桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心阳不振型心悸临床观察

于首闽 王映棋 赵 稀

心悸在中医学中归属于“惊悸、怔忡、心动悸”等范畴领域,临床症状表现为患者自觉心中悸动,惊惕不安,甚至不能自主。心悸在临床上多呈发作性,也可以呈持续性[1]。心悸也是临床多种心内科疾病的主要症状,归属于现代医学中心律失常的范畴。本研究探究桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗心阳不振型心悸患者临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取从2018年10月—2020年10月在抚顺市中医院心内科就诊的明确诊断为心律失常、室性早搏,且中医辨证分型为心阳不振型患者82例作为研究对象。本研究主要采用组间对照的方式展开研究,将患者随机划分为对照组41例和治疗组41例。对照组中女性20例,男性21例;<30岁有13例,30～50岁有13例, 50～75岁有15例。治疗组中女性21例,男性20例,<30岁有14例,30～50岁有13例, 50～75岁有14例。对照组中偶发室性早搏(24 h室性早搏总数<720次)6例,频发性室性早搏(720次≤24 h室性早搏总数<2000次)15例,频发性室性早搏(2000次≤24 h室性早搏总数<4000次)10例,频发性室性早搏(4000次≤24 h室性早搏总数≤6000次)10例。治疗组中偶发室性早搏(24 h室性早搏总数<720次)5例,频发性室性早搏(720次≤24 h室性早搏总数<2000次)16例,频发性室性早搏(2000次≤24 h室性早搏总数<4000次)10例,频发性室性早搏(4000次≤24 h室性早搏总数≤6000次)10例。2组患者基本资料比较,差异无统计意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《内科学》[2]和《黄宛临床心电图学》[3]中心律失常-室性早搏的诊断标准,心电图表现为:①提早出现宽大畸形的QRS波群(QRS波群时限≥0.12 s),或者伴有继发性的ST-T段改变;②提早的激动向下传导激动心室肌,同时QRS波群的前面和后面没有相关的P波;③提早的激动向上逆传激动心房肌,会产生逆行的P波;④期前收缩后多伴有完全性代偿间歇;⑤室性期前收缩常见的表现形式为单源性室性期前收缩(联律间期相等和QRS形态只有1种)、多形性室性期前收缩(QRS形态2种或2种以上)、多源性室性期前收缩(联律间期不等同时QRS形态2种或2种以上)、成对室性期前收缩、间位性室性期前收缩(也称为插入性室性早搏)。

1.2.2 中医诊断标准根据《中医病证诊断疗效评价标准》[4]进行诊断,心阳不振型心悸患者临床表现为心悸不安,胸闷胸痛,动则尤甚,神疲乏力,面色苍白,畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细无力。同时记录2组患者治疗前后中医证候积分变化情况,主要包括心悸、胸痛胸闷、神疲乏力、畏寒肢冷等证候,每项最高是3分,得分越高者则表示证候越严重。中医症状评分表见表1。

表1 中医症状评分表

1.3 纳入标准①符合上述西医诊断心律失常-室性早搏的诊断标准;②符合心阳不振型的中医辨证分型;③年龄18～75岁;④精神状态良好,能与医生正常的沟通;⑤在治疗过程中能够接受并认真完成整个疗程,依从性好。

1.4 排除标准①对琥珀酸美托洛尔或桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减等有效成分过敏者;②依从性差,未按规定治疗的,影响研究疗效判定者;③存在干扰对研究药物吸收代谢的疾病史或手术史;④合并有心、肺以及肝肾功能不全者;⑤合并严重心动过缓(二度及以上的房室传导阻滞)或者有明显低血压者。

1.5 方法

1.5.1 对照组给予琥珀酸美托洛尔常规基础治疗。用法:琥珀酸美托洛尔缓释片(商品名:倍他乐克;生产厂家:阿斯利康;批准文号:国药准字 J20150044;规格:47.5 mg/片)口服,1次/d,47.5 mg/次。疗程为3周。

1.5.2 治疗组在对照组基础上加用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗。方药组成:桂枝20 g,生龙骨(先煎)30 g,生牡蛎(先煎)30 g,炙甘草10 g。兼有气滞者,加枳实15 g,柴胡15 g,香附15 g,郁金15 g;兼有血瘀者,加桃仁15 g,红花15 g,川芎10 g,赤芍20 g;兼有痰浊内盛者,加瓜蒌15 g,薤白15 g,青皮15 g,法半夏15 g;兼有胸痛者,加延胡索10 g,三七7 g;兼有阴虚者,加天冬10 g,竹叶10 g,天花粉10 g;兼阳虚重者,加肉桂10 g,炮附片10 g,干姜15 g。治疗过程中组方不是固定的,笔者认为可以根据病情进行加减。每天1剂,每剂煎取400 ml,分2次服用,每次服200 ml。疗程为3周。

