黄连温胆汤治疗脾胃湿热型Hp阳性浅表性胃炎Meta分析

陈炜萍 徐兴龙 于 斌

浅表性胃炎这一消化内科常见疾患的首要致病因素是幽门螺旋杆菌(Hp)。Hp阳性浅表性胃炎,中医可以诊断辨证为“胃脘痛、胃络痛、嘈杂、胃痞、胃胀”等病证。近些年研究发现,Hp阳性相关胃炎中脾胃湿热证的证型最常见[1,2]。常规西药治疗Hp阳性浅表性胃炎以抗Hp药物治疗为主,疗效确切,但存在药物耐药多、复发率高、不良作用大,病患耐受差等弊端。而中医在改善症状、辨证论治上独具特色,可改善症状、使胃镜下黏膜改变可观,并可提高Hp根除率,且毒副作用小。脾胃疾病湿热证惯用方剂之一即黄连温胆汤。此研究筛检国内外公开发表的有关黄连温胆汤治疗脾胃湿热型Hp阳性浅表性胃炎相关的随机对照研究(RCT)文献进行Meta数据分析来评估疗效,旨在为该病证临床中医药有效合理治疗提供较为可靠的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略有关黄连温胆汤治疗脾胃湿热型Hp阳性浅表性胃炎的文献资料是通过选用主题词联合篇名、自由词等的方式进行计算机直接检索和文献追溯的方法,对中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中华医学期刊全文数据库、维普中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据知识服务平台(WanFangData)、PubMed等多个文献数据库进行搜集检索。时间范围为建库至2021年6月,搜索中文词为“黄连温胆汤”“脾胃湿热型”“Hp”“幽门螺旋杆菌”及 “浅表性胃炎”;英文词为“Huanglianwendantang”“Helicobacter pylori”“Spleen stomach damp heat type”“Hp”“Superficial gastritis”。

1.2 纳入标准①选取RCT研究,包括采用非盲法或盲法;②符合Hp阳性浅表性胃炎西医诊断标准,诊断标准参照《中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海)》[3];③符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中脾胃湿热证中医证候的辨证诊断标准;④观察组的主要干预措施是运用黄连温胆汤加减治疗;⑤对照组的干预措施是纯粹西药治疗,包括抗Hp单药、抗Hp三联疗法或抗Hp四联疗法;⑥结局指标包括总有效率、Hp根除率、胃镜下胃黏膜改善情况。

1.3 剔除标准①非临床研究文献,如动物实验、经验总结、系统评价等;②无对照组的单纯描述性研究文献;③存在研究设计严重缺陷、质量差,统计方法错误,欠缺原始数据,结局效应尚不明确的文章;④总样本量少于50例的文献;⑤使用其他西药或中药或中医特色疗法而影响治疗效果判断的文献;⑥无法查到原文、全文的文献;⑦案例来源相同,或重复发表的文献。

1.4 方法

1.4.1 资料的提取与质量控制①文献筛选:由3名研究者根据纳入和剔除标准,对搜集检索查阅所得的文献质量进行独立评估,并交叉核对,内容包括科学研究设计方法、是否选用盲法、是否随机以及盲法与随机质量等,如遇分歧则向相关专家征询意见,讨论解决。②资料提取:包含作者姓名、发表的年份、各组样本数量、干预措施、治疗疗程(天数)、结局指标等等。③质量评价:按RCT质量评价改良后 Jadad量表评价标准,对所纳入的文献进行质量评分(总分7分,1～3分为低质量,4～7分为高质量),包括随机化、盲法、退出及失访情况。文献中对照组纯粹为西药治疗,观察组的干预措施均有应用黄连温胆汤加减。治疗后的评价指标是针对总有效率(总有效率=痊愈率+显效率+有效率)、Hp根除率、胃镜下黏膜充血、水肿、糜烂、出血点改善情况进行考察,疗程均为14～30 d。对研究基线的相似性进行分析,辅助评价选择性偏倚。

