分级诊疗视角下糖尿病患者就诊机构选择及影响因素分析

冯霞,张玉,陈存川,吕玉玉,王海鹏

1.山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心,山东 济南 250012;2.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学),山东 济南 250012

按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗政策,糖尿病患者应首先在基层医疗机构进行就诊,当出现并发症或病情需要时再向县级及以上医疗机构转诊[1]。然而,部分患者仍选择直接到县级及以上医疗机构就诊,不仅是对国家医疗资源的巨大浪费,而且造成就医秩序仍不合理,倒三角形的就医格局依然存在[2]。因此,有必要从需方角度对其进行探讨和分析,通过研究就诊机构选择及其影响因素,剖析可能存在的原因并提出针对性的建议,为合理配置卫生资源,构建良好的就医秩序提供一定依据。

梳理相关文献发现,现有文献侧重于研究基层首诊或者就诊流向[3-7],前者侧重于研究患者是否基层首诊及其影响因素,后者侧重于研究患者过去一段时间内去过哪些机构就诊。而本研究从分级诊疗的视角出发,将糖尿病患者的就诊机构选择分为基层机构就诊、非基层机构就诊和绕过基层到非基层机构就诊等三个指标,不仅全面反映糖尿病患者的就诊流向,而且能够真正从分级诊疗的视角分析患者绕过基层到非基层机构就诊的特征及其主要影响因素,为政策制定者和管理者采取有针对性的措施以完善慢性病分级诊疗相关政策与实践提供参考依据。

本研究创新之处和研究意义还体现在以下两个方面:一是从特殊性层面出发,以糖尿病患者为调查研究对象。随着经济社会的发展、生活方式的转变以及人口老龄化程度的加深,我国糖尿病的患病率呈逐年递增趋势[8],且作为一种慢性病,患者需要长期用药或就医。因此,糖尿病患者成为卫生服务利用的重要群体。另外,糖尿病作为国家分级诊疗首批试点疾病,引导糖尿病患者形成合理的就医秩序,对推进分级诊疗制度建设具有重要示范作用[9]。二是根据已有研究结果显示,患者基层首诊意愿与实际就诊行为的一致性较弱[10]。因此,与部分研究基层首诊意愿的文献相比,本研究从患者实际就诊机构选择的结果出发,在探讨影响因素时更具实际意义。基于上述分析,本研究通过探讨山东省糖尿病患者就诊机构选择及影响因素,为更好地落实分级诊疗制度,形成合理的就医秩序提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象与方法

本研究以纳入基本公共卫生服务管理的糖尿病患者为研究对象,排除拒绝参加调查、有精神疾病、存在交流或者认知障碍的患者。综合考虑经济水平好中差和地理位置东中西,在山东省选择3个地级市(青岛、潍坊和聊城),在每个地级市分别选择1个城市区和1个农村县,在每个区/县分别选择3个街道/乡镇,在每个街道/乡镇分别选择3个社区/村,在每个社区/村分别随机选择约17名糖尿病患者进行现场调查。本次调查共计收回问卷887份,排除关键变量缺失的问卷,对剩余876份有效问卷进行分析处理。

1.2 调查内容与变量

本研究采用问卷调查的方法,调查内容包括人口学特征、疾病相关特征、就诊机构选择等。人口学特征包括性别(男、女)、年龄(<50岁、50～60岁、>60岁)、婚姻状况(不在婚、在婚)、学历(文盲、小学、初中、高中及以上)、地区(聊城、潍坊、青岛)、城乡(农村、城市)、医疗保险(职工医保、居民医保)。疾病相关特征包括患病时长(<5年、5-10年、>10年)、并发症(无、有)、其他慢性病(无、有)。就诊机构选择则通过调查糖尿病患者最近半年内到基层就诊、未绕过基层就诊、绕过基层就诊三个指标来测量。基层就诊是指患者曾只到卫生室(社区卫生服务站)、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)就诊;未绕过基层就诊是指患者先到基层医疗就诊再到非基层医疗机构就诊;绕过基层就诊是指患者绕过基层医疗机构直接到非基层医疗机构就诊。