1.6 观察指标及疗效判定标准中医证候疗效:根据《中医病证诊断疗效评价标准》[4],记录治疗前后2组患者的中医证候积分,在此基础上,进一步评价不同疗法的疗效。显效:心悸症状无发作,心电图无室性早搏,治疗后中医证候积分下降≥60%;有效:心悸症状偶有发作,心电图偶有室性早搏,中医证候积分较治疗前下降≥25%;无效:心悸症状无好转,心电图较前无变化,中医证候积分较治疗前下降<25%。最后计算2组受试者的总有效率,总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者中医证候积分比较治疗前,2组患者中医证候积分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者中医证候积分均较治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低程度与比对照组更明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医证候积分比较 (分,

2.2 2组患者临床疗效比较治疗后,治疗组总有效率优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者临床疗效比较 (例,%)

3 讨论

西医上目前常规使用治疗心律失常-室性早搏的药物(美托洛尔、美西律、普罗帕酮、胺碘酮等)虽然有效,但也被证实治疗药物本身也会有致心律失常的不良反应,如心动过缓、QT间期延长以及房室传导阻滞等等。对于合并有心动过缓的患者,西医抗心律失常药物的治疗空间非常有限,长期使用可以加重原有心动过缓,同时还会导致其他致命性质的心律失常,临床上治疗起来比较麻烦。

心律失常是指心脏冲动的节律、频率、起源部位、传导速度以及激动次序的异常,心律失常的种类繁多,而室性早搏则是一种最常见的心律失常[2]。心律失常的分类方法很多,如果按照频率快慢来分类,快速型心律失常和缓慢型心律失常。在临床工作中快速型心律失常较为常见,大多情况下采用西药治疗,比如美托洛尔、美西律、普罗帕酮、胺碘酮等等;药物控制不佳或者症状明显者,可以采用手术治疗,如射频消融以及植入型心脏转复除颤器(ICD)等等。但是长时间用药很容易出现各种药物不良反应,而且停药后复发率高;使用手术治疗,很多患者心理上存在排斥情绪,还存在手术费用高、术后仍有复发等不足。随着老龄化社会到来,缓慢型心律失常也越来越常见,缓慢型心律失常作为一种传导系统的退行性改变疾病,如窦房结纤维化、钙化等等,远期的预后不好,致死率和致残率比较高[5,6]。单纯地使用西医的药物治疗则非常受限,常应用阿托品、异丙肾上腺素等;手术可以选用植入起搏器治疗。不管是选择药物治疗,还是选择手术治疗,都存在患者依从性差、排斥心理、治疗费用昂贵等情况。目前采用中药联合西药的方法来治疗心律失常,可以弥补以上缺点和不足,中药在治疗心律失常上应用前景广阔。

此次临床观察研究使用的桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自汉代张仲景的《伤寒杂病论》,是临床上治疗心阳不振所致心悸的主方。方中桂枝不仅有温通阳气、宣痹痛的功效,还可以使浮越的心火下归于心中;炙甘草性味甘温,不仅可以助桂枝振奋心之阳气,还有温通经络、止心悸之功效;两药合用,辛甘化阳,复脉之阳。生龙骨具有重镇潜阳安神之功效,可以治疗心中悸动不安;生牡蛎具有敛阴、潜阳之功效;两药合用,强化重镇安神之功效。全方共奏温通心阳、重镇安神定悸之功效。现代医家对桂枝甘草龙骨牡蛎汤应用的适应证越来越广泛,不仅可用来治疗心律失常-室性早搏,还可以用来治疗其他心律失常、心力衰竭以及风湿性心脏病等等,比如纪永胜[7]运用加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心悸53例临床效果观察,治疗组有效率明显高于对照组;徐长青等[8]运用生脉饮联合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗频发房性早搏患者35例临床观察,治疗组总有效率明显高于对照组;王志萍[9]运用桃红四物汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心脉瘀阻型心悸患者37例临床观察,治疗组总有效率明显高于对照组;王登峰等[10]以及韦艳等[11]均运用生脉散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗风湿性心脏病瓣膜置换术后持续性房颤的患者,临床疗效显著;尹永坤等[12]以及焦凡等[13]都运用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗慢性心力衰竭的患者,临床疗效显著。

综上所述,采用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗患者,疾病得到更有效的控制,其总有效率明显优于单纯西药治疗,充分证实了桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗心阳不振型心悸具有良好的临床疗效,能有效地温通心阳、重镇安神定心悸,大大减少心律失常-室性早搏的发作次数,提升了患者的生活质量,该方效果确切,临床上可以大力推广应用。