460例慢性便秘患者排粪造影分析*

江俊林 张华彬 魏晓玲 张志谦△

便秘是由多种疾病的病理过程引起的一种症状,不单单指大便干燥硬结,排出费力,也包括排便不利或排便时伴有的特殊症状,包括排便不尽感、肛门堵塞感、肛门坠胀等,通常排便次数每周少于3次,而慢性便秘的病程超过6个月。中医学认为便秘是由于外感寒热之邪,或内伤饮食情志,或病后体虚导致气血阴阳不足,气滞、寒凝、热结、气血阴阳亏虚,致邪滞肠胃,壅塞不通,胃肠失于温润,推动无力,发为便秘。慢性便秘的发病率逐年增高,严重影响现代人民的生活质量,而对于慢性便秘因无法明确病因,治疗上往往只是对症下药,故明确病因是非常有必要的。排粪造影是指利用X线法,借助造影剂模拟生理排便过程[1],观察记录排便时盆底与直肠的形态学变化与征象。本文回顾分析厦门市中医院肛肠科2015年5月—2019年9月460例慢性便秘患者排粪造影的临床资料,有助于确诊直肠盆底功能性疾病所致排便不畅的病因,对于临床诊断及诊疗有积极意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取厦门市中医院肛肠科2015年5月—2019年9月经排粪造影诊断为慢性便秘的患者共460例。男性100例,女性360例(其中经产妇有82例),男女之比1∶3.6;年龄13～79岁,平均年龄43.8岁。临床表现:大便干燥硬结、排便费力、肛门疼痛、排便时间延长、每周排便少于3次、排便不尽感,严重者需要借助泻药排便,病史2～30年不等。

1.2 检查方法检查前4 h口服恒康正清口服液(厂家:江西恒康药业有限公司;批号:H20020031;规格:3袋/盒)2盒混合1500 ml温开水,以清洁肠道。检查时嘱患者取侧卧位,将400 ml 75%硫酸钡混悬液行常规钡剂灌肠,若要同时检查大肠,应该先检查大肠再做排粪造影检查,然后嘱患者坐在排粪桶(采用DS-II型坐桶,采用高分子材料实现X光下半透明的目标,可实现360°旋转、升降由患者和医生随意掌控),指导患者按照要求进行排便,分别摄取静态、提肛、力排、排泄后时相X片[2],必要时摄正位片,摄片要求包括骶尾骨、耻骨联合和肛门,以显示直肠情况及其与小肠、乙状结肠的关系。

1.3 注意事项①检查前充分告知患者操作流程,需要和患者进行沟通,安抚患者,缓解焦虑的情绪,避免因紧张导致肌肉异常收缩。②将400 ml 75%硫酸钡混悬液使用温水调制,水温过高或过低都会影响直肠肛管,使患者不能充分配合,容易出现假阳性的结果。③在进行灌肠时,支架的高度不能太高,使硫酸钡混悬液尽可能缓慢灌入,太快灌入,容易出现大量混悬液进入结肠,导致直肠不够充盈。④灌肠结束后,可以让患者起来稍微走动5 min,使得造影剂可以在直肠内充盈,并能缓解患者紧张的情绪。⑤患者坐于排粪桶时,尽量保持正确且舒适的体位固定不动,尽可能接近患者平时的排便姿势,并告诉患者检查动作要领,尽量配合。⑥若患者静息状态下耻骨直肠肌无法放松,可以让患者重复提肛-放松这样的循环,以保证静息相时患者是相对最放松的时候。

1.4 测量指标测量指标包括3条线(耻尾线、肛管轴线、近似直肠轴线)和5个数据(肛直角、肛上距、乙耻距和小耻距、肛管长度、骶直间距)。正常情况:排粪造影正常排出顺畅,往往10 s左右即大便排出。通过静坐与力排的比较:肛直角增大,应>90°;肛上距增大,但不应>30 mm(经产妇不>35 mm);肛管开大;直肠大部或近于全排空,显示粗细均匀1～2 mm的黏膜皱襞;耻骨直肠肌压迹消失;乙(小)耻距增大,但仍为负值[3]。