1.3 统计学方法

使用Epidate3.1建立数据库,对问卷数据进行双录入。运用SPSS 25.0进行数据分析处理,对患者的人口学特征、疾病相关特征和就诊机构选择进行描述性分析,包括频数、构成比;对不同特征糖尿病患者就诊机构选择之间的差异采用卡方检验进行单因素分析;分别以基层就诊、未绕过基层就诊、绕过基层就诊为因变量,将性别、年龄、婚姻状况、学历、地区、城乡、医疗保险、患病时长、并发症、其他慢性病作为自变量进行多因素logistic回归分析,以检验水准α=0.05表示有统计学差异。

2 结果与分析

2.1 研究对象的基本特征及就诊机构选择

在被调查的876名糖尿病患者中,男性患者占比为占33.3%,<50岁、50～60岁的患者占比各为5.7%、26.1%,在婚的患者占比为89.7%,学历为文盲、小学、初中的患者占比各为25.6%、32.0%、26.2%,聊城和潍坊患者各占36.8%和28.3%,农村患者占比为44.9%,有居民医疗保险的患者占比为80.7%,患病<5年、5～10年的患者占比各为47.5%、29%,无并发症的患者占比为64.4%,有其他慢性病的患者占比为68.6%,到基层就诊的患者占比为65.2%,未绕过基层医疗机构就诊的患者占比为6.5%,绕过基层就诊的患者占比为7.9%。见表1。

表1 研究对象的基本特征及就诊机构选择

2.2 糖尿病患者就诊机构选择的单因素分析

影响患者到基层就诊的主要因素为学历(χ2=12.81,P<0.01)、地区(χ2=31.52,P<0.01)、城乡(χ2=10.60,P<0.01)和医疗保险(χ2=12.79,P<0.01);影响患者未绕过基层就诊的主要因素为婚姻(χ2=5.74,P=0.02)、地区(χ2=15.04,P<0.01)、城乡(χ2=10.16,P<0.01)、医疗保险(χ2=4.70,P=0.03);影响患者绕过基层就诊的主要因素为性别(χ2=10.30,P<0.01)、学历(χ2=16.42,P<0.01)、城乡(χ2=4.03,P=0.05)、医疗保险(χ2=22.78,P<0.01)、患病时长(χ2=7.81,P=0.02)、并发症(χ2=30.17,P<0.01)、其他慢性病(χ2=9.92,P<0.01)。见表2。

表2 糖尿病患者就诊机构选择的单因素分析

2.3 糖尿病患者就诊机构选择的多因素分析

多因素分析结果显示,潍坊、青岛的患者(OR=1.53,P=0.03)、(OR=2.80,P<0.01),农村的患者(OR=0.68,P=0.03)更倾向于选择到基层就诊;不在婚的患者(OR=0.40,P=0.02)和城市的患者(OR=2.39,P=0.02)更倾向于选择未绕过基层就诊,但潍坊、青岛的患者(OR=0.27,P<0.01)、(OR=0.46,P=0.02)有更低可能性选择未绕过基层就诊;男性患者(OR=O.49,P=0.02)、有职工医保的患者(OR=0.44,P=0.02)、有并发症的患者(OR=4.06,P<0.01)、有其他慢性病的患者(OR=2.15,P=0.04)更倾向于选择绕过基层就诊。见表3。

