朱氏调经促孕方对肾阳虚型Ⅱ型排卵障碍性不孕症患者的临床疗效

黄思卿，董 莉，黄宏丽

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

不孕症在全球范围内的发病率日益增高，已成为影响人类发展和健康的重大医学和社会学问题，其中排卵障碍性不孕占比高达25% ～35%，以Ⅱ型排卵障碍性不孕症最常见，主要表现为促性腺激素正常，伴无排卵或月经稀发等症状［1］。目前，促排卵药物是治疗排卵障碍性不孕症的主要手段［2］，但不良反应较多［3］。朱氏调经促孕方为国医大师朱南孙教授治疗不孕症的经典验方，临床疗效理想，本研究探讨该方对肾阳虚型Ⅱ型排卵障碍性不孕症患者的临床疗效及其分子生物学机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019 年7 月至2021 年3 月就诊于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院的115 例肾阳虚型Ⅱ型排卵障碍性不孕症患者，采用随机、对照、非盲、平行设计研究，随机数字表法分为对照组（57 例）和观察组（58 例）。其中，对照组年龄22～35 岁，平均年龄（29.22±3.46）岁，而观察组年龄22 ～35 岁，平均年龄（29.52±3.07）岁，2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经上海中医药大学伦理委员会批准（伦理审批号2021-082）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医（Ⅱ型排卵障碍性不孕症）参考文献［1］报道，（1）腹腔镜、宫腔输卵管碘油造影或输卵管通畅性等检查提示单侧或双侧输卵管通畅； （2）阴超提示子宫组织结构正常； （3）促性腺激素水平正常或升高； （4）男方精液检查正常；（5）夫妻性生活和谐，1 年以上未受孕。

1.2.2 中医（肾阳虚辨证）参考文献［4-6］报道，主证包括①婚久不孕； ②月经失调，即月经先期或后期，经量过多或过少，闭经，崩漏，次证包括①腰酸膝软； ②眩晕耳鸣； ③畏寒肢冷； ④性欲减退； ⑤发齿枯槁； ⑥白带量多； ⑦乏力神疲；⑧大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细弱。主证必备，次证具备2 项或2 项以上，舌脉相符，即可辨证。

1.3 纳入、排除标准

1.3.1 纳入标准 ①有生育要求的20 ～35 岁女性； ②符合“1.2” 项下诊断标准； ③同意治疗期间保持正常性生活，不采取避孕措施； ④患者自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①低促性腺激素、高泌乳素血症、高促性腺激素等因素所致排卵障碍； ②甲状腺、肾上腺等其他内分泌腺功能障碍所致排卵障碍； ③合并其他内科疾病或器质性疾病所致排卵障碍； ④合并精神病； ⑤既往3 个月内使用西药促排卵； ⑥正参与其他临床试验。

1.4 治疗手段 对照组采用来曲唑片（商品名芙瑞，江苏恒瑞医药股份公司，国药准字H19991001），月经第5 天开始每天服用1 次，每次2.5 mg，连续5 d。观察组采用朱氏调经方，组方药材党参20 g、黄芪20 g、当归20 g、丹参20 g、熟地15 g、巴戟天12 g、仙灵脾12 g、菟丝子12 g、覆盆子12 g、石楠叶12 g、石菖蒲12 g，由上海万仕诚国药制品有限公司统一代煎，月经来潮第5 天开始服用至排卵期结束，每天2 次，每次1 袋，于早晚饭后30 min 进行。2 组均治疗3 个月经周期，治疗期间若妊娠则终止用药。

1.5 指标检测

1.5.1 主要疗效指标 记录2 组妊娠情况，计算妊娠率，公式为妊娠率＝ （随访至B 超提示宫内妊娠例数／总例数）×100%。

1.5.2 次要疗效指标

1.5.2.1 排卵情况 计算优势卵泡排出率、卵泡黄素化率、≥2 个优势卵泡率。

1.5.2.2 中医证候评分 包括腰膝酸软、性欲下降、畏寒肢冷、发齿枯槁、乏力神疲、白带量多、夜尿频多、大便稀溏，按正常、轻度、中度、重度分别计为0、1、2、3 分。

1.5.2.3 卵泡期血清性激素水平 于月经周期第2～5 天采集患者静脉血，由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院检验科统一检测黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）水平，计算LH／FSH。

1.5.2.4 血清磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）、蛋白激酶B （Akt）、核因子E2 相关因子2 （Nrf2）水平 月经周期第2 ～5 天采集患者静脉血，由上海中医药大学基础医学院病理实验室统一检测。

1.6 疗效评价 ①痊愈，连续3 个月月经经期、周期、经量基本恢复正常，其他不适症状基本消失，恢复排卵或成功妊娠； ②显效，月经周期基本恢复到28 d，经量较治疗前增加1／3 以上，其他不适症状基本消失，恢复排卵但未妊娠； ③有效，月经经期、周期、经量有所改善，其他不适症状有所减轻，恢复排卵但未妊娠； ④无效，治疗后月经周期、经量、经期未改善，未恢复排卵，也未妊娠。总有效率＝ ［（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）／总例数］×100%。

1.7 统计学分析 通过SPSS 25.0 软件进行处理，服从正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，而不服从者以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验； 计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验； 单向有序R×C 表计数资料、等级资料比较采用非参数检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠率 2 组妊娠率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2 组妊娠率比较Tab.1 Comparison of pregnancy rates between the two groups