1.4.2 文献分析方法应用Review Manager 5.4软件(Cochrane协作网)进行统计分析研究。用二分类变量比值表示疗效分析效应量;连续性变量应用加权均数差(MD)或者标准化均数(SMD)来表示。各效应量皆用95%可信区间(95%CI)体现。异质性大小以I2来衡量,当I2>50%时则提示有实质性的异质性。当异质性检验结果示P>0.1时,判定为多个同类研究结果具备同质性,用固定效应模型(FE)计算合并效应量;当异质性检验结果显示P≤0.1时,能够判为多个同类研究结果具备异质性;然则通过临床判断各组间存在一致性且能够进行合并时,用以随机效应模型(RE)计算合并效应量;当P≤0.1但又无法判断异质性的来源,用描述性分析来替代Meta分析。选用“漏斗图”推断发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献检索最初共检索到文献1840篇,全数为中文文献,通过阅读文献篇名、摘要等,剔除明显不相关文献,最终筛选出符合条件的文献15篇作Meta分析,共计脾胃湿热型Hp阳性浅表性胃炎患者1204例(其中观察组605例,对照组599例)。 观察组为黄连温胆汤单方或联合西药,对照组为常规西药治疗。

2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量最终筛选出的15篇合格文献所包括的1204例患者中观察组605例,对照组599例,治疗前2组基线情况基本一致。选用改良后的Jadad量表评价15篇文献质量,评分5分论文5篇,评分4分论文9篇,评分3分论文1篇。6篇文献[5,6,9,12,15,19]观察组选用单纯黄连温胆汤治疗,9篇文献[7,8,10,11,13,14,16-18]观察组选用中药方剂黄连温胆汤联合西药治疗。对照组均选用西药治疗。纳入文献基本特征情况见表1。

2.3 结局指标分析

2.3.1 总有效率有15篇纳入研究的文献[5-19]对总有效率进行报告。异质性分析显示Chi2=5.32,df=14(P=0.98),I2=0,不存在明显统计学异质性,选用固定模型进行Meta分析。 结果显示,合并OR=4.80,其 95%CI为 3.28～7.02,合并效应检验Z=8.09(P<0.00001),由此可判断,在治疗脾胃湿热型Hp阳性浅表性胃炎上,观察组应用黄连温胆汤的总有效率显著优于对照组(P<0.01)。见图1。

图1 总有效率Meta分析森林图

2.3.2 Hp根除率有8篇纳入的文献[5-7,9,12,15,17,19]对Hp根除率进行报告。异质性分析示Chi2=8.49,df=7(P=0.29),I2=18,表明无明显统计学异质性,以固定模型进行Meta分析。 结果显示,合并OR=1.97,其 95%CI为 1.39～2.80,合并效应检验Z=3.80(P=0.0001),可以判断得出在Hp根除率上观察组显著优于对照组(P<0.01)。见图2。

图2 Hp根除率Meta分析森林图

2.3.3 胃镜检查改善情况纳入文献中有5篇文献[5-7,9,12]对胃镜下胃黏膜充血、水肿、糜烂改善情况进行了描述;有4篇文献[5-7,9]对胃镜下胃黏膜出血点改善情况进行了描述。分别就充血、水肿、糜烂、出血点行相关异质性分析,显示均无明显统计学异质性,选用固定模型进行Meta分析。结果显示,应用黄连温胆汤治疗脾胃湿热型Hp阳性浅表性胃炎在胃镜下胃黏膜的改善情况(包括充血、水肿、糜烂及出血点等情况)均显著优于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 胃镜下胃黏膜改善情况

2.4 发表偏倚以总有效率为指标绘制的“漏斗图”可示,依据真值作为中心,所纳入的各研究散点的分布左右不完全对称,有偏态分布倾向,由此推断该研究纳入的文献可能存在一定的发表偏倚。见图3。

图3 2组患者总有效率比较漏斗图

3 讨论

本研究选用严格的纳入和剔除标准最终筛选出15个文献研究,对黄连温胆汤治疗脾胃湿热型Hp阳性浅表性胃炎的临床疗效做了系统分析。研究结果显示,用黄连温胆汤,不论是否与常规的西药治疗联合使用,均比单纯使用西药治疗优势更明显,能够改善症状、提高临床有效率、使胃镜下黏膜有所改观,并可提高Hp根除率。

