发展水平,及其之间的空间相关性和差异性,为四川省医疗行政相关部门在优化医疗资源配置、提高医疗资源利用率上提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究中的评价指标体系参考国内研究者王俊豪等制作的“中国医疗卫生资源利用效率的评价指标与计算方法”,并结合四川省二维平面地图,利用2012—2021年《四川卫生统计年鉴》《四川卫生和计划生育统计年鉴》和《四川卫生健康统计年鉴》,收集、整理这10年内四川省21个市(州)卫生技术人员、总诊疗人次数、病床数及实际占有总床日数(日)和常住人口数4个指标相关数据,数据通过相应计算方法得到代表医疗人力资源配置利用率的UL1(卫生技术人员日均担负诊疗人次)和UL2(卫生技术人员日均担负住院床日),以及代表医疗物力资源配置利用率的UK1(每床位占用总床日),以此成为本次研究指标体系建立的数据基础[4, 5]。选取的指标体系见表1[4]。

表1 四川省医疗资源利用率评价指标及计算方法

1.2 方法

1.2.1 相对发展率指数(NICH) 相对发展率指数是衡量某个时间段某个区域内,某一变量单元格的变化与整体变化之间关系的数据指标[6]。其计算公式如下

Y2i、Y1I和Y2、Y1分别表示城市在某一研究时段的末期、初期和四川省全省在同一研究时段的末期、初期医疗资源利用率的空间分布情况,相对发展率指数可看出四川省各市(州)UL1、UL2和UK1的变化与四川省全省变化之间的关系。

1.2.2 全局莫兰指数(Global Moran’sI) 该指数反映某一变量单元格的数据指标与整体的该数据指标之间的自相关程度,即衡量某个整体区域中相邻子区域之间的空间自相关关系[5]。使用该指数对四川省21个市(州)的卫生资源利用率的相对发展率指数进行探索性空间数据分析。该指数公式如下:

该指数取值范围在-1和1之间,本研究该指数使用标准化统计量Z值来检验该指数是否有统计学意义,在满足本研究设定的差异性统计学检验水准的条件下,当该指数大于或小于0时,表示某个整体区域中相邻子区域之间的分析指标呈空间正相关或负相关,当指数数值等于0时,表示某个整体区域中相邻子区域之间的分析指标不存在呈空间相关性。

1.2.3 局域莫兰指数(Local Moran’sI) 该指数可对全局莫兰指数所反应的某个整体区域中相邻子区域之间的空间自相关关系进一步分析,以探究四川省21个市(州)中相邻市(州)间的空间差异程度。该指数公式如下:

1.2.4 LISA(Local indicators of spatial association) LISA是空间联系的局部指标的英文缩写,结合局域莫兰指数根据其统计分析结果,LISA聚集图分为高-高(HH)、高-低(HL)、低-低(LL)、低-高(LH)4种类型,高-高(HH)、低-低(LL)两种类型表示呈聚集分布状态,即表示在某个整体区域中子区域与其该子区域相邻子区域的分析指标数值高/低于整个区域的,也表示为局部正相关;高-低(HL)、低-高(LH)两种类型表示呈高低交错、均匀分布状态,即表示在某个整体区域中子区域的分析指标数值高/低于整个区域的,而该子区域相邻子区域的分析指标数值却低/高于整个区域的,也表示为局部负相关。

1.3 统计学处理

本研究使用Excel 2016和ArcGIS 10.5作为数据统计分析和空间计量统计工具。检验水准设置为0.05,即以≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四川省医疗资源利用率现状

2.1.1 2021年医疗资源利用率地理分布情况 从2021年四川省医疗资源利用率地理分布上看,全省总体上呈现东西差异化分布,东部地区普遍高于西部地区,医疗资源利用率主要呈现出绵阳市、德阳市、资阳市、内江市、自贡市、南充市、巴中市、攀枝花市相对较高,阿坝州、甘孜州相对较低的情况。UL1指标方面,绵阳市、德阳市、资阳市、巴中市的最高,而阿坝州、甘孜州的最低;UL2指标方面,资阳市、内江市、自贡市、南充市、巴中市的最高,而阿坝州、甘孜州的最低;UK1指标方面,自贡市、攀枝花市的最高,而甘孜州的最低。见表2。