2.2 临床疗效 观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2 组临床疗效比较Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.3 排卵情况 观察组卵泡黄素化率、≥2 个优势卵泡率低于对照组（P＜0.05），而2 组优势卵泡排出率无明显变化（P＞0.05），见表3。

2.4 中医证候评分 治疗后，观察组中医证候评分降低（P＜0.05），并且低于对照组（P＜0.05），见表4； 观察组在腰膝酸软、乏力神疲、带下量多、大便稀溏方面有所改善（P＜0.05），其中腰膝酸软、乏力神疲、大便稀溏改善程度优于对照组（P＜0.05），见表5。

表4 2 组中医证候总评分比较［分，M （P25，P75）］Tab.4 Comparison of total TCM syndrome scores between the two groups ［score，M （P25，P75）］

表5 2 组中医证候评分细则比较Tab.5 Comparison of scoring rules of TCM syndromes between the two groups

2.5 血清性激素水平 治疗后，观察组LH 水平、LH／FSH 降低（P＜0.05），并且低于对照组（P＜0.05）； 观察组E2水平升高（P＜0.05），并且高于对照组（P＜0.05），见表6。

表6 2 组血清性激素水平比较［M （P25，P75）］Tab.6 Comparison of serum levels of sex hormones between the two groups ［M （P25，P75）］

2.6 血清PI3K、AKT、Nrf2 水平 治疗后，观察组PI3K、AKT、Nrf2 水平升高（P＜0.05），并且高于对照组（P＜0.05），见表7。

表7 2 组血清PI3K、AKT、Nrf2 水平比较（x±s）Tab.7 Comparison of serum levels of PI3K，AKT and Nrf2 between the two groups （±s）

表7 2 组血清PI3K、AKT、Nrf2 水平比较（x±s）Tab.7 Comparison of serum levels of PI3K，AKT and Nrf2 between the two groups （±s）

注：与同组治疗前比较，＃P＜0.05； 与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别时间例数／例PI3KAKTNrf2观察组治疗前581.66±0.201.70±0.301.85±0.09治疗后362.09±0.42＃*2.95±0.87＃*2.88±1.48＃*对照组治疗前571.60±0.171.81±0.161.85±0.22治疗后411.69±0.581.86±0.431.97±0.30

2.7 安全性评价 治疗期间，2 组均无不良事件发生。

3 讨论

促排卵药物能有效提高排卵率，但易发生卵泡黄素化不破裂综合征、卵巢过度刺激综合征等不良反应［7-8］。近年来，来曲唑已正式成为我国一线促排卵药物［9］，但它生殖领域应用时间较短，其促排卵用药方案和剂量还存在争议［10］，并且潜在的致畸风险也不容忽视。

排卵障碍性不孕属中医“不孕症” 范畴，国医大师朱南孙教授认为，肾阳虚为不孕症常见证型，肾阳亏虚，冲任气血失调，孕卵发育欠佳，氤氲之时缺乏优质卵子排出，以致精卵难以结合，不能成孕，治疗时秉承“益肾温煦助卵泡发育，补气通络促卵泡排出” 的原则，重在补肾助阳、调冲促孕，同时根据月经不同周期冲任气血盛衰的变化，应时调补或疏利冲任，使得任通冲盛，毓麟有望。朱师结合八十余载临床经验，总结朱氏调经促孕方，全方共奏补肾助阳调冲、活血促排助孕之功［11-12］。

本研究发现，朱氏调经促孕方可提高妊娠率，疗效与来曲唑相当，而卵泡黄素化率、多卵泡发生率更低，同时能有效降低血清LH 水平、LH／FSH值，提高E2水平，而来曲唑仅能达到短时促排卵作用，对基础性激素水平无改变。Ⅱ型排卵障碍性不孕症患者以PCOS 居多，其机制为下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO 轴）调节功能异常，分泌过量LH，刺激卵巢间质、卵泡膜细胞产生过量雄激素，抑制FSH 升高，使LH／FSH 比例增高，阻止小卵泡发育成优势卵泡［13］。前期动物实验证实，朱氏调经促孕方可调节雄激素致不孕大鼠HPO 轴、提高排卵率［14］，推测该方可能通过调控HPO 轴来促进卵泡发育，恢复患者自身排卵功能。同时，朱氏调经促孕方对腰膝酸软、乏力神疲、大便稀溏、带下量多等肾阳虚表现改善明显，体现中医“整体治疗”特色，调经种子并重，更契合临床需求。

另外，观察组血清PI3K、AKT、Nrf2 水平升高，其中Nrf2 是抗氧化应激最重要的转录因子之一，能维持细胞内氧化还原平衡，启动或增强细胞的抗氧化应激、药物代谢、抗炎症反应等，对生育具有保护作用［15］，在生理状态下存在于细胞质中，与其抑制蛋白Keap-1 结合，处于非活性状态［16］，而在氧化应激状态下可通过PI3K／Akt 等途径促进Nrf2、Keap-1 解离［17］； 前期报道，对机体使用AKT、PI3K 抑制剂时均可阻碍Nrf2 发挥作用，导致氧化应激状态，进而诱导卵巢颗粒细胞凋亡，引起卵母细胞老化、卵泡过度闭锁，使卵巢功能及排卵异常，生育能力下降［18-21］。课题组前期研究表明，朱氏调经促孕方可平衡协调体内氧化应激［22］。结合本研究结果，推测朱氏调经促孕方可能是通过影响PI3K／AKT／Nrf2 通路来平衡协调体内氧化应激反应，进而改善卵巢功能，促进卵泡发育，其具体作用机制尚需进一步探索。