1.5 诊断标准直肠前突:为直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方(阴道)深度>6 mm者。是女性、特别是经产妇的常见病,但也可见于个别直肠前壁结构有异常(前列腺切除术后等)的男性。会阴下降:指在力排时肛上距>30 mm,经产妇>35 mm者。多数会阴下降伴有其他异常,故有会阴下降综合症之称。有的为单独出现会阴下降。直肠内脱垂:增粗而松弛的直肠黏膜脱垂于肛管上部前方,造影时该部呈凹陷状,而直肠肛管结合部的后缘光滑连续。耻骨肌肥厚:原因前尚不十分明确,可能与先天异常、炎症和滥用泻剂有关。据病例分析,还可能与盆底痉挛(主要是耻骨直肠肌痉挛——临床较多见,其病因也不清楚)有关,即耻骨直肠肌肥厚症可能是盆底痉挛的发展。直肠内套叠:又称直肠隐性脱垂,可以分为即直肠内黏膜套叠和直肠内全层套叠两种情况。前者为增粗而松弛的直肠黏膜脱垂,在直肠内形成厚约3 mm的环形套叠。如环形套叠环的厚度>5 mm者则应考虑为全层套叠。两者的鉴别有时很困难,依IRI的发生部位,可分直肠近段、远段套叠和直肠套入肛管3种情况。有的直肠内套叠与直肠前壁黏膜脱垂并存,或由直肠前壁黏膜脱垂发展为直肠内套叠。内脏下垂:盆腔脏器如小肠、乙状结肠和子宫等的下缘下垂在耻尾线以下者即为内脏下垂,见于力排时。这时乙耻距、小耻距均为正值。此类患者常伴有胃下垂或其他内脏下垂。盆底痉挛:盆底痉挛综合征指的是用力排粪时盆底肌肉收缩而不松弛的功能性疾病。力排时肛直角不增大,仍保持在90°左右或更小,且多出现耻骨直肠肌痉挛压迹,即可诊断盆底痉挛综合征。

2 结果

通过回顾分析厦门市中医院460例慢性便秘患者的排粪造影表现,得出以下结果:①460例慢性便秘患者中,排粪造影异常率高达94.6%。男性患者异常率达93.3%,年龄在55～79岁老年患者居多。女性患者异常率达95.9%,年龄在24～45岁居多。②慢性便秘是在多种因素作用下的症候群。③单因素表现中,直肠前突有87例,占比18.91%,且多为经产妇。④双因素表现中,直肠前突+会阴下降有158例,占比显著达34.3%。⑤三因素表现中,直肠前突+会阴下降+直肠内脱垂有153例,占比显著达33.3%。⑥合并直肠前突+会阴下降+耻直肌肥厚+盆底痉挛+内脏下垂有1例。⑦合并直肠前突+耻直肌肥厚+直肠内脱垂+会阴下降+直肠内套叠+内脏下垂有1例。⑧慢性便秘患者中,排粪造影可提示正常。见图1、图2。

注:直肠前突(Rectocele,RC),会阴下降(Perineum descending,PD),直肠内脱垂(Internal rectal prolapse,IRP),耻骨肌肥厚(Puborectalis muscle hypertrophy,PRMH),直肠内套叠(Internal rectal intussusception,IRI),盆底痉挛(Pelvic floor syndrome,PFS),内脏下垂(Splanchnoptosis,SP)。图1 460例慢性便秘患者排粪造影相关因素表现

图2 460例慢性便秘患者排粪造影相关因素总体分布

3 讨论

近十年来,随着生活水平提高、生活节奏加快、饮食结构改变以及社会心理因素的影响(生活区域、工作压力和文化程度等),中国慢性便秘患者也越来越多,成人患病率达4%～10%[4]。慢性便秘严重影响患者的生活质量,许多患者常常需要借助泻药促进排便,而滥用泻药往往会加重便秘,对其生活及精神造成一定困扰,轻者出现食欲不振、睡眠质量下降,重者出现抑郁、焦虑、自杀倾向等心理问题[5]。

慢性便秘的病因可以分为器质性疾病、功能性疾病和药源性疾病。器质性疾病包括肠管发生狭窄的肠道疾病,比如大肠癌、先天性巨结肠和慢性假性肠梗阻等[6];神经系统疾病,如自主神经病变、脑血管疾病和认知障碍或痴呆等;内分泌和代谢性疾病,如糖尿病、甲状腺功能亢进和慢性肾病等。功能性疾病包括功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合征。药物中抗癫痫药、抗组胺药、解痉药等也可引起慢性便秘。慢性便秘的病理生理复杂多样,其机制尚不完全明确,目前认为可能与结肠推动力不足、直肠敏感性下降和排便功能障碍相关。

目前对于慢性便秘的诊断手段众多,如肛管测压、球囊逼出试验、结肠传输试验、电子肠镜、排粪造影等[7]。排粪造影与传统检查方法相比存在较多优势,是通过“透视+摄片”的方式,动态观察排便过程,可直接了解直肠形态变化与解剖结构异常、肛门部位的器质性功能与病变,经计算肛管长度、肛管角、骶直间距等,判断是否存在搁架征、鹅头征等特异性影像学变化,准确诊断疾病[8],可见,其与传统检查手段对比,排粪造影具有影像学表现典型、异常表现检出率高等优点[9],可以评估直肠前突、会阴下降、直肠内脱垂或套叠等情况[10],同时区分病情严重程度,能够直接观察盆底器官和肌群,是一种简便、快速、准确的方法。通过向直肠注入造影剂,对患者排便过程中肛管直肠部位进行动静结合观察,准确显示肛管直肠部位的功能性与器质性病变,为临床诊断便秘提供依据,而且该技术不会引起患者疼痛及不适,患者接受程度高。因此,排粪造影是一种临床上诊断慢性便秘较可靠的方法。