表2 四川省2021年医疗资源利用率地理分布情况

2.1.2 2012—2021年医疗资源利用率相对发展率指数变化趋势 2012—2016年,四川省医疗资源利用率三个指标的相对发展率指数中,仅有泸州市、遂宁市、南充市、眉山市、宜宾市、广安市、雅安市、资阳市的均>1,即高于全省的发展水平;另外,成都市、自贡市、绵阳市、广元市、巴中市、阿坝州、甘孜州的存在<0的情况。2017—2021年,四川省医疗资源利用率三个指标的相对发展率指数中,仅有遂宁市、广安市的均>1,即高于全省的发展水平;另外,仅有自贡市、攀枝花市、眉山市、宜宾市、存在<0的情况。见表3。

表3 2012—2021年四川省医疗资源利用率相对发展指数

从整体上出发,2012—2021年四川省各市(州)间医疗资源利用率的相对发展率指数存在较大差异,但随着时间的推移各市(州)的差距逐渐缩小。此外,遂宁市和广安市2012—2021年医疗资源利用率的相对发展率指数发展状况在四川省内较为突出。

2.2 2012—2021年四川省医疗资源利用率空间自相关分析

2.2.1 全局空间自相关分析 从全局莫兰指数的数值来看,2012—2021年UL1、UL2的全局莫兰指数均大于0,即呈现一定的空间正相关,而UK1的虽然均大于0,但只有2012年和2013年的数据呈现一定的空间正相关。由此可发现四川省医疗资源利用率呈现出一定的空间相关性,且总体表现为正相关性,即Z值越大空间相关性越明显。见表4。

表4 2012—2021四川省医疗资源利用率全局空间自相关全局莫兰指数

2.2.2 局域空间自相关分析 为呈现卫生资源利用率局域空间自相关关系,本研究选取2012年、2015年、2021年作为时间节点,衡量2012—2021年这个时间段中四川省卫生资源利用率局域空间自相关情况,以探索四川省各市(州)的卫生资源利用率在空间格局上与其周围市(州)的相关程度。

本研究医疗资源利用率的三个指标在局域空间分析LISA类型中全省均无高-低型、低-低型。UL1指标方面,高-高型集中在东北地区,由2012年的6个增加到2015年的8个再变成2021年的6个;低-高型集中分散分布在东北地区,由2012年和2015年的3个变成2021年2个。UL2指标方面,高-高型集中在东部地区,由2012年的7个变成2015年的5个再增加为2021年的6个,有由东部地区向东北部地区发展的趋势;低-高型由2015年的广安市变成2021年的泸州市。UK1指标方面,高-高型集中分散分布在东北部,由2012年的3个变成2015年和2021年的2个;低-高型由2012年的达州市变成2015年的广安市再变成2021年的泸州市和凉山州,有由东北地区向南部地区发展的趋势。见表5。

表5 2012—2021年四川省医疗资源利用率局域空间分析LISA类型

3 讨论及建议

3.1 讨论

3.1.1 四川省医疗资源利用率总体发展情况 2021年四川省各市(州)间的医疗资源利用率差异较大,总体呈现为川东与川西的差异化分布状况,其中医疗人力资源配置利用率的差异相对医疗物力资源配置利用率的更为明显,这一点与重庆市相似[8-9]。2012—2021年四川省医疗资源利用率相对发展指数在空间上呈现为川东与川西、成都片区与周边区域的差异化分布状况;2012—2016年,四川省成都片区比省内其他区域的医疗资源利用率相对发展得更好,而川东地区总体上优于川西地区且川东地区内部存在差异;2017—2021年,四川省川东地区总体上还是优于川西地区但差距有所缩小,且川东地区内部的差异减小,其中均以成都片区的优势辐射发展到周边区域的情况较为明显。2009年我国开始实施新医改以来,川东地区的医疗资源利用率相对发展指数水平发展较好,可能是因为川东地区的经济等环境优势,另外,结合2017—2021年川东和川西地区的差距减小且川东地区内部逐渐均衡发展的情况看来,可能是因为四川省人民政府办公厅发布《四川省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》文件支持了医疗资源利用率配置优化工作,同时说明四川省的改革成效较为显著。

3.1.2 四川省医疗资源利用率分布差异情况 从2012—2021年四川省医疗资源利用率的全局莫兰指数的变化趋势来看,三大指标整体波动较小,其中UL1和UK1表现为先上升后下降再上升的趋势但总体有所下降,UL2的趋势平缓稳定。全局莫兰指数变化趋势中,从UL1和UK1的总体下降趋势看来,四川省市(州)间的差异呈现缩小趋势。UL1在2017年和UK1在2014、2017年有下降趋势,可能是因为四川省人民政府办公厅于2014、2015年发布《四川省深化医药卫生体制改革2014年主要工作安排》《四川省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》有关,但在2020年均有所上升,可能是在新医改十年后我国医疗卫生行业进入一个全新的发展阶段,同期由于2019年末新冠疫情来袭,对各市(州)的医疗资源利用率的均衡发展以及实际工作的推荐有所影响,从而使各市(州)间差异加剧[10]。