西医治疗Hp阳性浅表性胃炎的焦点在于抗Hp及缓解症状。近些年来,存在抗菌药物耐药率上升、复发率高、不良作用大、患者不能耐受等情况,在一定程度上限制了药物的临床应用。而中医中药因其在辨证论治、改善症状上独具魅力,且毒副作用相对小,患者依从性良好,已然逐渐成为新的首选治疗策略。

中医认为,Hp阳性浅表性胃炎隶属中医“胃脘痛、胃络痛、嘈杂、胃痞、胃胀”等范畴。该病多与先天禀赋不足、邪气入侵以及饮食等有关,其病位在胃,久病可及脾,脾胃升降失和,以致湿热内蕴。相关研究也显示,Hp感染以脾胃湿热证型最多见。中医治疗以健脾和胃、清热燥湿为治则,一般选用清热化湿方药。黄连温胆汤作为出自《六因条辨》的清热化湿中医经典方剂,在中医辨证属于湿热证的消化系统疾患中已经得到广泛应用,在其发挥良好清热燥湿、健脾和胃的功效[11,20]。同时,可有效改善症状,缓解平滑肌痉挛,抑制胃酸分泌从而抑制Hp的生长与繁殖[21,22],提高Hp的根除率,并且还可提高机体抗氧化能力,减少自由基损伤胃黏膜,促进疾病恢复,预防Hp的反复感染和耐药。在临床诊治中,中医治疗应在正确辨证论治的基本原则下,抓住疾病主要矛盾,知常达变,依据湿热轻重程度与兼证的不同,随症进行中药的加减。

本研究仍存在一定的局限性: ①最终纳入的文献全数是中文文献,均是在中国境内进行的研究,对于其他国家、地区是否存在相同的研究结果尚无法确定。②样本总量不够充足,混杂因素较多,缺乏大样本相关研究文献,可能降低最终结果的可靠性。③部分文献未能提及随机、盲法的具体方法,也未阐明是否实施分配隐藏等,可致使偏倚,影响可信度。④疗效判定标准不尽相同、存在差异,如临床疗效判断标准、胃镜镜下黏膜改善的判定标准,这可能会造成一定程度临床异质性。⑤纳入研究疗程长短不一,也可造成临床异质性。⑥干预措施不完全统一,如观察组均为黄连温胆汤,但部分文献作者在原方基础上进行中药加减,这些辨证组方多依赖作者经验,个体差异较大;对照组西药以抗Hp三联或四联方案为主,但具体药物选择、用药剂量均存在一定差异,亦可造成临床异质性。⑦“漏斗图”显示左右不完全对称,考虑存在发表偏倚的可能,在某些程度上会影响研究结果。

凭据局限性分析,建议今后应当不断完善改良研究方案,加强对临床试验的规范化管理,注重增加针对黄连温胆汤中医中药特点的设计与研究,使用更严谨、规范、公认的诊断标准和疗效评价标准,减少主观因素,详细明确地报告及描述随机方法,选用规范的盲法,注重随机、分配隐藏、干预盲法、测量盲法等,避免偏倚产生;统一干预措施,研究应用相同的中药方剂治疗同类疾病人群的方案,尽可能规避或减少因在基础方药上进行加减的药物不同所造成对循证医学分析结果可信程度的影响。

4 结论

根据研究结果显示,单用或加用黄连温胆汤治疗脾胃湿热型Hp阳性浅表性胃炎效果优于常规纯粹应用西药,可以认为黄连温胆汤在治疗脾胃湿热型Hp阳性浅表性胃炎上存在一定的优势,可提升临床有效率、Hp根除率及胃镜下胃黏膜改善率。在诊断疾病后进行合理正确的中医辨证论治,能够更有效缓解临床症状,提高临床疗效。基于本项研究的结果,推荐将黄连温胆汤随证加减应用于脾胃湿热型Hp阳性浅表性胃炎的临床治疗。但本项研究因为受纳入研究文献的质量以及数量的影响,以上阐述结论还需要未来开展更多大样本、多中心、高质量RCT试验来进一步验证。