本研究显示,460例慢性便秘患者在排粪造影的检查下,可以发现合并2种甚至3种病因的患者占比显著。其中直肠前突单因素有87例,合并疾病最多见的是直肠前突+会阴下降有158例,直肠前突+会阴下降+直肠内脱垂有153例,可见,慢性便秘可由单因素造成,也可以由多因素造成。排粪造影是诊断直肠前突的主要检查方法,X线显示在力排时直肠壶腹部远端呈口袋或囊状前突,钡剂难以通过[11],根据突出深度分为I度、II度、III度,一般I度采取保守治疗,单纯的II度、III度患者经修补,效果良好且愈重愈好。本次病例大多数为经产妇,从解剖上看,女性在正常排便时,直肠阴道隔的抗粪便作用受到直肠前壁压力大小的影响,女性在妊娠、分娩过程中,盆底的韧带会受到相应的损害,以及产后恢复不佳,使得盆底的肌肉强度减弱,收缩和舒张功能均受到影响,在排便时,直肠前壁向阴道方向突入,以及不良排便习惯和长期腹压增高,容易合并会阴下降,进而加重RC。IRP指力排时,直肠下段前壁与后壁出现内折,导致壁缘呈羽毛状凹陷,甚至可以导致直肠壶腹部狭窄,出现排便不畅。PD指力排时X线显示肛上距>30 mm,经产妇>35 mm,多数PD会伴有其他异常,也有单独出现PD。由此可见,排粪造影对于多种病因引起的慢性便秘的诊断可提供可靠依据。

慢性便秘的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括一般治疗(生活调摄和饮食调摄)、药物治疗(通便药、促动力剂、促分泌剂、胆汁酸转运体的抑制剂等)和生物反馈治疗等[12]。慢性便秘的常见病因主要有RC、PD和IRP等,常优先考虑保守治疗。直肠前突的保守治疗以饮食调整、药物控制和生物反馈治疗为主。近年来中医中药在RC的治疗上取得进步,备受患者青睐[11]。有研究表明,RC较轻的患者主要以肠道气滞证、脾虚气弱证为主,治疗上以益气健脾,行滞通便为主;RC中度的患者以脾肾阳虚证、脾虚气弱证为主,治疗上以温补脾肾,益气健脾为主;RC重度的患者以脾肾阳虚证、阴虚肠燥证为主,治疗上以温补脾肾,滋阴润燥为主[13]。PD保守治疗包括养成良好的排便习惯、盆底肌训练、生物反馈治疗、功能性电刺激治疗、硬化剂注射治疗以及中医中药治疗[14]。IRP的保守治疗分为内治和外治,内治以中药内服为主,外治有中药坐浴熏洗、中药保留灌肠等[15]。厦门市中医院肛肠科采用中西医结合经验性三联疗法:“长松”(增加肠道水分含量,使粪便变软,增加粪便的体积及重量)+“太宁栓”(太宁栓在潮湿环境下可形成有弹性的粘液胶体样凝胶,覆盖直肠黏膜表面,又可形成粪便的光滑外衣)+“润肠方”(运脾行气,滋阴润肠,具有通而不滞的特点)综合治疗慢性便秘,短期疗效显著,中长期疗效稳定,改善症状的同时也改善患者心理状态[16],可在临床上大力推广。手术治疗慢性便秘需要掌握手术的适应证,如果排粪造影提示明显存在解剖结构异常者,手术是最直接的治疗方法。RC的手术主要目的是消除薄弱区,以加固直肠前壁的支撑作用[11]。PD的手术治疗包括经腹手术(传统开腹手术和腹腔镜微创手术)和经会阴手术,经会阴入路手术方式较多,目前临床应用较多的是经肛吻合器直肠黏膜环切术,既能固定直肠黏膜,又能上提下降的盆底肌,临床疗效显著[14]。IRP的手术方式有经肛门手术(经肛吻合器直肠切除术和吻合器痔上黏膜环切术)和经腹手术(各种直肠悬吊术和腹腔镜腹侧补片直肠悬吊术)[17]。但是由于慢性便秘是多因素导致的一种症状,手术往往解决的是单方面的一个病因,而且还可能会导致临近部位出现功能紊乱,比如通过手术治疗直肠内脱垂后出现大便急迫[18]。

排粪造影能对直肠肛门部的功能性和器质性病变特别是对功能性出口梗阻所致的长期顽固性便秘患者作出明确的诊断。由于慢性便秘往往是多种异常并存,有的患者可同时有6种异常,治疗时必需兼顾,否则,疗效不佳。因此,作出全面、完整的诊断并分清主次特别重要。