3.1.3 四川省部分市(州)仍存在医疗资源利用率空间聚集 在2012—2021医疗资源利用率局域空间自相关分析LISA图上,四川省一些市(州)存在明显的空间聚集,主要集中在东部地区的14个市(州),医疗资源利用率的高-高型主要集中在东部地区,其中医疗人力资源的配置利用率聚集相对医疗物力资源的更为明显,不同区域内医疗人力资源的配置水平依然存在较大差异,区域间的增长空间也存在较大差异[11, 12]。相对川西地区而言,可能是四川东部医疗水平较高并由此产生了虹吸效应,省内大部分患者选择前往四川东部地区进行医疗行为。而在四川东部地区内,医疗资源利用率出现部分区域空间聚集主要发生在省内经济发展高的市(州),这可能是由于这些市(州)在经济发展和人才引进等政策方面不同所影响的。

3.2 建议

3.2.1 完善整体规划,优化配置机制 自2009年实施新医改以来,我国已累积了丰富的医疗资源,四川省可进一步科学完善医疗卫生规划,在结合各地人口、经济、医疗需求和地理空间要素的基础上,通过统筹协调、科学配置医疗资源来提高各市(州)医疗资源利用率。人口、医疗需求是各地的基本属性,经济也是医疗资源公平分配的重要因素,而地理空间的要素则是从全局的视角出发使规划更科学合理[13-14]。从全省的角度出发,可将四川省按照空间地域的实际属性划分为不同的区域,并根据其各自的情况细化各区域医疗卫生规划,由省到市(州)形成科学实际可操作的规划,以优化配置、充分利用资源[15]。同时,在规划制定、实施的过程中,依然要强调并强化政策的引领作用,充分发挥政府的资源分配、协调、引导作用,减少在资源分配中由于客观环境所带来的不公平性[13]。

3.2.2 不断优化质量,科学保障资源效率 效率的发展不仅应以“量”为保障,更应该以“质”为航向,充分利用自身优势,通过提高“质”的途径达到发展效率。在卫生人力资源上,持续加强对人才的培养,科学优化培养模式,不断革新培养体系,持续完善培养规模[16];另外,各市(州)应结合当地实际需求、经济等情况,引进新的人力资源管理机制,健全人才相关管理机制,优化绩效考核制度,完善人员晋升通道,最大限度丰富人才的福利待遇,以提高卫生人力质,留住卫生人力,并提升人力资源的效率,最终达到稳固、高质量提升卫生人力资源利用率的“分母”[17-20]。在卫生物力资源上,各市(州)医疗机构应在政府的引领下,避免盲目挺进,同时缓解虹吸效应,在卫生规划的指导下,合理优化扩张,综合提高卫生物力的科学布局[21-22]。医疗资源的利用率上可发掘市场在医疗资源空间配置中的作用,结合政策实际,鼓励企业和社会组织参与和发展医疗,并通过对卫生人力、物力的科学规划、协调,以达到提升医疗资源的利用效率[23]。

3.2.3 加强川东优势,筑牢川西基础 四川省东部地区医疗资源及其利用率普遍优于西部地区。东部地区应加强医疗上的优势,通过在医疗技术等方面的持续研究,结合医疗政策发展该地医疗优势专科,在东部形成一批完整的重难点疾病医疗专科治疗体系,从而充分利用该区域内的医疗资源,同时缩小区域内医疗资源利用率的差异,满足人民群众“大病不出省”的发展精神[24]。西部地区也需巩固医疗基础,结合实际巩固医疗基础专科,加强对基层医疗机构的投入,继续落实基层首诊、双向转诊、 急慢分治、上下联动的分级诊疗政策并结合医联体的建设,加上东部地区的优势医疗专科,以充分利用西部地区医疗资源并改善全省医疗资源利用率的发展情况,总体完成人民群众“小病不出市,大病不出省”的发展精神[25-27]。川东加强优势、川西筑牢基础,分区科学提升各地和全省的医疗资源利用率。

4 小结

本研究基于《四川卫生统计年鉴》《四川卫生和计划生育统计年鉴》和《四川卫生健康统计年鉴》,使用相对发展率指数,结合空间特征分析,从医疗资源使用率的数值和空间分布上分析了2012—2021年四川省医疗资源利用率现况及发展趋势,为四川省医疗行政相关部门在决策上提供了参考。后续建议开展实地调研,进一步探究四川省医疗资源的配置、利用率的具体影响因素。

利益冲突无