表3 糖尿病患者就诊机构选择的多因素分析

3 讨论与建议

3.1 糖尿病患者就诊机构选择的合理性仍存在提升的空间

研究发现,过去半年内仅有约70%的糖尿病患者到基层医疗机构就诊,有将近8%的糖尿病患者绕过基层直接到县级及以上医疗机构就诊。由此可见,糖尿病患者就诊机构选择仍未达到分级诊疗制度中基层首诊的要求。其原因可能为:第一,基层医疗机构普遍发展滞后,基础设施配备不足,药品种类较少,无法满足患者健康检查、取药等需要,医疗卫生服务能力不足[11];第二,患者对基层首诊政策认识不足,对基层首诊的内容、优点及给自身带来利益的了解仍有欠缺[12];第三,基层卫生机构缺乏高质量医疗人才队伍,服务质量不高,居民信任度较低[13-14]。因此,要不断加大对基层医疗卫生机构的投入力度,在软硬件设施上提供必要的人财物力支持,重点关注基层医疗服务能力提升问题,不断满足居民的卫生服务需要;强化城乡居民基层首诊引导工作,通过多种方式开展宣传教育,引导居民树立分级诊疗就医观念,提高居民对基层首诊的知晓率和认可度,增强其在基层就诊的主动性和积极性[15];加强医联体内医院之间的合作与交流,通过选派三级医院的优质医生定期到基层医疗机构坐诊与专业培训等方式,提升基层卫生机构医生的专业素质和接诊水平[16]。

3.2 城乡、医保和地区是影响糖尿病患者选择就诊机构的重要因素

研究结果显示,农村患者更容易在基层医疗机构就诊,而城市患者更倾向于选择到非基层医疗机构就诊,这与其到非基层医疗机构的距离更近,就诊更加便利有关[6]。医疗保障制度也是影响糖尿病患者就诊机构选择的重要因素之一。研究发现,有职工医保的患者更倾向于选择绕过基层就诊,说明目前基层与非基层医疗机构的医保报销比例差距仍不够明显,不足以引导患者选择到基层就诊[17]。因此,针对未经基层转诊直接到非基层就诊的患者,可采取不报销或报销比例较低的强制措施,或适当拉大基层和三级医疗机构的报销比例,不断引导患者合理下沉,促进分级诊疗政策的实施。调查研究发现,与聊城和潍坊相比,青岛市糖尿病患者更可能选择在基层就诊,一方面是因为青岛经济发展水平更高,用于建设基层卫生机构的财政资金较多,更容易吸引优质医务人员,设施配备也相对先进,从而服务能力和水平较高,使患者愿意选择在基层就诊;另一方面是青岛市以医联体为抓手推进基层医疗服务网络全覆盖,不断强化基层卫生机构综合配套改革和基础设施建设,同时积极调整和完善基层卫生服务机构的设置与布局,让群众少跑路,为“首诊在基层,大病不出区(市)”的实现奠定了良好基础[18]。

3.3 个体特征对糖尿病患者就诊机构选择也有一定影响

研究发现,高中及以上学历的患者更倾向于选择到非基层就诊,一方面可能是因为学历较高的人群经济收入水平一般较高,对医疗服务的价格相对不敏感,有足够的经济基础在上级医院治疗[19],另一方面是学历较高的人群对自身健康关注程度较高,对卫生服务质量和医务人员的业务水平要求也较高,更可能选择到非基层就诊[20]。男性患者更容易选择绕过基层就诊,原因可能是男性更容易忽视自身疾病,认为没必要因轻微身体不适就医,从而导致其就医时往往疾病严重程度更高,需要到上级医疗机构就诊[14,19]。另外,有并发症的患者和有其他慢性病的患者更倾向于选择到非基层就诊或绕过基层就诊。这可能与患者对基层医疗机构和卫生服务人员缺乏信任与认可有关,其认为自身病情较严重,基层医疗机构无法提供相应的高质量医疗服务,需要到非基层医疗机构就诊。其实,这部分患者有很多的健康问题在基层医疗机构就可以得到有效解决。因此,当前亟需提升基层卫生机构的医疗服务水平,增强患者对其专业服务能力的信任度和认可度,同时充分发挥基层卫生机构具有空间可及性和过程可及性更好的优势[20],让更多患者选择在基层卫生机构就诊;另外,基层医务人员在提升自身专业素质的同时可借助家庭医生签约服务提质增效的改革契机,进一步巩固和发挥基层人际信任的比较优势,增强患者基层首诊意愿,促进分级诊疗目标的实现[21]。

利益冲突无